Techniques for Ultrasounded IV Placement: Tips and Tricks

Kuvittele kiireinen iltavuoro, joka keskeytyy uutiseen siitä, ettei epävakaalla dialyysipotilaalla ole vieläkään pääsyä sinne. Vastahakoisesti raahaat ultraäänen potilaan huoneeseen. Lihaskerroksen alla piilee pieni suoni uhkaavan valtimon alla, jonka lähellä on hermo. Tilannetta pahentaa se, että potilas turhautuu yhä enemmän. ”Näin käy aina. Kielsin heitä poistamasta viimeistä PICC-siimaani, hän toteaa. Ultraääniohjatun IV: n käyttö parantaa onnistunutta kanylaatiota ja vähentää komplikaatioita, mutta tällaiset tapaukset ovat aiheuttaneet monille hätäpalvelujen tarjoajille paheksuntaa, jopa pelkoa, tätä perustoimenpidettä.1-4 alla, tarjoamme lisätekniikoita lisätä menestystä ja välttää riskejä central line sijoitus.

ongelma: en näe hyviä suonia.

ratkaisu: Katso etäisesti.

perinteisesti useimmat harjoittajat skannaavat proksimaalisen antekubitaalisen fossa-alueen kokeillessaan ultraääniohjattua pääsyä sinne. Harkitse etsivät distally hyödyntäen lyhyempi ja pienempi mittari neula. Tämä lähestymistapa mahdollistaa aluksen säilymisen vahingoittamatta enempää proksimaalisia laskimoita. Lisäksi pienemmät gauge-neulat tarjoavat usein riittävät elvytyskyvyt (ts.20 gauge-neula voi infusoida 3 900 ml tunnissa).

useimmilla potilailla sädelaskimot ovat kohtuullisen todennäköisiä laskimotukoksia varten. Usein nämä diskontataan niiden koon ja säteisvaltimon läheisyyden vuoksi. Kuitenkin säde vakauttaa nämä alukset, joten ne vähemmän todennäköisesti roll tai irrottaa katetrin aikana ja sen jälkeen sijoitus. Tapaturmaisen valtimopunktion riski on pieni ja vain vähän pysyviä haittavaikutuksia (<1%).5-7

”harjoittelijasuoni”, pinnallinen suoni, joka kulkee dorsaalisesta kädestä kyynärvarren säteittäistä puolta pitkin, on toinen kohde. Jos mahdollista, aseta katetri proksimaaliseen ranteeseen, jotta käsi voi vielä liikkua helposti.

ongelma: näen vain todella pieniä suonia.

ratkaisu: Etsi suonien välistä Y-kirjaimen muotoista liitosta.

pienetkin, pinnalliset suonet voidaan kanyloida onnistuneesti. Tyypillinen rajoittava tekijä on neulan kärjen visualisointi ja astian luhistuminen. Anturin paineen minimointi voi estää suonia romahtamasta, mutta silloinkin katetri luo sonografisen varjostusesineen, joka voi hämmentää käyttäjää laskimon asennon ja neulan kärjen suhteen.

Y-muotoinen risteys, jossa kaksi suonta yhdistyvät, on erityisen hyödyllinen maamerkki tällaisissa tilanteissa (clip 1). Lähestymällä tätä laskimoliitosta (kuva 1) neula voi puhkaista kohtisuoraan verisuonen seinämää vasten pysyen samalla samansuuntaisena koko suonen kulkuradan kanssa.

jos haluat kanyloida Y: n muotoisen liitoksen, merkitse ensin sen sijainti iholle sekä kunkin haaran suunta distaalisesti ja proksimaalisesti. Sitten puhkaise iho distaalisten haarojen väliin, 1-2 cm distaalinen Y-muotoiseen risteykseen. Pidä neula kahden distaalisen haaran välissä, kunnes ne yhtyvät (clip 2). Jatka risteystä kohti, kunnes neula on näkyvissä suuremmassa proksimaalisemmassa laskimossa.

ongelma: en näe neulan kärkeä hyvin.

liuos: liikuta anturia niin, että anturi on kohtisuorassa neulaan nähden.

