CLINICAL: NEUROPSIQUIATRY
Alzheimer disease and other dementias are a major and increasing global health challenge. Em 2010, havia 35,6 milhões de indivíduos vivendo com demência e seu número deve duplicar a cada 20 anos e chegar a aproximadamente 115,4 milhões em 2050,1
sintomas comportamentais e psicológicos de demência (BPSD) é usado para descrever um grupo de diversos sintomas e comportamentos não cognitivos que são frequentemente vistos entre indivíduos com demência. A BPSD afeta aproximadamente 90% dos indivíduos em algum momento durante o curso da doença, com maior prevalência observada entre os indivíduos que recebem cuidados qualificados.2
a BPSD comum inclui apatia, ansiedade, depressão, agitação, psicose, distúrbios do sono, disforia, actividade motora aberrante, alucinações e delírios. Há evidências emergentes de que padrões de sintomas específicos podem ser identificados em diferentes tipos de demências. Um estudo recente descobriu que a alucinação, comportamento motor anormal e ansiedade eram significativamente mais frequentes na doença de Alzheimer (AD) e demência mista (MD) em comparação com demência vascular (VD).3 as alucinações e delírios foram significativamente mais graves na DDA e MD . A desinibição foi significativamente mais frequente e grave e a agitação foi significativamente mais grave em doentes com DV.
o BPSD está associado a um declínio cognitivo mais rápido, a uma maior insuficiência funcional, a uma redução da qualidade de vida dos doentes e dos seus prestadores de cuidados. BPSD é também um fator de risco para a institucionalização anterior entre indivíduos com demência. Além disso, o BPSD aumenta o custo global de cuidar de indivíduos com demência.Acredita-se que este espectro de sintomas ocorra devido à complexa interação entre fatores biológicos, psicológicos, sociais e ambientais. Estes fatores incluem mudanças estruturais, funcionais e neuroquímicas no cérebro, distúrbios médicos ou psiquiátricos subjacentes, traços pré-existentes de personalidade, angústia/depressão do cuidador, e enganosa ou falta de estímulos do ambiente.
avaliação
quando um indivíduo está a ser avaliado para o BPSD, é de importância vital recolher informações dos cuidadores destes indivíduos. As informações colaterais fornecerão informações sobre o tipo e duração dos sintomas, fatores agravantes e atenuantes, fatores prognósticos e um histórico de intervenções que têm sido benéficas na gestão do BPSD. As condições clínicas e psiquiátricas subjacentes devem ser avaliadas e adequadamente geridas, uma vez que podem estar a precipitar e/ou a agravar o BPSD. Uma revisão completa da medicação ajudará a eliminar o efeito dos medicamentos, o que pode causar e/ou agravar o BPSD. Isto também se aplica a quaisquer substâncias ilícitas.
An assessment of BPSD includes the use of standardized and validated assessment scales such as the Neuropsychiatry Inventory (NPI) or the Behavioral Pathology in Alzheimer Disease Rating Scale (BEHAVE-AD). Estas ferramentas padronizadas podem ajudar na qualificação e quantificação do BPSD. Eles também podem ajudar a rastrear a progressão do BPSD e a eficácia das intervenções.Tanto as estratégias de gestão não-farmacológica como não-farmacológica têm sido consideradas benéficas entre os indivíduos com BPSD. Entre as estratégias não-farmacológicas, a terapia musical e as técnicas de gestão comportamental parecem ser eficazes para reduzir o BPSD.4 estas intervenções têm demonstrado reduzir a frequência e gravidade do BPSD e também diminuir a carga do cuidador com tamanhos de efeito semelhantes aos associados à farmacoterapia.5
para que as intervenções não-farmacológicas sejam bem sucedidas, é necessário individualizá-las e ministrá-las de forma cuidadosa num ambiente de prestação de cuidados.6 intervenções não-farmacológicas que visam o paciente e o provedor melhora a vida de ambos os parceiros no dyad.
estratégias de gestão não-farmacológica são frequentemente usadas antes ou em conjunto com a farmacoterapia. Isto é feito para minimizar a exposição de indivíduos com BPSD a agentes farmacoterapêuticos, dado o seu perfil significativo de efeitos adversos.
