Hypotony Maculopatia

Hypotony Maculopatia

hipotonia maculopatia. Cortesia de Donald L. Budenz, MD, MPH. © 2019 Academia Americana de Oftalmologia

A definição

hipotonia pode ser definida tanto estatisticamente como clinicamente. A definição estatística de hipotonia é pressão intra-ocular (pio) inferior a 6,5 mmHg, o que é mais de 3 desvios padrão abaixo da PIO média. A definição clínica de hipotonia é baixa o suficiente para resultar em perda de visão. A perda de visão de baixa pio pode ser causada por edema da córnea, astigmatismo, edema macular cistóide, ou maculopatia. A maculopatia hipotónica é caracterizada por uma baixa pio associada a anomalias do fundus, incluindo pregas corioretinais, edema da cabeça do nervo óptico no estado agudo e tortuosidade vascular.

história

hipotonia maculopatia foi descrita pela primeira vez pela Dellaporta em 1954. Em 1972, Gass desenvolveu o termo, “hipotonia maculopatia”, para enfatizar a etiologia da perda visual associada com as dobras corioretinais.

etiologia

hipotonia maculopatia pode ocorrer após inflamação ocular, trauma ou cirurgia. A maioria dos casos são secundários à cirurgia de filtração de glaucoma com uma incidência relatada de 1, 3% a 18%. Além disso, o risco de hipotonia maculopatia aumenta com a utilização de agentes antifibrose durante a cirurgia do glaucoma.

Postoperative Hypotony

• Mitomycin C (MMC) toxicity of the ciliary body
• Overfiltration
• Bleb Leak
• Wound Leak
• Iridocyclitis
• Cyclodialysis
• Ciliochoroidal Detachment
• Retinal Detachment

Traumatic Hypotony

• Scleral perforation
• Retinal Detachment
• Cyclodialysis
• Iridocyclitis
• Ciliochoroidal Detachment

Bilateral Hypotony

• Osmotic Dehydration
• coma Diabético
• Uremia
• Distrofia Miotônica

Diversas formas de hypotony

• corpo Ciliar hipoperfusão a partir vascular oclusiva doença

Fatores de Risco

• gênero Masculino
• Miopia
• Idade
• Glaucoma Primário de Filtração Cirurgia
• Uso de Antifiborsis agentes (a mitomicina C >> 5-Fluorouracil)
• Elevada no Pré-Operatório IOP

Fisiopatologia

Hypotony pode ocorrer com o aumento da vazão de saída do humor aquoso ou, menos frequentemente, reduzir a produção de humor aquoso pelo corpo ciliar. Pode ocorrer um aumento do fluxo de saída através de vazamento de ferida cirúrgica, bleb por filtração excessiva, fissura ciclodialítica, ruptura escleral, etc. Diminuição da produção de humor aquoso pelo corpo ciliar é geralmente visto no cenário de condições inflamatórias. Com o início da hipotonia, a parede escleral colapsa para dentro, resultando em redundância coróide e retina, o que dá a característica rugas corioretinais. O diâmetro antero-posterior do olho encurta o que pode se manifestar como um deslocamento hiperópico refrativo. A curvatura Anterior da lâmina cribrosa no nervo óptico leva a um fluxo axoplasmático Restrito causando inchaço do disco na fase aguda. Doentes com doença avançada do nervo óptico podem não desenvolver inchaço e edema da cabeça do nervo óptico devido a menos axônios viáveis.

diagnóstico

os doentes podem queixar-se de distorção na sua visão central ou podem ser completamente assintomáticos.

exame físico

• pressão intra-ocular inferior a 6.5mm Hg
• sem dor, diminuição da visão
• Hipermétropes mudança no índice de refração
• Característica fundo alterações: chorioretinal dobras, vascular: tortuosidade, e disco óptico inchaço

Procedimentos de Diagnóstico

Ultrasound biomicroscopy (UBM): Auxilia na posterior avaliação da profundidade da câmara anterior e o contorno da íris e a visualização de estruturas anatômicas posterior da íris. A posição do corpo ciliar ou sua rotação anterior pode fornecer informações úteis. Pode também detectar fissura ciclodialística quando clinicamente omitida.