Akustinen paluu maksimoituu, kun neula istuu kohtisuoraan ultraäänisäteeseen nähden, koska ääniaallot voivat heijastua suoraan taaksepäin luotaimeen kohtauskulman ollessa nolla. Kun pistos asetetaan LYHYTAKSELIIN (poikittaisnäkymä), näytteenottimen kallistaminen hieman poispäin käyttäjästä 90 asteen kulman säilyttämiseksi neulalla parantaa selvästi neulan kärjen näkyvyyttä (kuva 2). Toisin sanoen tämä kallistaminen (tai ”kantapää-in”) manööveri saa säteen heittämään jonkin verran kohti käyttäjää ja korostaa välittömästi neulaa.8 samansuuntaisesti käyttämällä matalampaa asennuskulmaa voidaan myös parantaa visualisointia liikuttamatta koettinta, samoin kuin siirtämällä neulan kärjen viistettä ylös ennen tai jälkeen lisäämisen.

ongelma: suoni vierii poispäin heti, kun pääsen sen lähelle.

ratkaisu: yritä lähestyä sivulta.

erityisesti kuivuneilla potilailla tai potilailla, joilla on sklerosoitu verisuonitus, suonet luhistuvat helposti tai häipyvät esineen takaa neulan lähestyessä. Näissä tilanteissa lähesty suonta toiselta puolelta eikä ylhäältä. Voit tehdä tämän tarkoituksellisesti lävistää ihon sivusuunnassa tai mediaalisesti alukseen. Työnnä neulaa noin 1 cm, kunnes se on suonen vieressä. Tähtää sitten viereisestä astiasta. Tällä tekniikalla neulaesineet (eli jälkikaiunta, komeetan pyrstö, sivukeila, säteenleveys tai pistinesineet) eivät estä aluksen visualisointia.9

ongelma: yläraajassa on iso olkasuoni, mutta en saa siihen kunnon kulmaa.

liuos: kierrä käsivartta ulospäin.

useimmilla potilailla brakialaskimo sijaitsee syvällä hauislihaksessa, koska se kulkee yläraajan mediaalista puolta olkavaltimon ja mediaanihermon rinnalla. Sen sijainti tekee brachial vein kanylointi vaikeaa ja riskialtista. Se on kuitenkin korvaamaton tukiasema nopeaan nesteen antoon ja voi olla turvallinen vaihtoehto perifeerisille vasopressori-infuusioille. Pääsyn helpottamiseksi ulkoisesti pyöritä olkapäätä, joka usein siirtää hermon ja valtimon kauemmas suonesta.

ongelma: Saan välähdyksen ja tuntuu kuin neula olisi astiassa, mutta sitten en pysty kiertämään katetria.

liuos: työnnä neulaa, kunnes se on napitettu.

tämä yleinen skenaario johtuu yleensä siitä, että neulan kärki leikkaa sisemmän tai ulomman astian seinämiä, tai siitä, että venttiilit ja tortuotio estävät etenemistä. Kummassakin tapauksessa ratkaisu on edetä neula mahdollisimman pitkälle ja varmistaa, että kärki on selvästi näkyvissä astiassa (clip 3). Neulan eteneminen kauemmas ei aiheuta lisäkipuja, ja verisuoniston avulla liikkuminen on huomattavasti helpompaa, nopeampaa ja turvallisempaa kuin pehmytkudoksen avulla. Lisäksi neulan ohjaaminen kaarien ympäri tai yhteenliittymäastioihin antaa käyttäjälle mahdollisuuden tarkistaa sijoituksen tarkemmin.

erityisesti, vaikeuksia katetrin etenemistä on erityisen yleistä antekubitaalinen fossa, jossa monimutkainen laskimopunoksen usein muodostaa. Vaikka ihanteellinen paikka maamerkki opastettu IV Pääsy, joka hyödyntää lyhyempi katetri, suosittelemme välttämään antekubital suonet sonographic access.

ongelma: en vieläkään näe yläraajojen laskimoita.

ratkaisu: Katso muualle.

on olemassa lukuisia vaihtoehtoja ultraäänitutkimuksella ohjattavaan laskimonsisäiseen sijoittamiseen yläraajojen ulkopuolelle. Näitä ovat ulkoiset kaulalaskimot sekä alaraajojen ja vatsan pintalaskimot. Myös intraosseaalinen pääsy ja keskuslaskimokanyyli ovat edelleen varteenotettavia vaihtoehtoja.

