szöveges üzenet:
“John, ez a köhögés és torlódás kikészít. Egyre sűrűbbé és zöldebbé válik. Írnál nekem egy Z-pak-ot? Nekem mindig bejön.”
ha írsz egy blogot az orvosi döntéshozatalról és a szívritmus kérdéseiről, hihetetlen mulasztásnak tűnik, hogy ne vegye figyelembe az FDA figyelmeztetését az általánosan használt azitromicin antibiotikumról (A Z-Pak-ban lévő gyógyszerről). Közvetlenül az FDA figyelmeztetéséből idézve:
rendellenes változásokat okozhat a szív elektromos aktivitásában, ami potenciálisan halálos szívritmuszavarhoz vezethet.
ezt világosabban kell mondanunk: az az egyszerű antibiotikum, amelyet kisebb fertőzésre szed, halálos lehet!
ez valami, nem igaz?
a következő bekezdésekben bemutatom a tényeket, leírom a figyelmeztetéshez vezető tanulmányt, majd felajánlom az alsó soromat.
az egész 2012 májusában kezdődött, amikor egy Vanderbilt-I kutatócsoport közzétette ezt a széles körben nyilvánosságra hozott és ellentmondásos tanulmányt a New England Journal of Medicine-ben.
háttérként a kutatócsoport tudta, hogy az azitromicin, amely a makrolidoknak nevezett antibiotikumok osztályába tartozik, hajlamos a QT-intervallum meghosszabbítására. A QT intervallum a szívizom aktiválásának kezdetétől a relaxáció befejezéséig eltelt idő. Ez egy fontos intervallum, mert a QT túlzott meghosszabbítása halálos szívritmuszavarhoz vezethet, amelyet a francia torsades de pointes nevet adunk (a pontok csavarása.)
az egyén érzékenysége a QT-megnyúlásra erősen örökölhető. A hosszú QT-szindrómának két formája van: a veleszületett hosszú QT-szindróma (a szív ioncsatornáinak sokféle mutációja miatt) és a szerzett hosszú QT-szindróma gyakoribb változata.
a megszerzett QT-megnyúlás leggyakoribb oka a gyógyszerek. Szoros második az elektrolit rendellenességek, az alacsony káliumszint a fő bűnös. Az, hogy kialakul-e a gyógyszer által kiváltott QT-megnyúlás, nem csak attól függ, hogy a gyógyszer képes-e meghosszabbítani a QT-intervallumot; az egyén genetikai érzékenységétől is függ a gyógyszer iránt. Sajnos nincs megbízható módja annak, hogy előre megismerjük az érzékenységet.
ez megalapozza a kutatási érdeklődést egy általánosan felírt gyógyszer iránt, amely potenciális szívveszélyekkel járhat. Kevés gyógyszert írnak fel gyakrabban, mint a Z-pak. Gondolj a tudományra a népesség szempontjából. Még egy apró kockázat is fontos lehet, ha millióknak adják be.
most a 2012-es tanulmányhoz: statisztikai behemót volt. A kutatócsoport egy “kohortot” vizsgált, amely magában foglalta azokat a betegeket, akik azitromicint (347 795 recept), hajlandóság-pontszámmal megegyező személyeket, akik nem vettek antibiotikumot (1 391 180 kontroll periódus), és azokat a betegeket, akik amoxicillint (1 348 672 recept), ciprofloxacint (264 626 recept) vagy levofloxacint (193 906 recept).”
megállapításaik rendkívül provokatívak voltak: “A terápia 5 napja alatt az azitromicint szedő betegeknél, összehasonlítva azokkal, akik nem szedtek antibiotikumot, megnövekedett a kardiovaszkuláris halálozás (relatív hazárd , 2,88; 95% – os konfidencia intervallum, 1,79-4,63; P<0,001) és a bármilyen okból bekövetkező halálozás kockázata (relatív hazárd, 1,85; 95% CI, 1,25-2,75; P=0,002).”Az eredmények közlésének másik módja az, hogy minden 1 millió azitromicin-receptre további 47 haláleset történt.
ez egy nagyon fontos tanulmány. Nézzük meg néhány különböző szempontból:
ez jó adat? Meg kell-e egyáltalán fontolni a tanulmányt?
jelentős korlátozások voltak. Kollégám, Dr. Wes Fisher szégyentelenül ír sokukról ebben az őszinte bejegyzésben. Röviden, itt van a felső 4 ok, hogy legyen óvatos értelmezése túl sok formában a tanulmány:
- csak egy Medicaid populációt nézett Tennessee-ben;
- inkább visszatekintés volt, mint előretekintés;
- az összehasonlított csoportokat nem randomizálták;
- az adatokat csak számítógépes nyilvántartásokból vették.
