Abstrakti
ruoansulatuskanavan sytomegalovirusinfektio on yleinen opportunistinen infektio immuunipuutteisilla potilailla, erityisesti hankinnaista immuunipuutosoireyhtymää sairastavilla potilailla ja elinsiirtopotilailla. Sen sijaan ruoansulatuskanavan CMV-infektio on harvinainen immunokompetenteilla henkilöillä. Raportoimme vakavasta, pitkittyneestä ja heikentävästä ripulista, jonka aiheutti yleistynyt maha-suolikanavan CMV-infektio iäkkäällä naisella, jolla ei ollut ilmeistä immunosuppressiota. Laaja diagnostinen tutkimus osoitti CMV: hen liittyvän sairauden, joka vaikuttaa sekä ylä-että ala-maha-suolikanavan (ruokatorvi, ohutsuoli ja paksusuoli). Immunokompetentilla potilaalla näin laaja samanaikainen ruoansulatuskanavan sekaantuminen on harvinaista, ja se on diagnostinen ja terapeuttinen haaste. Diagnoosi perustui endoskooppisten, histopatologisten, serologisten ja polymeraasiketjureaktioanalyysien tuloksiin ja potilastamme hoidettiin onnistuneesti suonensisäisellä gansikloviirilla. Meidän tapauksemme osoittaa, että ruoansulatuskanavan CMV-infektio olisi otettava huomioon erotusdiagnostiikassa vakavan kroonisen ripulin immunokompetenteilla potilailla ja että viruslääkitys voi olla perusteltua tässä tilanteessa.
1. Johdanto
sytomegalovirus (CMV) on hyvin yleinen ihmisen taudinaiheuttaja, ja 40-100%: lla aikuisväestöstä on serologisia todisteita aiemmasta infektiosta . CMV erittyy kehon nesteisiin ja tarttuu pääasiassa läheisen henkilökohtaisen kontaktin kautta, ja useimmat infektiot hankitaan perinataalivaiheessa, lapsenkengissä tai varhaisessa aikuisiässä. Immunokompetenteilla isännillä primaarinen infektio on yleensä subkliininen, joskin voi esiintyä mononukleoosin kaltaista oireyhtymää . Primaarisen infektion jälkeen CMV jää piileväksi isännässä ja voi aktivoitua uudelleen myöhemmin elämässä. Aikuisilla esiintyvä kliinisesti merkittävä sairaus, joko primaarinen tai uudelleenaktivaatio, esiintyy yleensä immuunipuutospotilailla eli hankinnaista immuunipuutosta (AIDS) sairastavilla potilailla ja solunsalpaajahoitoa, steroideja tai immunosuppressiivista hoitoa saavilla potilailla . Sen sijaan vaikea CMV-tauti on harvinainen immunokompetenteilla isännillä.
2. Tapaus
71-vuotiaalla naisella, jolla oli neljän kuukauden ajan ollut paheneva vetinen ripuli (enintään 10 ulostetta päivässä), johon liittyi etenevää heikkoutta, anoreksiaa ja noin 10 kg: n painonlasku. Hänen aiempaan sairaushistoriaansa kuuluivat muun muassa kohonnut verenpaine, masennus ja tyypin II diabetes. Hänellä ei ollut maligniteettia eikä immuunipuutosoireita, eikä hän saanut immunosuppressiivista lääkitystä. Hänellä ei ollut diabetekseen liittyviä komplikaatioita, jotka saatiin hyvin hallintaan ruokavaliolla ja suun kautta otettavalla lääkityksellä (metformiini).
tutkittuaan hän vaikutti sairaalta ja oli unelias ja sekava. Hän kärsi vakavasta nestehukasta ja hänellä oli huomattava pisteödeema jaloissaan, merkittävää lihasten kuihtumista, pieniä pinnallisia suun haavaumia ja pieniä välilihan haavaumia. Heikentyneet hengitysäänet havaittiin kahdenvälisesti. Hänen vatsansa oli laajentunut lievällä diffuusilla arkuudella, mutta ilman vatsakalvon oireita; myös lisääntyneitä suoliääniä ja muuttuvaa tylsyyttä havaittiin. Hän oli oligurinen ja hypotensiivinen (systolinen verenpaine <100 mm Hg). Alustavat laboratoriotutkimukset osoittivat merkittäviä elektrolyyttisiä poikkeavuuksia (K+, 2, 5 mmol/L; Na+, 129 mmol/L; Ca2+, 7, 0 mg/dL; P3+, 1, 6 mg/dL), hypoalbuminemiaa (2, 0 g/dL), lievää munuaisten vajaatoimintaa (kreatiniini, 2 mg/dL) ja lievää anemiaa (Hb, 10 g/dL). Rinta röntgenkuva paljasti molemminpuolisia effuusioita ja ultraääni vahvisti askitesin läsnäolon.
