Frontiers in Neuroscience

Fundo

Tireoidite de encefalopatia (ELE) é uma rara síndrome neuropsiquiátrica associada com anticorpos da tireóide e foi relatada pela primeira vez pelo Cérebro em 1996 (Cérebro et al., 1966). Apresenta uma ampla gama de sintomas clínicos, incluindo manifestações neurológicas como episódios de AVC, convulsões, confusão, mioclonia, ataxia, tremores e demência, bem como manifestações psiquiátricas, incluindo psicose aguda, distúrbios depressivos, alterações de personalidade, alucinações e esquizofrenia (Kirshner, 2014; Menon et al., 2017). Neste relatório de caso, descrevemos um paciente com ele cujos sintomas clínicos e resultados laboratoriais imitavam encefalite viral.

Case Report

a 59-year-old man who presented with fever, headache, and awkward speech which specifically manifested as slow and unclear speech, was admitted to the hospital. Ele negou infecções recentes, tais como gripe ou gastroenterite, viagens e outras possíveis razões, que poderiam ser responsáveis pela febre, que atingiu um pico de 39,5°C. histórico médico anterior revelou gota por 20 anos, mas não foram prescritos medicamentos. Seus exames neurológicos e tomografia computadorizada craniana (TC) e ressonância magnética (MRI) (Figura 1) foram normais. Os resultados do EEG mostraram pequenas irregularidades nas ondas (5-20 µv 14-20 Hz β) emitidas pelos hemisférios bilaterais. Sangue de rotina, proteína C-reativa, níveis séricos de vitamina B12 e ácido fólico, bem como outros fabricantes de auto-imunidade contendo anticorpo antinuclear (ANA), anticorpos anti-neutrófilos citoplasmáticos (ANCA), e artrite fatores foram todos normais. O líquido cefalorraquidiano (LCR) mostrou um aumento da contagem de glóbulos brancos (104 × 106/L, intervalo de referência 0-8 × 10^6/L) e níveis elevados de proteínas (1,68 g/L, intervalo de referência 0.15–0.45 g/L). Os anticorpos bacterianos, fúngicos, virais e tubérculos do bacillus no soro e no líquido cefalorraquidiano foram negativos. Ele foi diagnosticado com encefalite viral e tratado com agentes antivirais. Os sintomas diminuíram numa semana e teve alta do hospital. Cinco meses depois, ele foi encaminhado para o nosso hospital novamente devido a uma febre de 38,5°C e uma confusão ocasional de sentença. Foi realizada outra punção lombar; o LCR tinha uma contagem de leucócitos de 39 × 10^6 / L e o teor de proteínas era de 1, 32 g / L. Os resultados da RM craniana e dos testes laboratoriais foram quase normais, excepto no que respeita à diminuição da função tiroideia e ao aumento dos níveis de auto-anticorpos anti-tiróide (ATA) no soro e no LCR. Os resultados iniciais foram como segue: no soro, o hormônio estimulante da tireóide (TSH) concentração foi 43.39 uIU/ml (intervalo de referência (RR): 0.27–4.2 uIU/ml), tri-iodotironina livre (FT3) concentração foi 2.89 pmol/ml (RR: 3.1–6.8 pmol/ml), tiroxina livre (FT4) concentração foi 7.18 pmol/ml (RR: 12.0–22.0 pmol/ml), o total de tri-iodotironina (TT3) concentração foi de 1,17 pmol/ml (RR: 1.3–3.1 pmol/ml), and total thyroxine (TT4) concentration was 44.26 pmol/ml (RR: 66–181 pmol/ml); the titer of anti-thyroglobulin autoantibodies (TgAb) was 1274 IU/ml (RR: < 115 IU/ml) and the titer of anti-thyroperoxidase autoantibodies (TPOAb) was 600 IU/ml (RR: < 35 IU/ml). In the CSF, ATA was positive (TPOAb 17.06 IU/ml, TgAb 16.02 IU/ml). Ultrasound imaging indicated diffuse lesions of the thyroid. Anticorpo análise do anti-NMDAR, AMPA1, AMPA2, LGI1, CASPR2, GABA, GADE, anti-Hu, Yo, Ri, MAI, MA2, CV2, Amphiphysin, SOX-1, Tr, Zic4, e GAD65, foram todos negativos, tanto no soro e no LCR. O paciente foi finalmente diagnosticado com ele, tiroidite de Hashimoto, e hipotiroidismo e prescreveu metilprednisolona e Eutirox. A metilprednisolona foi iniciada numa dose de 80 mg/dia durante 1 semana e reduzida para 40 mg/dia na 2 semana; subsequentemente, a prednisolona oral foi prescrita, que foi desmamada a uma taxa de 5 mg por semana, ou seja, a prednisolona oral foi utilizada durante um total de 8 semanas. Os sintomas foram aliviados em 3 dias. O doente manteve-se saudável durante um período de acompanhamento de 1 ano.