egyesület kontra okozati összefüggés: Ezek a problémák a zavaró változók kérdéséhez vezetnek. Más szóval, igen, lehet összefüggés a kábítószer és a megnövekedett halálozási arány között, de ez nem jelenti azt, hogy a gyógyszer okozta a magasabb halálozási arányt. Ez hatalmas különbség. Ne feledje, hogy az asszociáció nem egyenlő az ok-okozati összefüggéssel; és minél több zavaró változó van, annál kevésbé valószínű, hogy a kapcsolat okozati.
de az érme másik oldalán a hitelesség. Itt van egy ügy, amelyet meg kell tenni. Vegye figyelembe a tényeket: bár ritka, az azitromicin meghosszabbíthatja a QT-intervallumot. Rossz, ha hosszabb a QT-intervallum. Az egyének eltérő hajlamot mutatnak a gyógyszer által kiváltott QT-megnyúlásra. Nincs eszközünk a Qt-érzékenység kimutatására a gyógyszer beadása előtt (legalábbis addig, amíg a személyre szabott genomikai gyógyszer érlelődik.) Tehát lehetséges, hogy egy gyógyszer kis kockázata felerősödhet egy populáción. Az eredmények hihetőek.
most nézzük meg újra az adatokat a biológiai valószínűség fényében. A kutatók bátor erőfeszítéseket tettek a zavaró probléma leküzdésére. Az összehasonlító csoportok 153 változó (például életkor, nem, együtt létező betegségek, faj stb.) összevetésével két nagyon hasonló kohorszot kaptak. Ezenkívül hozzáadtak egy harmadik vizsgálati csoportot, amely más antibiotikumokat szedő betegekből állt. Az a tény, hogy a Ciprofloxacin (ismert QT-megnyúló) növelte a kockázatot, míg az amoxicillin (nincs QT-hatás) nem, fokozza a tanulmány megállapításait az azitromicin.
klinikai hatás: az azitromicin jó gyógyszer? Tényleg ennyire veszélyes a paksi atomerőmű?
az azitromicin hasznos antibiotikum. Jól tolerálható, könnyen kezelhető, olcsó és széles spektrumú lefedettséget kínál a leggyakoribb bakteriális fertőzések ellen. De ez egy gyógyszer, valódi biológiai hatású vegyi anyag. Bármit kezelni az orvostudományban azt jelenti, hogy figyelembe kell venni a kompromisszumokat. A fejjel az azitromicin előnyei nyilvánvalóak: gyorsabban érzik magukat és elkerülik a nem ellenőrzött bakteriális fertőzés szövődményeit. A kezelés azonban kockázattal jár. Az azitromicin esetében ez a tanulmány a halálos szívritmuszavarok lehetőségét sugallja, bár enyhe.
ez nagyon nehéz helyzetet jelent mind a betegek, mind az orvosok számára. Először is, az azitromicin alkalmazásának számos betegségét vírusok okozzák—nem baktériumok—, így az antibiotikumok haszontalanok. Másodszor, sok ilyen betegség, még ha bakteriális is, terápia nélkül megszűnik. Harmadszor, a Z-paks legendás státuszt ért el, és a felhatalmazott betegek keresik a gyógyszert. Negyedszer, a profitorientált walk-in klinikák, ahol sok ilyen fertőzést kezelnek, arra vannak kitalálva, hogy boldoggá tegyék a betegeket—és Z-paks kérem. Végül, az Egyesült Államokban sokkal könnyebb (és talán kevésbé kockázatos) kezelni az embereket egy gyógyszerrel, mint megmagyarázni a betegséget, és hogy gyógyszer nélkül is megoldódhat.
otthonom:
nem akarok túl hangosan riasztani az azitromicint. Nem rossz drog. A drogok nem rosszak vagy jók. Mindegyiknek vannak előnyei, kockázatai és alternatívái. Az FDA úgy döntött, hogy az azitromicin kockázata indokolja a nyilvánosság megemlítését.
szeretem a figyelmeztetést. Bár a NEJM tanulmány statisztikailag nem elég erős az azitromicin kockázatának számszerűsítéséhez, a figyelmet az orvosi döntéshozatal kockázat/haszon elemzésére összpontosítja. Nevezetesen, hogy nincs ingyenes ebéd a kezelésre—még a Z-paks sem.
a betegek és az orvosok egyre jobban meg kell érteniük, hogy a gyógyszerek szedése vagy a műtét azt jelenti, hogy kompromisszumokat fogadnak el.
megjegyzem, hogy szívritmus-orvosként tiszteletben tartom a QT-intervallumot. Neked is kellene.
JMM
P. S. Dr. Rob Lambertsnek van ez a rendkívül hasznos posztja A Z-pak kockázatáról.