Tomografia de coerência óptica( OCT): ajuda a confirmar o diagnóstico e a monitorizar os resultados após vários tipos de intervenções. Ele pode detectar a rugosidade sutil das dobras corioretinais no polo posterior que pode ser difícil de avaliar com oftalmoscopia direta ou indireta. Além disso, foi demonstrado que o OCT detecta patologia na presença de um exame ocular normal. Revisão cuidadosa de todas as varreduras de linha radial do OCT é importante para avaliar para dobras e diagnosticar a condição. Angiografia por fluoresceína (IVFA): Mostra um aumento na fluorescência coroidal na crista das dobras coroidais devido ao desbaste do RPE . Os bebedouros parecem hipofluorescentes. Clinicamente, estas alterações aparecem como faixas ou bandas escuras alternadas na retina. A AFIV também pode revelar fugas associadas ao disco óptico na fase aguda. Angiografia Verde De Indocianina( ICG): pode detectar casos não diagnosticados com IVFA. Várias riscas hipofluorescentes no fundus são notadas.

B-scan: Mostra a presença ou ausência de destacamentos coroidais ou retinianos que podem estar associados quando não se obtém uma visão clara de todo o pólo posterior clinically.It pode também mostrar espessamento da esclera posterior e coróide.

Laboratório de Teste

Diagnóstico Diferencial

O desenvolvimento de chorioretinal foldsmay ser visto com a seguinte lista de doenças incluídas no diagnóstico diferencial. A mnemónica fina RPE pode ajudar.

• T –Tumores: Tumores como o melanoma coroidal ou metástases podem causar dobras corioretinais de qualquer compressão de vasos coroidais que leva a edema coroidal e espessamento escleral ou de deslocamento mecânico.
• h-hipotonia: na hipotonia, como mencionado acima, a parede escleral colapsa para dentro, resultando em redundância coróide e retina, o que dá a característica rugas corioretinais que podem ser causadas por uma fuga de bleb, uma fuga de ferida, uma bleb filtrante sobre, iridociclite e ciclodiálise.
• I-inflamação ou idiopática: A inflamação, como é visto na esclerite posterior, pode levar ao espessamento da esclera e coróide causando dobras corioretinais. Idiopática é um diagnóstico de exclusão. É frequentemente visto em homens e é tipicamente bilateral e simétrico. É sentida como causada por encolhimento escleral provável de uma doença pré-natal ou infantil.
• N-Neovascularização: A Neovascularização, como é visto na degeneração Macular relacionada com a idade, causa deslocamento e dobras da retina sensorial subjacente. Fotocoagulação e cicatrizes de disciforme também podem causar dobras secundárias à contração.
• R-massa Retrobulbar ou descolamento da retina: as massas Retrobulbar podem levar à indentação mecânica do globo, juntamente com congestão vascular coroidal. Os destacamentos da retina podem causar hipotonia, como mencionado anteriormente neste artigo.
• P-papiledema: o papiledema devido ao aumento da pressão intracraniana pode estar associado a dobras corioretinais a irradiar do nervo óptico devido a obstrução do fluxo axoplasmático.
• E-Hardware Extraocular: Fivelas esclerais, placas radioativas e implantes orbitais podem causar dobras corioretinais focais no local do hardware.

gestão médica e conservadora

o tratamento bem sucedido da maculopatia hipotónica depende da identificação da etiologia subjacente e do seu tratamento apropriado. A causa mais comum de maculopatia hipotônica, como mencionado acima, é a recente cirurgia de filtração do glaucoma que pode resultar em um vazamento de bleb ou um excesso de filtro bleb. Em caso de fuga de bleb, as medidas conservadoras incluem supressores aquosos, antibióticos tópicos ou o uso de uma lente de contato de ligadura. Os supressores aquosos reduzem o fluxo aquoso através do vazamento, o que pode facilitar a cura do epitélio sobrenadante. Uma lente de contacto de ligadura promove a migração epitelial e a cicatrização de feridas. Um antibiótico tópico fornece profilaxia para a infecção. Os aminoglicosidos podem induzir inflamação conjuntival que pode estimular a cicatrização da ferida. Cola de cianoacrilato, injeção de sangue autólogo e suturas de compressão são outras opções que podem ser empregadas. Várias estratégias de tratamento para uma bleb por filtração incluem um regime rápido de esteróides tópicos, injeção de sangue autólogo, uso de laser para estimular a inflamação, diatermia, ácido tricloroacético, e suturas de compressão para minimizar o fluxo aquoso. No caso de hipotonia ser devida a uveíte e hiposecreção, os corticosteróides são administrados para reduzir a inflamação e, assim, melhorar a função ciliar do corpo. A inflamação reduz a produção aquosa e aumenta o fluxo uveoscleral. Cicloplégicos tópicos também são usados para relaxar a íris e o corpo ciliar, reduzindo o espaço potencial para efusões subciliares.