aggressiivisen suonensisäisen nesteytyksen ja albumiini-infuusioiden jälkeen hänen munuaistoimintansa, diureesi, seerumin albumiini, elektrolyytit ja verenpaine normalisoituivat vähitellen. Sairaalahoidon ensimmäisenä päivänä todettiin 38,5°C: n kuume ja hänelle aloitettiin empiirinen antibioottihoito metronidatsolilla ja siprofloksasiinilla. Seuraavalla viikolla hänellä jatkui vaikea ripuli (>10 suolen toimintaa päivässä) ja vaihteleva kuume, joka oli jopa 38,5°C. Hän tarvitsi edelleen aggressiivista tukihoitoa, ei sietänyt normaalia ruokavaliota, ja hänelle aloitettiin parenteraalinen alimentaatio. Tänä aikana tehtiin laaja diagnostinen tutkimus hänen tilansa syyn selvittämiseksi.
Veriviljelmät ja ulostetutkimukset (mukaan lukien C. Difficile-toksiini) olivat negatiivisia. Myös HIV-testi oli negatiivinen. TT-kuvissa näkyi suuria molemminpuolisia keuhkopussin effuusioita, keskikokoisia askiitteja ja koko paksusuolen seinämän paksuuntumista. Askeettisten ja keuhkopussinesteiden sytologia ja kulttuuri olivat negatiivisia. Kolonoskopia osoitti turvotusta ja useita pieniä haavaumia koko vasemmassa paksusuolessa (Kuva 1). Oikeassa paksusuolessa havaittiin suuria yhtymähaavoja ja muutamia ”lävistettyjä” haavaumia (kuva 2). Terminaalisesta sykkyräsuolesta löytyi vain yksi pieni pinnallinen haavauma. Koepaloja terminaalisesta ileumista paljasti lievän, epäspesifisen tulehduksen, kun taas paksusuolesta löytyi granulaatiokudosta, tiheä tulehdusinfiltraatti ja epätyypillisiä soluja, joissa on mahdollisesti CMV-elimiä; löydökset viittasivat CMV: n aiheuttamaan paikalliseen vaskuliittiin. Ruokatorvitähystys paljasti pienen pinnallisen haavauman gastroesofageaalisessa risteyksessä (kuva 3) ja suuren haavauman laskevassa pohjukaissuolessa (Kuva 4). Histologia osoitti lähinnä granulaatiokudosta, mutta immunohistokemia paljasti CMV-positiivisia soluja pohjukaissuolileesiossa. Kapselin tähystyksessä havaittiin muutamia pieniä” lävistettyjä ” haavaumia koko ohutsuolessa. Polymeraasiketjureaktio (PCR) analyysi oli positiivinen CMV DNA koepaloja ruokatorven haavauma ja paljasti korkea CMV viremia (9943 kopiota/mL). Sekä IgM-että IgG-anti-CMV-vasta-aineet olivat positiivisia korkeilla tiittereillä.
Kuva 1
turvotus ja matala haavaumat sigmoid paksusuolen. Histologia paljasti epätyypillisiä soluja, joissa oli CMV-elimiä.
kuva 2
Yhtymähaavoja ja” lyöty-out ” haavauma (nuoli) cecum. Histologia paljasti epätyypillisiä soluja, joissa oli mahdollisesti CMV – elimiä.
kuva 3
pieni pintahaava gastroesofageaalisessa risteyksessä. Koepalojen PCR-analyysi oli positiivinen CMV-DNA: lle.
Kuva 4
haavautunut vaurio, jossa on turvotusta pohjukaissuolen 2. osassa. Immunohistokemia paljasti CMV – positiivisia soluja.