• Etsitkö lapsipotilaille tarkoitettuja ultraääniohjattuja IV-helmiä? Katso PEM Helmet: Pediatric Ultrasound-Guided Peripheral IV Access.
• Oletko huolissasi steriilistä lähestymistavastasi? Ultraääni ohjattu perifeerinen IV: on aika puhdistaa meidän teko on sinulle kuulu.

1. Costantino T, Parikh A, Satz W, Fojtik J. Ultraäänitutkimus-ohjattu perifeerinen laskimoon access vs. perinteiset lähestymistavat potilailla, joilla on vaikea laskimoon access. Ann Emerg Med. 2005;46(5):456-461. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/16271677.

2. Egan G, Healy D, O ’ Neill H, Clarke-Moloney M, Grace P, Walsh S. Ultrasound guidance for difficult peripheral lainen access: systematic review and meta-analysis. Emerg Med J. 2013;30 (7): 521-526. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/22886890.

3. Stolz L, Stolz U, Howe C, Farrell I, Adhikari S. ultraääni-ohjattu perifeerinen laskimoiden pääsy: meta-analyysi ja systemaattinen katsaus. J Vasc Access. 2015;16(4):321-326. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/25656255.

4. Vinograd A, Chen A, Woodford A, et al. Ultraäänitutkimusohjeet, joilla parannetaan ensimmäisen yrityksen onnistumista lapsilla, joilla on ennustettu vaikea laskimonsisäinen pääsy hätäkeskukseen: satunnaistettu kontrolloitu tutkimus. Ann Emerg Med. 2019;74(1):19-27. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/31126618.

5. Brzezinski M, Luisetti T, London M. Radial valtimon cannulation: a comprehensive review of recent anatomic and physiologic investigations. Anesth Analg. 2009;109(6):1763-1781. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/19923502.

6. Scheer B, Perel A, Pfeiffer U. Clinical review: complications and risk factors of peripheral arterial catetres used for hemodynamic monitoring in anesthesia and intensive care medicine. Crit Care. 2002;6(3):199-204. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/12133178.

7. Frezza E, Mezghebe H. Valtimokatetrin käyttö kirurgisissa tai lääketieteellisissä tehohoitoyksiköissä: 4932 potilaan analyysi. Am Surg. 1998; 64(2): 127-131. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/9486883.

8. Ihnatsenka B, Boezaart A. ultraääni: kielen ymmärtäminen ja oppiminen. Int J Shoulder Surg. 2010; 4(3): 55-62. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/21472065.

9. Reusz G, Sarkany P, Gal J, Csomos A. Needle-related ultrasound artefacts and their importance in anaesthetic practice. Br J Anaesth. 2014;112(5):794-802. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/24566811.

• Bio
• Uusimmat viestit

Kimon Ioannides, MD

Emergency Medicine
Lewis Katz School of Medicine at Temple University
National Clinical Scholars Program
Department of Emergency medicine, UCLA

uusimmat viestit Kimon Ioannides, MD (Näytä kaikki)

• tekniikoita ultraääni-ohjattu IV sijoitus-Syyskuu 19, 2019

• Bio
• Uusimmat viestit

Ryan Gibbons, MD

apulaisjohtaja, Emergency Ultrasound
apulaisprofessori
Emergency Medicine
Lewis Katz School of Medicine, Temple University

Ryan Gibbons, MD (Näytä kaikki)

• ultraäänellä voitto! 3-vuotias, jolla on vatsakipuja #US4TW-4. joulukuuta 2019
• ultraäänitutkimuksella ohjattu IV-sijoitus-syyskuu 19, 2019