Figura 1. Imagiologia do cérebro. Não há resultados anormais na ressonância magnética cerebral do paciente. (A) imagem ponderada por T1; (B) imagem ponderada por T2; (C) imagem de FLAIR.

discussão

a taxa estimada de prevalência de HE é de 2,1 em 100.000 e a razão sexual (feminino para masculino) é de 4:1 (Ferracci et al., 2004). O curso dele pode ser progressivo, recidivante-remitente, ou mesmo auto-limitante. No presente caso, o doente parecia ter um ciclo de recidiva-remitting.

combinado com os sintomas do doente, resultados normais de IRM, títulos elevados de ATA no soro e positividade ATA do LCR, o doente foi finalmente diagnosticado com ele após exclusão de outras causas potenciais, incluindo acidente vascular cerebral, tumor, infecção do sistema nervoso central, encefalite auto-imune e síndrome paraneoplásica.

no geral, a fisiopatologia dele ainda é inconclusiva. Com base nos resultados neuropatológicos, foi proposto um mecanismo de vasculite auto-imune. Em um estudo anterior, biópsias cerebrais revelaram que a infiltração linfocítica em torno das vênulas e arteriolas pode estar envolvida (Duffey et al., 2003). Outro mecanismo possível envolvido é que os antígenos de ataque ATAs que são compartilhados pela tiróide e o cérebro, e por esta razão títulos elevados de ATAs, incluindo TPOAb, TgAb, e anticorpos anti-TSH receptor (TSH-R) no soro, e às vezes no CSF, são considerados características hallmark de HE (Yoneda, 2018). Do mesmo modo, no nosso caso foram encontrados títulos elevados de ATA e CSF-ATA. Num estudo anterior, a terapêutica de troca de plasma resultou numa melhoria profunda dos sintomas dos doentes (Tran et al., 2018). Juntos, estes achados sugerem que a ATA desempenha um papel importante nele. No entanto, níveis elevados de ATA no soro também são encontrados dentro da população em geral e são especialmente comuns em indivíduos idosos. Além disso, a extensão da elevação de ATA não está relacionada com a gravidade de HE. Embora os níveis séricos de ATA dos doentes tenham permanecido elevados após a terapêutica com metilprednisolona, os seus sintomas foram resolvidos (título dos auto-anticorpos anti-tiroglobulina (TgAb): 041 UI / ml, RR: < 115 UI/ml; título dos auto-anticorpos anti-tiroperoxidase (TPOA): 600 UI/ml, RR: <35 UI / ml). Nossos resultados confirmam que não há relação entre a extensão da elevação de ATA e a severidade de ele.

embora a correlação entre a ATA e ele ainda não seja clara (Kirshner, 2014), os critérios diagnósticos para ele foram propostos por uma equipe de especialistas em Neurologia Lancet em 2016. Os critérios são os seguintes: (1) encefalopatia com convulsões, mioclonia, alucinações ou episódios do tipo acidente vascular cerebral; (2) doença subclínica ou ligeira da tiróide evidente (geralmente hipotiroidismo); (3) resultados normais ou anomalias não específicas demonstradas por IRM cerebral; (4) presença de anticorpos da tiróide no soro (peroxidase da tiróide, tiroglobulina); (5) ausência de anticorpos neuronais bem caracterizados no soro e no LCR; e (6) exclusão razoável de causas alternativas. Ele pode ser diagnosticado se um paciente cumpre todos os critérios (Graus et al., 2016). Nosso paciente atendeu todos os critérios acima, e ele poderia, portanto, ser diagnosticado com ele. A maioria dos pacientes com ele respondem bem aos esteróides.; contudo, quando os doentes são resistentes aos esteróides, outras terapêuticas imunossupressoras, incluindo a troca plasmática, IVIg, metotrexato e micofenolato, demonstraram ser eficazes. São mais frequentemente utilizadas doses elevadas de metilprednisolona (500-1000 mg). Uma vez que o doente apresentou sintomas ligeiros e recusou o uso de doses elevadas de metilprednisolona, prescrevemos uma dose baixa de metilprednisolona. Nosso paciente foi submetido a terapia com esteróides e desde então permaneceu saudável. O doente não recebeu qualquer outro tratamento de imunoterapia durante o acompanhamento. In a retrospective observational study performed by Mamoudjy et al. (2013) os resultados da pesquisa indicaram que alguns pacientes dele sofreram uma recaída, mesmo um terceiro ataque, que teve um intervalo de tempo mais curto (média 18 dias) em comparação com o do segundo ataque (média 213 dias). Os doentes com recidivas necessitavam de metilprednisolona ou de terapêutica imunossupressora novamente (Mamoudjy et al., 2013). O nosso paciente sofreu uma recaída cerca de 150 dias após o primeiro ataque e a terapia com esteróides foi eficaz. Sequelas, como dor de cabeça, distúrbios de memória e assim por diante, também foram frequentes (Mamoudjy et al., 2013), no entanto, nosso paciente não teve nenhuma sequela deixada felizmente.