löydösten perusteella saatiin diagnoosi ruokatorveen, ohutsuoleen ja paksusuoleen vaikuttavasta CMV-infektiosta. Antibiootit lopetettiin ja aloitettiin gansikloviirin (5 mg/kg/12 tuntia) suonensisäinen käyttö. Potilaasta tuli afebrile muutamassa päivässä ja hänen tilansa parani merkittävästi seuraavan kolmen viikon aikana. Hänen suolensa palautuivat vähitellen normaaliksi ja hän pystyi sietämään normaalia ruokavaliota, joka mahdollisti parenteraalisen elatuksen lopettamisen. Gansikloviiriannos puolittui (5 mg/kg/vrk) kolmen viikon hoidon jälkeen. Kolonoskopia viisi viikkoa viruslääkityksen aloittamisen jälkeen osoitti merkittävää paranemista ja gansikloviirihoito lopetettiin. Hänet kotiutettiin kaikkiaan kahdeksan viikon sairaalahoidon jälkeen. Suoliston toiminta oli täysin normaalia ja hän oli ambulanssissa ja normaalilla ruokavaliolla. Paksusuolen tähystys kuukauden kuluttua hänen vastuuvapauden osoitti täydellistä paranemista kaikki haavaumat. Tästä kolonoskopiasta otetuissa koepaloissa näkyi vain lievä epäspesifinen tulehdus, jossa ei ollut histopatologisia merkkejä CMV-infektiosta. Hän pysyy oireettomana neljän vuoden seurannan ajan.
3. Keskustelu
CMV voi vaikuttaa mihin tahansa ruoansulatuskanavan osaan suusta peräaukkoon . Gastrointestinaalinen CMV-tauti on erityisen yleinen AIDS-potilailla, yleensä esofagiittina tai koliittina . Sen sijaan CMV-tautia pidetään harvinaisena normaaleilla isännillä. Systemaattisessa katsauksessa todettiin 290 vakavaa CMV-tautitapausta immunokompetenteilla potilailla. Tässä katsauksessa maha-suolikanavan sairaus oli yleisin ja se todettiin 91 tapauksessa (31%) . Paksusuolen on yleisin paikka vaikuttaa ruoansulatuskanavan CMV tauti immunokompetentilla potilailla, kun taas ohutsuolen osallistuminen on harvinaisempaa .
gastrointestinaalisen CMV-taudin oireet riippuvat pääasiassa siitä, missä kohdassa tauti esiintyy ensisijaisesti. CMV esofagiitti yleensä aiheuttaa odynofagia ja CMV gastriitti yleensä esittelee epigastrinen kipu . Enterokoliitti voi ilmetä vatsakipu, ruokahaluttomuus, pahoinvointi, oksentelu, laihtuminen, vetistä tai verinen ripuli, hematochezia, ja melena . Komplikaatiot CMV enterokoliitti ovat massiivinen verenvuoto, megakoolon, ja perforaatio ja voi vaatia kirurgisia toimenpiteitä .
CMV-infektion diagnosoinnissa on käytetty useita eri menetelmiä. Yleisiä endoskooppisia löydöksiä ovat yksittäiset tai useat haavaumat, eroosiot ja limakalvoverenvuoto, joskin limakalvon sloughing, pseudopolyps, pseudomembraanit, ja jopa massaleesiot paksusuolessa on havaittu . Histologiaa pidetään usein” kultakantana ” end-elinsairauden diagnosoinnissa. Rutiinitahroissa näkyy laajentuneita (sytomegalisia) soluja, joissa on intranukleaarisia sulkeumia, joita joskus ympäröi selkeä sädekehä (”owl’ s eye” – efekti) . Immunohistokemia lisää diagnostista saantoa verrattuna rutiinitahroihin . Serologialla on rajallinen rooli, sillä IgM-vasta-aineiden esiintyminen viittaa aktiiviseen infektioon, mutta ei todista kudosinvasiivista sairautta . Kulttuurilla on alhainen herkkyys ja tulosten tuottaminen vaatii pitkää aikaa. PCR voi havaita CMV-DNA: n kehon nesteissä ja kudosnäytteissä hyvällä herkkyydellä ja spesifisyydellä. Pp65 – virusproteiinin toteavia antigeenitestejä voidaan käyttää vain verinäytteissä . Potilaallamme loppuelinsairaus varmistettiin positiivisella PCR-analyysillä ja / tai HISTOPATOLOGISELLA todistuksella CMV: stä sairastuneissa kudoksissa. Kuten edellä mainittiin, CMV (kuten muutkin herpesviridae-heimon jäsenet) pysyy latenttina isännässä primaarisen infektion jälkeen ja se voidaan aktivoida uudelleen myöhemmin. Potilaan serologinen tila ei ollut tiedossa. IgG: n ja IgM: n vasta-aineiden samanaikainen esiintyminen viittaa todennäköisesti latentin CMV: n uudelleenaktivoitumiseen, koska aiempi CMV-infektio on hyvin yleinen aikuisväestöllä. De novo-infektiota ei kuitenkaan voida sulkea pois, koska IgG-vasta-aineiden muodostuminen on voinut tapahtua hänen sairautensa useiden viikkojen (4 kuukauden) aikana.
