gangrena de Fournier:pensos convencionais versus pensos com solução de Dakin

Abstract

Purpose. A gangrena de Fournier é uma inflamação fulminante e destrutiva do escroto, pênis e períneo. O objetivo deste estudo foi Comparar 2 abordagens diferentes para o gerenciamento de feridas após o desbridamento cirúrgico agressivo. Meios. Os dados de 14 doentes com gangrena de Fournier foram recolhidos retrospectivamente (2005-2011). Uma vez estabilizados após a cirurgia, os doentes foram tratados com pensos anti-sépticos diários (iodo de povidona) (Grupo I, 𝑛=6) ou com pensos com solução de dakin (hipocloreto de sódio) (grupo II, 𝑛=8). Resultado. A média de idade dos pacientes foi de 68.2 ± 7.8 (55-75) anos no grupo I e 66,9 ± 10.2 (51-79) anos no grupo II. Tempo de permanência hospitalar foi de 13 ± 3.5 (7-16) dias, no grupo I e de 8,9 ± 3.0 (4-12) dias no grupo II (𝑃<0.05). O número e taxa de mortalidade foi de 1/6 (16,7%) no grupo I, e 1/8 (12,5%) no grupo II. conclusões. O tempo de hospitalização pode ser reduzido com o uso da solução de dakin para os pensos no tratamento da GF. Além disso, os curativos com a solução de dakin parecem ter efeitos favoráveis na morbilidade e mortalidade. Consequentemente, a solução de dakin pode alterar o tratamento desta doença desastrosa, reduzindo os custos, a morbilidade e a mortalidade.

1. Introdução: a gangrena de Fournier (FG) é uma fascite fulminante necrotizante dos órgãos genitais que progride do eritema para a necrose . Uma infecção bacteriana espalha-se rapidamente a partir da área do tracto urinário e anorectal e causa gangrena devido à trombose de pequenos vasos subcutâneos. Pode espalhar-se da genitália externa através da região inguinal para as coxas e finalmente para o peritoneu ao longo da fáscia .

infecções e traumas Anorectais e urogenitais desempenham um papel importante na etiologia. Diabetes mellitus (DM), uso de esteróides, idade avançada, abuso crônico de etanol, doenças malignas, doenças do fígado e rins, traumatismos locais, e obesidade foram encontrados como fatores de risco para a GF . Apesar do desenvolvimento de conhecimentos sobre etiologia, diagnóstico, tratamento e técnicas de cuidados intensivos, a taxa de mortalidade dos pacientes com GF ainda é de aproximadamente 15-50% .O tratamento envolve o desbridamento cirúrgico de todos os tecidos infectados e necróticos e a administração de antibióticos de largo espectro . Após a excisão radical, uma grande variedade de abordagens são usadas para gerenciar a ferida até que a cura esteja completa .

a solução de Dakin (hipoclorito de sódio) foi originalmente desenvolvida para tratar feridas de campo de batalha. Foi usado durante o século XX para limpeza e desinfecção de feridas . A solução de Dakin é eficaz contra um amplo espectro de organismos aeróbicos e anaeróbicos e fungos, incluindo organismos agora altamente resistentes a antibióticos sistêmicos .

o objectivo do nosso estudo foi comparar o efeito dos pensos e pensos convencionais (iodo de povidona) com a solução de dakin na cicatrização das feridas e na sobrevivência dos doentes com GF.

2. Materiais e métodos

os registos médicos de 14 pacientes consecutivos admitidos no departamento de Urologia entre 2005 e 2011 foram revistos retrospectivamente. Após ter obtido a aprovação ética, foram coletados dados de pacientes com GF. As tabelas de pacientes foram revisadas, e os parâmetros tais como idade, condição predisponente, necessidade de desviar colostomia e cistostomia, necessidade de orquidectomia, tempo de hospitalização, localização da lesão, número de desbridas, e taxas de morbilidade e mortalidade foram registradas.

o diagnóstico de GF foi definido de acordo com a Classificação Internacional das doenças, 10ª revisão (DCI-10) e foi baseado na história do doente, sintomas clínicos e achados, ou seja, erupção cutânea, inchaço e eritema.

