INTRODUCTION
eteislepatus johtuu oikeassa eteisessä olevasta mikropiiristä, johon väistämättä liittyy kavotricuspid-kannas.1-5 katetri radiotaajuinen ablaatio tämän vyöhykkeen käytetään erittäin tehokkaasti ja laajasti, onnistumisprosentit yli 85%.6,7 tekniikka toteutetaan luomalla ablaatioviiva, joka ylittää kokonaan cavotricuspid Kannaksen pituuden ja paksuuden.8 Kannaksen kaksisuuntainen johtumislohko on tehokkain päätetapahtuma toimenpiteen todentamiseksi ja pitkän aikavälin onnistumisen varmistamiseksi.9-11
käytettäessä klassista menetelmää standardikatetrien kanssa ablaatio ei saavuta kaksisuuntaista blokkia 5-15 prosentissa tapauksista. Lisäksi 10%: lla potilaista esiintyy uusiutumista Kannaksen kaksisuuntaisen blokin toteamisen jälkeen.12,13 on monia syitä, jotka estävät tehokkaan ablaatiolinjan luomisen, jättäen alueiden tilapäisen johtumisen (aukkoja). Kannaksen anatomian vaihtelu, erityisesti sen leveys ja paksuus, on yksi merkittävimmistä tekijöistä.14 tämä voisi selittää osittain ablaatioon tarvittavien hakemusten määrän vaihtelun ja menettelyn keston sekä toistumisasteen.
standardikatetrien rajoitus on se, että ne tuottavat pieniä (5-7 mm) leesioita, jotka eivät riitä suurille kannaksille.15,16 kastellun kärjen katetrit tuottavat suurempia ja syvempiä vaurioita (50% leesioista on transmuraalisia verrattuna 15%: iin standardikatetrien kanssa).17 alustavat tutkimukset tämäntyyppisen katetrit osoittavat, että niillä on etuja verrattuna standardi katetrit, ja parantaa onnistumisprosentti katetrin ablaatio.18-20
tutkimuksemme tavoitteena on verrata cavotricuspid-Kannaksen radiotaajuisen ablaation tehokkuutta kastelluilla kärkikatetreillä verrattuna standardeihin 4-mm katetreihin satunnaistetussa prospektiivisessa tutkimuksessa potilaille, jotka on tarkoitettu ablaatioon tyypillisen eteislepatuksen vuoksi.
potilaat ja menetelmä
tutkimuksessa oli mukana yhteensä 37 perättäistä potilasta, joilla oli tyypillinen eteislepatus ja jotka kävivät sairaalan rytmihäiriöklinikalla tekemässä ensimmäisen ablaation kavotrisuspidikannakselle. Populaatiossa oli 30 miestä ja 7 naista, joiden ikä vaihteli 39-79 vuoteen (keskiarvo 62 ± 11). Lepatusjaksojen keskiarvo ennen ablaatiota oli 2,7 ± 2,63. 43 prosentilla (17/37) potilaista oli orgaaninen sydänsairaus, useimmin iskeeminen sydänsairaus (19%).
potilaat olivat käyttäneet 1, 47 ± 0, 87 rytmihäiriölääkettä. Lisäksi 13 potilaalla (35%) oli esiintynyt puuskittaista eteisvärinää. Näiden kahden ryhmän yleiset ominaisuudet esitetään taulukossa 1.
yhteensä 20 potilasta määrättiin satunnaisesti ablaatioon tavanomaisella 4 mm: n katetrilla (Cordis Webster® tai Mariner®, Medtronic) ja loput 17 potilasta määrättiin ablaatioon 4 mm: n nestejäähdytteisellä katetrilla (Chilli®-Sydänpolut). Näiden kahden ryhmän välillä ei ollut merkittäviä eroja sukupuolen, iän, sydänsairauksien etiologian, rytmihäiriölääkkeiden käytön tai eteisvärinän esiintymisen suhteen (Taulukko 1).
