CMP

RAPPORT DE CAS

Un patient de 44 ans présentait une faiblesse du membre supérieur gauche qui s’est améliorée en 24 h. Il n’y avait aucun antécédent de faiblesse des autres membres, de troubles de la parole, de convulsions ou de perte de conscience. Aucun antécédent d’une autre maladie comorbide. Il y a trois mois, il a donné une histoire de faiblesse similaire de la main gauche qui s’était améliorée spontanément. Il est fumeur chronique depuis 15 ans. Pas d’antécédents de toxicomanie. À l’examen, pouls – 88 / min; pression artérielle – 114/70 mm de Hg; système cardiovasculaire – S1 et S2 bien entendu, et pas de murmure; système nerveux central – pas de déficit neurologique focal; électrocardiogramme (ECG) Inversion de l’onde T avec ST vers le bas en pente dans V1-V4 suggérant un ancien infarctus du myocarde antérolatéral (IM); fraction d’éjection d’écho bidimensionnelle – 50%, septum apical et hypokinétique de l’apex. Une masse ventriculaire gauche (LV) attachée à l’apex et une autre dans le tractus de sortie du LV (LVOT) ont été observées. La tomodensitométrie cérébrale a révélé un infarctus aigu chronique dans le lobe temporal. L’échographie abdominale était normale. Le Doppler carotidien était normal bilatéralement. Le reste des enquêtes de routine se sont déroulées dans les limites normales. Les marqueurs tumoraux tels que l’antigène carcinoembryonique et d’autres étaient négatifs. Compte tenu des accidents ischémiques transitoires (ATI) et de la masse de VG flottante, il a été décidé d’exciser la masse pour éviter tout accident vasculaire cérébral catastrophique. L’échocardiographie transoesophagienne peropératoire (TÉ) à quatre chambres midoesophagienne a montré deux masses de VG (a) mesurant 3,8 cm × 1,9 cm attachées à l’apex du ventricule gauche ressemblant à une tumeur pédonculée et (b) mesurant 2,4 cm × 1.8 cm attachés aux cordes de la foliole mitrale antérieure (LMA) ressemblaient à un thrombus ou à une tumeur embolisée enchevêtrée entre les cordes de la valve mitrale. Les deux étaient homogènes, non calcifiés, non cavités, mobiles; l’échodensité était similaire au myocarde. Apex était hypokinétique. La vue sur l’axe long de la valve aortique midoesophagienne a montré que la masse attachée à la LMA se déplaçait dans le LVOT et obstruait la valve aortique. Le Doppler d’onde continue à travers le gradient de crête LVOT – 7,5 mm de Hg et le gradient moyen – 3 mm de Hg a montré qu’il n’y avait pas d’obstruction de la valve aortique. La vue à axe long de la valve aortique transgastrique à deux chambres et profonde a montré une masse VG (a) fixée à l’apex et à la paroi antérieure et (b) fixée à la LMA s’étendant dans la LVOT et obstruant la valve aortique.

Vue à quatre chambres midoesophagienne montrant une masse homogène, échodense, non calcifiée et non cavitée (a) 2,4 cm × 1,8 cm et (b) 3,8 cm × 1.7 cm dans la cavité ventriculaire gauche

( a) valvule aortique midoesophagienne vue grand axe avec comparaison de couleur montrant une masse (b) obstruant la valvule aortique et attachée à la foliole mitrale antérieure

Gradient à travers le gradient de crête du tractus de sortie ventriculaire gauche – 7.5 mm Hg et gradient moyen – 3 mm Hg suggérant une obstruction de la valve aortique

Vue transgastrique à deux chambres montrant une masse pédonculée (a) fixée à la paroi antérieure et une masse (b) fixée à la foliole antérieure de la valve mitrale

Vue de l’axe long de la valve aortique transgastrique montrant la masse (b) attachée au feuillet mitral antérieur s’étendant dans le tractus de sortie ventriculaire gauche (LMA – feuillet mitral antérieur, valve aortique AV, AO-aorte)

L’approche chirurgicale a été réalisée par une sternotomie médiane, la canulation aortique ascendante standard avec canulation veineuse bicavale, la température minimale était de 32 ° C et les masses d’approche auriculaire trans-gauche ont été excisées. Les résultats peropératoires étaient une masse blanc rougeâtre (a) mesurant 4 cm × 2 cm × 1 cm attachée à l’apex du VG et à la paroi latérale antérieure et (b) mesurant 3 cm × 1,5 cm × 1 cm attachée aux cordes primaires de la valve mitrale. Grossièrement, ils ressemblaient à une tumeur bénigne. Le temps de pontage cardiopulmonaire (CPB) était de 48 min et le temps de pince croisée aortique était de 32 min. S’est détaché du CPB sans inotropes. Le TÉ de postexcision a montré un petit résidu attaché à l’apex du VG et aux cordes de la LMA. Aucune des cordes n’a été blessée. La valve mitrale se couvrait bien. L’examen histopathologique postopératoire a été évocateur de thrombus.

L’aspect brut des masses ventriculaires gauche (A) attachées à l’apex ventriculaire gauche et à la paroi antérieure et (B) attachées au feuillet mitral antérieur (ventricule gauche LV, LMA – feuillet mitral antérieur)

Vue à quatre chambres midoesophagienne avec comparaison des couleurs post-résection

Vue transgastrique à deux chambres post-résection montrant les cordes de la foliole mitrale antérieure sont toutes intactes

Image histopathologique montrant un vaste matériel éosinophile acellulaire avec des fils de fibrine et des érythrocytes et peu de cellules fusibles bénignes périphériques suggérant un thrombus

Les caractéristiques favorisant la tumeur ne sont pas des antécédents suggérant une maladie coronarienne, une angiographie normale; lors de l’échocardiographie, l’échodensité similaire au myocarde, la fixation à la paroi antérieure et l’aspect brut étaient similaires à la tumeur probablement en raison du dépôt de fibrine sur le thrombus. Les caractéristiques favorisant les thrombus sont des antécédents de tabagisme, un ECG suggérant un ancien IM de la paroi antérieure, la présence d’une anomalie du mouvement de la paroi sur l’écho et un examen histopathologique l’a confirmé comme thrombus. Les coronaires se sont probablement recanalisés après un MI 3 mois en arrière, au cours duquel il a eu le premier épisode de TIA. La récupération postopératoire du patient s’est déroulée sans incident et n’a présenté aucun déficit neurologique. Il a été libéré le 6ème jour postopératoire sous anticoagulants oraux et traitement antiplaquettaire.