embora não haja classes de medicamentos aprovados pela FDA para administrar BPSD, muitos medicamentos foram testados.As classes de medicação comuns que têm sido utilizadas no tratamento da BPSD incluem antidepressivos, antipsicóticos, anticonvulsivantes e inibidores da colinesterase.
os resultados de uma meta-análise indicam que apenas dois medicamentos tiveram taxas de resposta estatisticamente significativas mais elevadas do que o placebo no tratamento do BPSD: dextrometorfano/quinidina e risperidona (ou =1, 88), respectivamente.Verificou-se também que o dextrometorfano/quinidina e a risperidona são superiores ao haloperidol e à quetiapina. O Haloperidol não conseguiu demonstrar uma eficácia superior à do placebo (ou = 0, 86) e foi menos eficaz em comparação com quase todos os medicamentos na rede. Não se verificou que os inibidores selectivos da recaptação da serotonina ISRSs individuais tivessem uma eficácia significativamente superior à do placebo. Houve diferenças não significativas na aceitabilidade do tratamento para quase todos os medicamentos quando comparados com placebo, exceto para a oxcarbazepina (ou = 3, 73). A oxcarbazepina também apresentava aceitabilidade inferior quando comparada com o donepezil e o haloperidol.
os dados de uma segunda meta-análise mostram que, em comparação com placebo, Aripiprazol, quetiapina e risperidona, foram associados a melhorias nos sintomas em diferentes escalas de classificação padronizadas (tabela).Contudo, as diferenças entre os antipsicóticos atípicos não foram significativas em termos de eficácia, morte ou acontecimentos cerebrovasculares. Em comparação com placebo, a risperidona (ou = 3, 85) e a olanzapina (ou = 4, 28) foram associadas a um aumento do risco de acontecimentos cerebrovasculares.
a multidisciplinary team from Canada created an evidence-based algorithm for the management of BPSD.10 após uma avaliação inicial e a descontinuação de medicamentos potencialmente exacerbadores, recomendam ensaios sequenciais utilizando risperidona, Aripiprazol ou quetiapina, carbamazepina, citalopram, gabapentina e prazosina, se estiver indicada a farmacoterapia.
um recente consenso do painel de peritos recomendou uma abordagem gradual para a gestão da BPSD.11 a recomendação do painel é que a gestão comece com a identificação das causas subjacentes à BPSD. Isto deve ser seguido pela implementação de estratégias de gestão não-farmacológica, incluindo treinamento do cuidador, adaptações ambientais, cuidados centrados em pessoas e atividades personalizadas. Se forem necessárias intervenções farmacológicas, deve ser dada prioridade à utilização de citalopram e analgesia antes de outras classes de medicação, especialmente antipsicóticos. Para o tratamento da psicose, a risperidona pode ser utilizada após avaliação e tratamento das causas subjacentes à psicose.
além disso, os dados emergentes indicam a eficácia da terapêutica canabinóide e electroconvulsiva (TCE) para a gestão da BPSD.12,13 outros tratamentos que estão sendo estudados incluem pimavanserina, lítio, gabapentina, mirtazapina, escitalopram, carbamazepina e metilfenidato.14
conclusão
BPSD está associado a resultados piores para doentes com demência. A gestão dos pacientes não é padronizada, mas os protocolos geralmente envolvem o tratamento dos sintomas subjacentes seguido pelo uso de técnicas de gestão não-farmacológica e farmacoterapia baseada em evidências para o BPSD refratário. Ao utilizar medicamentos antipsicóticos aconselha-se precaução, dado o seu perfil significativo de efeitos adversos. Os resultados do tratamento entre indivíduos com BPSD podem ser melhorados usando uma análise de risco para benefício e uma abordagem gradual para a gestão.
divulgações:
Dr. Tampi é presidente, Departamento de Psiquiatria & Ciências Comportamentais, Cleveland Clinic Akron General, Akron, OH, e chefe, seção de psiquiatria geriátrica, e Professor de Medicina, Cleveland Clinic Lerner College of Medicine, Case Western Reserve University, Cleveland, OH; ms tampa é Vice-Presidente Executivo, Diamond Healthcare, Richmond, VA. Os autores não relatam conflitos de interesses sobre o assunto deste artigo.
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