radiotaajuinen ablaatioprotokolla
eteislepatuspiirien ablaatio suoritettiin takykardian aikana. Jos potilaalla kuitenkin esiintyi sinusrytmiä ja tyypillisen lepattelun olemassaolo oli dokumentoitu elektrokardiografisesti, ablaatio suoritettiin eteisen tahdistuksen aikana. Aktivaatio kavotrisuspidin kannaksen kautta osoitettiin tavanomaisilla elektrofysiologisilla kartoitustekniikoilla käyttäen Halo-katetria ja nelinapavasteisia katetreja.21 Endokardiaalista elektrogramia tallennettiin Cardiolabin monikanavaisella valheenpaljastimella, versio 4.1. Molemmissa ryhmissä käytetty ablaatiotekniikka oli pistekohtainen radiotaajuuden soveltaminen, jotta voitiin luoda vaurioita, jotka muodostivat katkeamattoman linjan Kannaksen ympärille ja vahvistivat sitten kaksisuuntaisen Kannaksen lohkon.
standardikatetrien radiotaajuuden oletusarvo oli 60 s, maksimilämpötila 70ºC. Käytettiin Stockert® (Cordis) – tai Ataker ® (Medtronic) – generaattoria.
kasteltuja kärkikatetreja käytettiin 60-s sovelluksissa, joiden oletusenergia oli 25 W. riippuen Kannaksen eston saavuttamisen vaikeudesta, energia nostettiin 50 W: iin.suolaliuosta kierrätettiin 36 ml/min infuusiopumpulla (malli 8004, Sydänpolut) radiotaajuisen annostelun aikana. Lämpötilaa seurattiin elektrodin kärjessä olevalla termoparin anturilla, joka keskeytti levityksen, kun havaittiin yli 50°C: n lämpötiloja. Kunkin sovelluksen jännite, virta, lämpötila ja impedanssi kirjattiin. Potilailla käytettiin pitkiä laskimotupia, joissa riittävää kontaktia ja stabiilisuutta Kannaksella ei saavutettu yhdelläkään katetrilla.
potilaat saivat suun kautta otettavia antikoagulantteja, jotka olivat samanlaisia kuin eteisen fibrillaatio22 3-4 viikkoa ennen ablaatiota ja 4 viikkoa ablaation jälkeen, ja INR säilyi 2-3 viikkoa. Oraaliset antikoagulantit korvattiin pienimolekyylipainoisella hepariinilla 2 päivää ennen toimenpidettä ja jatkettiin sen jälkeen seuraavana päivänä.
elektrofysiologisen tutkimuksen päätetapahtuma oli kaksisuuntainen Kannaksen lohko, jonka kartoitusaktivaatiorintamat vahvistivat tahdistettaessa vaiheittain oikeaa sivusuuntaista atriumia ja sepelvaltimon poskionteloa lähellä ablaatiolinjaa (Kuva 1).9 luominen täydellisen linjan saarto määriteltiin kirjaamalla kaksinkertainen potentiaalit pitkin ablaatio linja.23 toimenpiteen päättymisen jälkeen odotimme 30 minuuttia ennen kuin tarkistimme lohkon vakauden. Toimenpiteen ajankohta määriteltiin siitä hetkestä, kun katetrin käyttöön pääsy saatiin, Kannaksen esteen varmistamiseen, pois lukien 30 minuutin odotus.
Kuva. 1. Cavotricuspid-Kannaksen kaksisuuntainen lohko vahvistetaan ablaatiomenetelmän jälkeen stimuloimalla sepelvaltimon poskionteloa ja aktivoimalla peräkkäin Halo-katetri proksimaalista distaaliseen. Ulkonäkö kaksinkertainen potentiaalit erotettu 115 ms havaittiin ablaatio katetri.
ablaation jälkeinen hoito
sairaalajakso oli 24-48 tuntia, johon sisältyi päivittäinen EKG ja lääkärintarkastus sekä jatkuva sinusrytmin seuranta uusiutumisen tai muiden rytmihäiriöiden (eteisvärinän) toteamiseksi. Potilaat vapautettiin ilman rytmihäiriölääkkeitä, ellei eteisvärinän hoitoon ollut tarvetta. Kuukautta myöhemmin potilaita seurattiin klinikalla kaikukardiografialla ja 24h ambulatory Holter-nauhoituksella. Oraaliset antikoagulantit lopetettiin tällä käynnillä, jos mahdollista. Ellei uusia tapahtumia ilmennyt, potilaat määrättiin 6 kuukauden ja vuoden pituiseen seurantaan, joka koostui haastattelusta, lääkärintarkastuksesta ja EKG: stä.