o tratamento Cirúrgico

a intervenção Cirúrgica é realizada imediatamente em casos de trauma, incluindo scleral ruptura ou descolamento de retina. Em outras etiologias, a gestão conservadora deve ser utilizada em primeiro lugar, como descrito acima. Se estas medidas não resolverem a hipotonia maculopatia, é necessária intervenção cirúrgica. A excisão e revisão de Bleb podem ser necessárias utilizando a abordagem de avanço conjuntival ou um auto-enxerto conjuntival livre. Vitrectomia também foi descrita como um método de possível tratamento para pregas corioretinais não-solucionadas. Uma casca ILM pode fornecer a eliminação das forças contrácteis da proliferação fibrocelular subclínica. Perfluorocarbono líquido tem sido descrito como” rolo a vapor ” a retina plana por temporalmente aumentando a PIO intra-operatória para 50 mm Hg intra-operatória.

prevenção

podem ser tomadas medidas preventivas para diminuir o risco de complicações pós-operatórias após cirurgia de filtração de glaucoma. Os antimetabolitos devem ser utilizados criteriosamente. Deve ter-se o cuidado de evitar o contacto entre os agentes antifibróticos e as arestas conjuntivais para evitar diluir a conjuntiva e as subsequentes fugas bleb. Múltiplas suturas de aba escleral podem ser colocadas para titular e controlar o fluxo de humor aquoso através das margens do aba escleral para evitar filtração excessiva. A incorporação da cápsula de Tenon com a conjuntiva durante o encerramento, juntamente com a utilização de agulhas cónicas, reduzem o risco de fugas bleb pós-operatórias. No período pós – operatório, deve também ter-se o cuidado de evitar uma redução abrupta da PIO.

Prognóstico

Prognóstico para a recuperação visual depende da detecção precoce e correção da patologia subjacente. A normalização atempada da baixa pio pode restaurar a anatomia escleral e retiniana. Se a condição é de longa duração, fibrose intretinal e fibrose dentro da esclera e coróide pode levar a danos estruturais e funcionais permanentes, mesmo com a resolução da etiologia.

Imagens de Referência

• Fotos Cortesia de Sarwat Salim, MD, da Universidade do Tennessee

o Fundo da Foto demonstrando horizontal chorioretinal dobras

Heidelberg OCT demonstrando chorioretinal dobra com varredura vertical

1. Academia Americana de Oftalmologia. Hipotonia maculopatia. https://www.aao.org/image/hypotony-maculopathy-2 Acessado Em 26 De Julho De 2019.
2. 2, 0 2, 1 Gass JD. Hipotonia maculopatia. In: Bellows JG (ed.) Contemporary ophthalmology. Honrando Sir Stewart Duke-Elder. Baltimore: Williams & Wilkins. 1972:343–366.
3. 3.0 3.1 Costa VP, Arceiri ES.Hipotonia maculopatia. Acta Ophthalmol 2007; 586-597.
4. Fannin LA, Schiffman JC, Budenz DL.Factores de risco para a hipotonia maculopatia. Oftalmologia. Jun 2003; 110 (6):1185-91.
5. Minckler DS, Bunt AH.Transporte axoplasmático em hipotonia ocular e papiledema no macaco. Arco.Ophthalmol 95: 1430-1436.
6. Budenz DL, Schwartz K, Gedde SJ.Hipotonia oculta maculopatia diagnosticada com tomografia de coerência óptica. Arch Ophthalmol 2005; 123: 113-114.
7. Gasperini J, Elliot D MD, E. T. Cunningham Jr. ET. Como reconhecer e tratar dobras Corioretinais.Rev. Ophthalmol Vol. N. o: 13: 11Issue: 11/1/2006.
8. Fraunfelder FT. A actual terapia Ocular do Roy e da Fraunfelder. Elsevier Health Sciences; 2008. 732 p.
9. Benson S, Barton K, Gregor Z. Vitrectomy for a Persisting Macular Fold in a Case of Resolved Hypotony maculopatia. American Journal of Ophthalmology. VOLUME. 138, NO. 3. Setembro de 2004. (487-489)
10. Duker JS, Schuman JS. Tratamento cirúrgico bem sucedido da hipotonia maculopatia após trabeculectomia com mitomicina tópica C. oftálmica Surg 1994; 25: 463-465.
11. Scott ML, Netland PA, Salim S. pérolas ópticas: Glaucoma-avaliação e gestão da hipotonia maculopatia. Eyenet. Outubro. 2009
12. Jampel HD, Pasquale LR, Dibernardo C. hipotonia maculopatia após trabeculectomia com mitomicina C. Arch. Oftalmol 1992; 110:1049-1050