a encefalopatia de Hashimoto é difícil de diagnosticar com precisão, devido à sua associação com uma ampla gama de sintomas clínicos, bem como a sua apresentação não específica neuroimaging e eletroencefalograma. Um artigo anterior relatou um caso de HE que foi inicialmente diagnosticado como encefalite viral (He et al., 2013), em que o paciente apresentou diminuição progressiva da função cognitiva e crises descontroladas sem febre. No nosso caso, o aumento da contagem de leucócitos e da proteína do LCR, combinado com febre e dor de cabeça, levam-nos a diagnosticá-la como encefalite viral. Foi descrita febre em vários doentes com ele com e sem alterações da tiróide (Huang et al., 2011; Lu et al., 2015). Embora a razão para a febre em ele não é clara, Lu et al. (2015) sugeriu que pode ser um resultado direto da inflamação combinada com a vasculite auto-imune.

a encefalopatia de Hashimoto pode manifestar-se de muitas maneiras diferentes, incluindo episódios de AVC, convulsões, confusão, mioclonia, psicose aguda, distúrbios depressivos e alucinações, fazendo com que ele seja confundido com outras doenças. Uwatoko et al. (2018) relatou um caso de um paciente que apresentou parkinsonismo e uma lesão tumoral revelada por ressonância magnética cerebral. Após a biópsia, descobriu-se que a lesão não era um tumor, e ele foi finalmente confirmado (Uwatoko et al., 2018). Pacientes com ele também podem apresentar sintomas incomuns como paralisia pseudobulbar, polineuropatia sensorimotor, sintomas catatônicos, vertigem, fraqueza muscular, Corea, opsoclonus, e uma dor de cabeça tipo nevralgia trigeminal, entre outros (Beckmann et al., 2011; Salazar et al., 2012; Sharan et al., 2015; Ueno et al., 2016; Karthik et al., 2017; emeksiz et al., 2018; Oz Tuncer et al., 2018). Rapidamente progressiva, demência, como uma manifestação comum do que ELE, faz-se necessário distinguir se ELE, de outras doenças causadas por vasculares, infecciosas, tóxico-metabólicas, auto-imunes fatores, metástases/neoplasia, iatrogênica/erros inatos do metabolismo, doenças neurodegenerativas e doenças sistêmicas/convulsões (Paterson et al., 2012).

Conclusion

In conclusion, the diagnostic of HE is rather complex but valuable because of its dramatic response to imunossupressor therapy. Quando os clínicos são confrontados com encefalite inexplicável, a função tiroideia e os níveis de ATA devem ser considerados como testes convencionais. Ele pode ser excluído como diagnóstico para pacientes com níveis séricos normais de ATA. Para pacientes com níveis aumentados de ATA, ele deve ser considerado depois de descartar outras possíveis doenças.Os conjuntos de dados gerados para este estudo estão disponíveis A pedido do autor correspondente.Os estudos envolvendo participantes humanos foram revisados e aprovados pelo Comitê de Ética do Primeiro Hospital da Universidade de Jilin, China. Os pacientes / participantes deram seu consentimento informado por escrito para participar deste estudo. Foi obtido o consentimento por escrito do(s) indivíduo (s) para a publicação de quaisquer imagens ou dados potencialmente identificáveis incluídos neste artigo.

contribuições dos autores

HM contribuiu para a concepção e desenho do manuscrito. O meu escreveu o primeiro rascunho do manuscrito. YY, XM, YX, and NS wrote sections of the manuscript. Todos os autores contribuíram para a revisão do manuscrito, leram e aprovaram a versão submetida.

financiamento

este trabalho foi apoiado pela chave nacional R &D programa da China (No. 2017YFC0110304).

conflito de interesses

os autores declaram que a investigação foi realizada na ausência de quaisquer relações comerciais ou financeiras que possam ser interpretadas como um potencial conflito de interesses.