tilastot
tiedot ilmoitetaan keskiarvona ± keskihajonta. Jatkuvia muuttujia vertailtiin kaksipuolisella Opiskelija – t-testillä. Arvot P
tulokset
teho
molempien katetrien onnistumisprosentit olivat hyvät (Taulukko 2), Vaikka kastelluilla kärkikatetreilla saavutetut katetrit osoittivat Kannaksen eston kaikilla 17 potilaalla, joilla sitä käytettiin (100%). Niillä kahdella potilaalla, joilla kaksisuuntaista blokkia ei saavutettu, tämä varmistettiin kastellulla kärkikatetrilla. Yhdellä näistä potilaista saavutettiin vain ajoittainen Kannaksen katkos erilaisten käyttökertojen jälkeen (30) ja tavallinen katetri korvattiin kastellulla kärkikatetrilla (kuva 2). Kastellun kärkikatetrin avulla levitysten määrä väheni merkittävästi, 19 ± 5: stä 8 ±7: ään. Vaikka menetelmän aikana tehtyjen ablaatiolinjojen määrässä ei ollut tilastollisesti merkitsevää eroa (1,55 ± 0,67 vs. 1,16 ± 0.37), oli eroja kasteltu-kärki ja standardi katetri prosenttiosuus potilaista, jotka saavuttivat kannas lohko ensimmäisen ablaatio rivi (82% vs. 60%, vastaavasti). Kastelluilla kärkikatetreillä toimenpiteen kesto (70 ± 35 minuuttia ja standardikatetreilla 164 ± 56 minuuttia) ja kuvantamisohjaus olivat puolestaan huomattavasti lyhyempiä kastelluilla kärkikatetreillä (40 ± 16-16 ± 8). Akseleita käytettiin kahdella potilaalla kummassakin ryhmässä vakauttamaan katetria kavotrisuspidikannaksessa.
Kuva. 2. Tilapäinen katkos kavotrisuspidin Kannaksella ablaatiomenetelmän aikana tavallisella 4 mm: n katetrilla. Ero potentiaalit on arvostettu elpyminen johtuminen läpi cavotricuspid kannas. Lukuisten käyttökertojen jälkeen siirryimme Kastelukärkikatetriin, joka tuotti lopulta täydellisen Kannaksen salpauksen. DP1 osoittaa ensimmäisen kaksoispotentiaalin; DP2 toisen kaksoispotentiaalin.
kastelluilla kärkikatetreillä suoritetussa ablaatiomenetelmässä mitattu keskimääräinen energia oli pienempi kuin standardikatetreillä (27 ± 2 ja 43 ± 6 W). Vakiokatetreilla (53 ± 6°c) puolestaan saavutettiin korkeampia lämpötiloja kuin kastelluilla kärkikatetreilla (34 ± 3°c). Katetrien välillä oli merkittäviä eroja enimmäisimpedanssissa, mutta vähimmäisimpedanssien välillä ei havaittu eroja (Taulukko 3). Impedanssissa oli vähemmän vaihtelua sovellusten ja kastellulla kärjellä varustettujen potilaiden välillä kuin vakiokatetreilla (kuva 3).
Kuva. 3. Kuvaaja radiotaajuus sovellus cavotricuspid kannas, 25 W 60 s, käyttäen kasteltu-kärki katetri. Katetrin kärjen lämpötilan vakaus on huomattava, samoin kuin impedanssipiikkien puuttuminen sovelluksen aikana.
turvallisuus
toimenpiteen aikana tai sen jälkeen katetrilla ei esiintynyt merkittäviä komplikaatioita. Yhdellekään potilaalle ei kehittynyt kliinisiä tai EKG-oireita iskemiasta.
seuranta
keskimäärin 8 ± 3 kuukautta kestäneen seurannan aikana ei esiintynyt toistumista potilasryhmässä, jossa ablaatio tehtiin kastellulla kärkikatetrilla. Yhdellä potilaalla standardikatetriryhmässä oli uusiutuminen, mikä todisti uutta johtumista kannaksen kautta elektrofysiologisessa tutkimuksessa. Toinen ablaatio suoritetaan kasteltu-kärki katetri onnistui tällä potilaalla.