imediatamente após a admissão, a cefalosporina de terceira geração e o metronidazol foram utilizados no tratamento, e a antibiotherapia foi ajustada de acordo com os resultados da cultura. Todos os pacientes foram submetidos a desbridamento cirúrgico o mais rápido possível. Após a remoção inicial do tecido necrótico e devitalizado, as feridas foram cobertas pós-operatório com pensos anti-sépticos convencionais (impregnados com uma solução de iodo de povidona) ou com a solução de dakin (solução de hipoclorito de sódio a 0,025%). Foram efectuadas desbridas adicionais no caso de necrose tecidular progressiva. Os doentes do Grupo I continuaram a ser tratados com pensos anti-sépticos convencionais até que os leitos das feridas estivessem limpos e saudáveis e as feridas pudessem ser fechadas. Foram feitos pensos com a solução de Dakin em doentes do grupo II. As condições locais da ferida tinham de satisfazer os mesmos requisitos nos grupos I e II antes de as feridas serem fechadas.

todos os dados foram recolhidos e analisados utilizando a versão 15.0 do SPSS.

3. Resultados

todos os doentes em ambos os grupos eram do sexo masculino. O grupo 1 era o grupo de preparação convencional. Este grupo foi incluído em 6 doentes e a Idade Média foi de 68, 2 ± 7, 8 (intervalo 55-75). O grupo 2 (grupo dakin) foi incluído em 8 doentes. A Idade Média neste grupo foi de 66, 9 ± 10, 2 (intervalo 51-79). Não houve diferenças significativas entre os 2 grupos nos factores predisponentes. Globalmente, os factores de predisposição foram diabetes mellitus em 6 doentes (42, 9%) e neoplasia em 3 Doentes (21, 4%). Apenas um doente (7, 1%) tinha antecedentes de estenose uretral. Aproximadamente 30% dos nossos pacientes não tinham qualquer doença predisponente. Das lesões 50, 0% (𝑛=7) estavam localizadas no escroto e 28, 6% (==4) no períneo e 21, 4% (𝑛=3) na região perianal. As características clínicas dos doentes estão resumidas na Tabela 1.

o diagnóstico de GF foi estabelecido clinicamente com base na história dos doentes e no exame físico. O resultado foi medido como duração de hospitalização e sobrevivência. A média da estadia no hospital foi de 13 ± 3, 5 dias (intervalo de 7-16 dias) para o grupo 1 e 8, 9 ± 3, 0 dias (intervalo de 4-12 dias) para o grupo 2. Esta diferença foi estatisticamente significativa (𝑃<0, 05). Um paciente morreu de septicemia em cada grupo. O número e taxa de mortalidade no grupo 1 foi de 1/6 (16,7%) e 1/8 (12,5%) no grupo 2. A taxa global de mortalidade foi de 14,3%.

todos os doentes foram submetidos a uma depuração extensa imediatamente sob anestesia espinal ou geral. Foi necessário o desvio urinário com cateter suprapúbico em 3 Doentes (50, 0%) que foram tratados com pensos convencionais e em 4 doentes (50, 0%) que foram submetidos a pensos com a solução de dakin. Nenhum dos pacientes foi submetido a colostomia. A orquidectomia foi realizada em dois pacientes (33.3%) no grupo de tratamento convencional e em três doentes (37, 5%) no grupo de dakin. O número médio de debridamento cirúrgico diário foi de três (intervalo 1-5) em cada grupo.

não houve diferença estatisticamente significativa na idade, condição predisponente, localização das lesões, realizando cystostomy, e orchidectomy entre os dois grupos (𝑃>0.05).

o encerramento da ferida ocorreu quando estava presente tecido saudável viável e permitiu a reaproximação imediatamente após o procedimento ou durante os dias seguintes. A reconstrução escrotal foi realizada em todos os doentes.

4. Discussão

gangrena de Fournier é um termo usado para descrever fascite necrosante envolvendo a área genital, perineal e perianal. É uma infecção pouco comum nos tecidos moles caracterizada por necrose fascista extensa e constitui uma verdadeira emergência cirúrgica com mortalidade potencialmente elevada .

os doentes que desenvolvem GF têm factores predisponentes tais como DM, doenças cardíacas, doença pulmonar obstrutiva crónica, alcoolismo, neoplasia hematológica ou outra, quimioterapia, infecção por VIH, insuficiência renal e terapêutica com esteróides . A maioria destas Condições está relacionada com a diminuição da microcirculação e com a imunossupressão . A presença de DM tem sido relatada para variar de 39 a 64% na literatura , e similarmente foi o principal fator predisponente em nosso estudo (42,9%). No entanto, até 30% dos nossos pacientes não tinham qualquer doença predisponente.