ruoansulatuskanavan CMV voi jäljitellä erilaisia tiloja, kuten iskeeminen koliitti, pseudomembranoottinen koliitti, tulehduksellinen suolistosairaus ja jopa karsinooma . Crohnin tauti ja Behcetin tauti otettiin potilaallamme huomioon kliinisen esitystavan, endoskooppisten löydösten ja useiden maha-suolikanavan alueiden osallistumisen vuoksi. Viremian esiintyminen, CMV: n osoittaminen tuhoalueilla ja viruslääkityksen erinomainen vaste sulkivat kuitenkin nämä diagnoosit tehokkaasti pois. Laajennettu seuranta, jossa ei ollut merkkejä näistä sairauksista, vahvisti CMV-diagnoosin.
potilaallamme ei ollut merkkejä immuunipuutoksesta. Vanhenemiseen on kuitenkin liittynyt soluvälitteisen ja humoraalisen immuniteetin väheneminen, mikä saattaa tehdä vanhuksista alttiimpia opportunistisille infektioille, kuten CMV: lle .
vaikka oireisen CMV-infektion on immunokompetenteilla potilailla katsottu olevan hyvänlaatuinen ja itserajoitteinen, vakavia tai jopa hengenvaarallisia tapauksia on raportoitu yhä enemmän, mikä herättää kysymyksiä spesifisen viruslääkityksen tarpeesta näillä potilailla. Meta-analyysissä, johon sisältyi 44 CMV-koliittitapausta, spontaania oireenmukaista remissiota esiintyi vain kolmanneksella (31, 8%) kaikista potilaista ja 50%: lla alle 55-vuotiaista. Kokonaiskuolleisuus on 31.Potilailla, joilla oli korkea ikä (>55), miessukupuoli, aiempi immuunimoduloiva liitännäissairaus ja kolektomian tarve, raportoitiin 8%: lla potilaista, ja elinaika väheni . Huomattavasti pienempi kuolleisuus (6, 2%) havaittiin 32: ssa uudessa vakavassa ruoansulatuskanavan CMV-taudissa, jotka todettiin tuoreessa katsauksessa . 32 potilaasta kuoli kaksi, joista toinen sai viruslääkitystä.
tiedot viruslääkityksen roolista ja tehosta vaikeaa CMV-infektiota sairastavilla immunokompetenteilla potilailla ovat pääasiassa anekdotaalisia, koska satunnaistettuja, kontrolloituja tutkimuksia ei ole olemassa. Lääkäreillä on yleensä tapana aloittaa viruslääkitys näillä potilailla tapauskohtaisesti, koska erityisiä ohjeita ei ole vahvistettu. Gansikloviiria on käytetty runsaasti CMV-infektion hoitoon immuunivajauspotilailla. Haittavaikutuksia ovat myelosuppressio, ihottuma, hypotensio, oksentelu, ripuli ja päänsärky. Viruslääkityksen hyödyt ja riskit potilailla, joilla ei ole immuunipuutosta, on punnittava huolellisesti ennen hoitopäätöstä . Koepaloja potilaamme 1 kuukauden seuranta kolonoskopia ei paljastanut merkkejä käynnissä kudos-invasiivinen CMV infektio. Suun kautta annettavan ylläpitohoidon viruslääkityksen merkitystä CMV-taudin uusiutumisen estämisessä immunokompetenteilla potilailla ei ole tutkittu, ja lääkkeiden aiheuttamien komplikaatioiden riski on todennäköisesti suurempi kuin tällaisesta lähestymistavasta mahdollisesti saatava hyöty. Meidän tapauksessamme päätimme seurata potilasta tiiviisti emmekä aloittaa ylläpitohoitoa.
tapauksemme osoittaa, että vaikka kliinisesti merkittävä ruoansulatuskanavan CMV-infektio on harvinainen immunokompetenteilla aikuisilla, se tulisi ottaa huomioon vaikean kroonisen ripulin erotusdiagnostiikassa, kun yleisemmät etiologiat on suljettu pois. Tarkan ja nopean diagnoosin tekeminen voi edellyttää suurta epäilyindeksiä ja erilaisten diagnostisten menetelmien käyttöä. Koska CMV-koliittia sairastavilla immunokompetenteilla potilailla, erityisesti iäkkäillä samanaikaista sairautta sairastavilla potilailla, on raportoitu suurta kuolleisuutta, erityiset viruslääkitykset voivat olla perusteltuja näille potilaille, vaikka vakiintuneita ohjeita ei ole.
eturistiriidat
kirjoittajat ilmoittavat, ettei tämän paperin julkaisemiseen liity eturistiriitoja.