keskustelu
niiden potilaiden määrä, jotka on lähetetty elektrofysiologisiin laboratorioihin tyypillisen eteislepatuksen kavotrisuspidikannaksen ablaatiota varten, lisääntyy asteittain eri syistä: a) eteislepatuksen ablaatio on mahdollisesti parantava toimenpide, joka voi poistaa tarpeen antaa säännöllisesti rytmihäiriölääkkeitä ja haittavaikutusten riskin; tämän vuoksi jotkin työryhmät pitävät ablaatiota ensisijaisena menetelmänä 24, ja B) viimeaikaiset tulokset kirjallisuudesta osoittavat, että ablaatio-ja rytmihäiriölääkkeiden yhdistelmästä on kliinistä hyötyä potilailla, joilla on eteisvärinä ja lepatus.25 toistumisaste on vähentynyt viime vuosina, kun on käytetty päätepisteitä, jotka perustuvat ablaatiolinjan synnyttämän kaksisuuntaisen lohkon vahvistamiseen. Toistuminen todennäköisesti heijastaa johtumisen elpymistä Kannaksella, vaikka Kannaksen lohko todennetaan menettelyn lopussa, joten on tärkeää varmistaa lohkon vakaus odottamalla vähintään 30 minuuttia toimenpiteen jälkeen.26 tavanomaisilla 4 mm: n katetreilla on ryhmä potilaita (noin 10%), joilla kaksisuuntaisen Kannaksen eston saavuttaminen on vaikeaa tai mahdotonta. Noin 10%: lla potilaista, joilla on vahvistettu kaksisuuntainen lohko, ilmenee eteislepatuksen uusiutumista. Tärkeä rajoitus standardin katetrit on pieni koko leesiosta, että ne luovat, mikä tekee aukkoja ablaatio linja todennäköisempää, sekä akuutti vaurioita, jotka palauttavat johtuminen kapasiteetin jälkeen akuutti tulehduksellinen prosessi katoaa. Vaikka ablaatiolinja tehdään, on tärkeää tunnustaa, että pelkästään se, että radiotaajuinen energia vapautuu oikeassa kohdassa ei takaa, että transmuraalinen vaurio on luotu. Luominen transmuraalinen leesio riippuu eri tekijöistä: katetrin ja eteisen sydänlihaksen välinen kosketuspinta, verenkierto, katetrin lämmityksestä johtuva epäsäännöllinen energian vapautuminen, sydänlihaksen paksuus ja Kannaksen koon ja arkkitehtuurin morfologiset vaihtelut (pitkät syvennykset). On todennäköistä, että Kannaksen anatomian vaihtelu, erityisesti sen leveys ja paksuus, on yksi merkittävimmistä tekijöistä. Kannaksen keskimääräinen leveys on 3,1 ± 0,7 cm (vaihteluväli 1,8-5 cm).14 korvakan harjanteen ympärillä olevan takimmaisen Kannaksen anatomian vaihtelu, niin sanottu väliseinäinen kannas, vaikuttaa myös Kannaksen toiminnalliseen leveyteen ja todennäköisesti vaikuttaa ablaation tehokkuuteen.27 nämä anatomiset ja toiminnalliset erot voivat selittää tarvittavien sovellusten määrän ja muutokset toimenpiteen kestossa sekä toistumisnopeuden.