apesar dos avanços na terapia médica e nos procedimentos de cuidados intensivos, a GF ainda é responsável por uma elevada taxa de mortalidade, que tem sido relatada como sendo de 43% . Eke encontrou uma taxa de mortalidade de 16% nos 1.726 casos envolvidos em sua revisão da literatura . A mortalidade não é causada principalmente por defeitos nos tecidos locais, mas por sépsis grave, insuficiência renal aguda, cetoacidose diabética, coagulopatia ou falência multirregana . A taxa de mortalidade em todo o nosso grupo de pacientes foi de aproximadamente 14,3% e é assim semelhante aos resultados relatados na literatura.

os princípios de gestão são o debridamento cirúrgico urgente e agressivo, a administração de antibióticos de largo espectro parentérico e a estabilização hemodinâmica. Os doentes devem receber terapêutica antibiótica contra microrganismos aeróbicos e anaeróbicos. Muitos estudos sugeriram a utilização de penicilina contra estreptococos, metronidazol para anaeróbios e cefalosporinas de terceira geração contra formas de estafilococos e coli . Em nossa série, todos os pacientes receberam antibióticos de amplo espectro empiricamente, e então os regimes foram alterados de acordo com os resultados dos testes de sensibilidade.

a remoção cirúrgica do tecido devitalizado é o principal passo do tratamento. Após a ressecção cirúrgica, o cuidado diário da ferida precisa ser realizado para controlar a infecção local. Na maioria dos casos, as feridas são tratadas com pensos clássicos que contêm uma grande variedade de agentes ativos, tais como salina, poli-hexaneto, permanganato de potássio, ou iodo de povidona, que tem sido o agente de preferência em nosso departamento.A solução de Dakin foi originalmente desenvolvida para tratar feridas de campo de batalha . Henry Dakin, cooperando com Alexis Carrel, pretendia curar os soldados franceses feridos usando uma solução de hipoclorito de sódio tamponado de 0,05%. Eles perceberam um declínio notável nas mortes e amputações após o uso de um regime de desbridamento de feridas e irrigação . Suas descobertas resultaram em uma solução hipoclorita (solução de Dakin) que foi usada durante o século XX para limpeza e desinfecção de feridas .

Dakin’s solution has a wide antimicrobial efficacy against aerobic and anaerobic organisms as well as viruses and fungi, without formation of resistant organisms .

In 1991 Heggers et al. uma solução definitivamente demonstrada de 0, 025% de hipoclorito de sódio (NaOCl) pode fornecer um irrigante bactericida estéril para feridas sem efeitos nocivos nos tecidos ou na cicatrização . Heggers et al. mostrou que a irrigação de feridas com hipoclorito de sódio a uma concentração de 0,025% irá tratar de forma segura e eficaz a GF. Além disso, esta concentração tinha sido provado não só bactericida, mas também não tóxico para hospedar tecidos . A irrigação de fracturas abertas e feridas com hipoclorito de sódio a uma concentração de 0,025% foi utilizada de forma segura e eficaz . Em outro estudo, Doughty et al. observou-se que a solução de Dakin actua como uma solução antimicrobiana tópica eficaz sem citotoxicidade quando utilizada em concentrações diluídas que variam entre 0, 025% e 0, 005% .

conforme determinado no estudo de Heggers et al. a concentração de hipoclorito de sódio de 0, 025% é tanto bactericida como não tóxico para os tecidos . Com isso em mente, realizamos o nosso estudo para determinar a eficácia da solução de Dakin na gestão dos pensos FG.Descobrimos que a taxa de mortalidade era ligeiramente menor no grupo de dakin, sem diferença estatística. Mas houve uma diferença significativa no tempo de hospitalização entre os grupos. Era mais curto no grupo de dakin. Pensamos que estes resultados podem ser atribuídos aos efeitos favoráveis da solução de dakin na cicatrização de feridas.

5. Conclusão

os estudos analisados neste artigo e a nossa experiência clínica demonstram que a solução de Dakin diluída é uma opção de tratamento adequada para feridas seleccionadas.

podemos apresentar que o tempo de hospitalização pode ser reduzido com o uso da solução de dakin para os pensos no tratamento da GF. Embora o número de pacientes seja pequeno, os curativos com a solução de dakin parecem ter efeitos favoráveis na morbilidade e mortalidade. Consequentemente, a solução de dakin pode alterar o tratamento desta doença desastrosa, reduzindo custos, morbilidade e mortalidade.

no entanto, a maneira mais precisa de validar este tratamento em comparação com pensos convencionais é realizar estudos prospectivos randomizados com um maior número de casos, mas estes são virtualmente impossíveis de realizar por causa da raridade de FG.

conflito de interesses

os autores declaram que não têm conflito de interesses.