isompien leesioiden syntyminen kuin mitä standardikatetreilla voidaan tehdä, on vahvistanut leesioiden koon kliinistä merkitystä eteislepatuksen ablaatiossa. Näin ollen 8 mm: n katetri on osoittanut tehokkuutensa ja sitä käytetään rutiininomaisesti monissa elektrofysiologisissa yksiköissä, vaikka optimaalinen elektrodin ja kudoksen kosketus on välttämätöntä ja tämä voi joskus olla vaikeaa saavuttaa. Epävakaa kontakti eteiskudokseen vähentää energian vapautumista, 20-22, joten parhaan kontaktin tuottavaa katetria kannattaa käyttää. Tämä puolestaan estää kärjen ylikuumenemisen energian vapautumisen aikana. Kasteltu-kärki katetri mahdollistaa luoda suurempia ja syvempiä vaurioita turvallisella ja tehokkaalla tavalla, kuten on kuvattu aiemmassa tutkimuksessa.18 on osoitettu, että katetrin kärjen jäähdyttäminen mahdollistaa suurempien vaurioiden tekemisen, mukaan lukien suurempi osuus transmuraalisista leesioista.17 katetrin kärjen jäähdyttäminen kastelemalla suolaliuoksella estää katetrin ja atriumin kosketuspinnan lämpötilan nousun. Tällaiset lämpötilan nousut ovat impedanssin äkillisten nousujen lähde, joka vähentää kudokseen lähetettyä energiaa ja vaurion kokoa. Tutkimuksessamme impedanssi oli huomattavasti pienempi, mikä mahdollisti tehokkaamman energian toimittamisen eteiskudokseen. Kun katetrin kärjen lämpötila nousee yli 50ºC, impedanssipiikkien ilmaantuvuus kasvaa yli 55%.28
kastellun kärkikatetrin keskilämpötila oli 34ºc verrattuna standardikatetrien 53ºc: seen. Tämä helpottaa energian vapautumista vakaammalla, vakaammalla ja tehokkaammalla tavalla ja voi vähentää trombin muodostumisen ja/tai hiiltymisen kaltaisten ilmiöiden ilmaantumista. Toimenpiteellä saavutettuun suurempaan leesiomäärään liittyy tarvittavien levitysten ja ablaatiolinjojen määrän väheneminen. Koska vaurio on suurempi, on pienempi mahdollisuus jättää aukkoja poltettujen alueiden välille, mikä teoriassa vähentää toistumisen todennäköisyyttä. Tutkimuksessamme keskimääräinen käytetty energia oli 27 W, mikä riitti useimmissa tapauksissa ja sitä jouduttiin muokkaamaan vain muutamille potilaille.
vuosien saatossa elektrofysiologia ja ablaatiotekniikat ovat kehittyneet ja päätetapahtumat, kuten kaksisuuntainen Kannaksen lohko, on määritelty ablaation onnistumisen varmistamiseksi. Tutkimuksessamme kastellut kärkikatetrit eivät ainoastaan tuottaneet tehokkaampaa ablaatiota, vaan ne lyhensivät toimenpide-ja kuvantamisohjausaikoja puoleen, kuten muissa tutkimuksissa on raportoitu.
rajoitukset
tutkimussuunnitelman osalta olisi ollut tarkempaa verrata samaa katetria, jota käytetään Jäähdytysjärjestelmän kanssa ja ilman sitä. Tarkoituksenamme oli kuitenkin tutkia näiden katetrien kliinistä tehokkuutta ja hallintaa verrattuna eteislepatuksen ablaatiossa päivittäin käytettäviin katetreihin. Vaikka 8-mm katetrit ovat laajalti käytössä monissa elektrofysiologian laboratorioissa, tätä tutkimusta suunniteltaessa yleisimmin käytetyt katetrit olivat 4-mm katetrit. Lisäksi, koska kastellun kärjen katetrit ovat 4 mm, ajateltiin, että 4 mm: n vakiokatetri olisi sopivin suljetun kastelujärjestelmän analysointiin, koska se välttäisi muuttujan, joka saattaisi hämärtää tulosten tulkintaa. Laajempi tutkimus näistä katetrit olisi asianmukaista analysoida mahdollisia eroja ablaatio menettely.
johtopäätökset
kastellut kärkikatetrit mahdollistavat kavotrisuspidisen Kannaksen polttamisen turvallisesti ja tehokkaasti. Vaikka käyttö standardi 4-mm katetrit tuottavat kaksisuuntainen kannas lohko suuri osa tapauksista, kasteltu kärki katetrit saavuttaa tämän tavoitteen tehokkaammin vähemmän sovelluksia, jolloin menettely ja kuvantaminen-ohjaus kertaa voidaan vähentää. Suurin kliininen hyöty voidaan saada potilailla, joilla on resistentti eteislepatus, potilailla, joilla ei saavuteta täydellistä kaksisuuntaista Kannaksen estoa tai joilla saavutetaan vain ohimenevä katetri, luultavasti siksi, että kannas on pitkä ja/tai paksu.
