Resumo
Idiopática hemossiderose pulmonar idiopática é uma condição muito rara, raramente afetando adultos e causando episódios recorrentes de alveolares difusas hemorragia que pode levar à fibrose pulmonar. Devido à falta de patognomônica resultados, IPH diagnóstico é estabelecido após a exclusão de todas as outras possíveis causas de DAH em combinação com patológico específico descobertas revelam bland hemorragia alveolar com ausência de vasculite e/ou acúmulo de complexos imunes dentro do parênquima pulmonar. Aqui descrevemos um caso raro de hemossiderose pulmonar idiopática num doente grego de 27 anos, de outra forma saudável, com recidiva de febre acompanhada de fadiga geral e desconforto. Neste momento, ele era fumador de luz e tinha sido hospitalizado uma vez no passado por sintomas semelhantes. Sua anemia de deficiência de ferro, juntamente com tomografia computadorizada de alta resolução do tórax e lavagem broncoalveolar revelaram achados compatíveis com hemorragia alveolar difusa. Depois de excluir todas as outras fontes de hemorragia através de um extenso trabalho gastrintestinal e perfil imunológico completo, foi realizada biópsia pulmonar assistida por vídeo e foi estabelecido o diagnóstico de hemossiderose pulmonar idiopática. O doente foi tratado com doses elevadas de corticosteróides orais, conduzindo a uma resposta clínica. Destacamos a necessidade de vigilância por parte do médico respiratório para a presença de DAH, uma condição aguda desafiadora que requer reconhecimento precoce, juntamente com a identificação da síndrome subjacente e tratamento adequado para alcançar os melhores resultados.
1. Introdução
hemorragia alveolar difusa (DAH) é um cenário clínico de emergência e muitas vezes com risco de vida. É o resultado da destruição da microvasculatura pulmonar e subsequente extravasamento de sangue para o espaço alveolar. Múltiplas síndromes e condições clínicas podem ser responsáveis pela perda do leito capilar alveolar e hemorragia intrapulmonar,incluindo tanto sistémica e limitada à vasculite ou capilarite pulmonar, bem como hemorragia pulmonar “bland” (sem vasculite ou capilarite). Hemorragia pulmonar também pode complicar doenças sistêmicas como doença do Tecido Conjuntivo, Granulomatose de Wegener, embolia pulmonar, ou até mesmo sarcoidose .A hemossiderose pulmonar idiopática (IPH) é uma causa rara de DAH. O diagnóstico da IPH requer eliminação de todas as outras causas e confirmação de biópsia pulmonar . Apesar de afetar principalmente as crianças, há também relatos de IPH em adultos. A IPH apresenta uma vasta gama de manifestações clínicas que vão desde dispneia de esforço e fadiga até resultados mais típicos, tais como hemoptise atribuída à hemorragia intrapulmonar e anemia sequencial de deficiência em ferro. A radiografia do tórax e a tomografia computadorizada são geralmente não específicas e a lavagem broncoalveolar (BAL) geralmente define o diagnóstico primário de DAH (Figura 2).
aqui descrevemos um caso de IPH com apresentação incomum em um paciente adulto do sexo masculino sem hemoptise ou doença pulmonar subjacente, exposições conhecidas ou sintomas, e testes laboratoriais indicando qualquer diagnóstico alternativo que poderia causar hemorragia alveolar. O paciente foi encaminhado para o nosso Centro devido a episódios recorrentes de febre, regredindo com o tratamento com corticosteróides e antibióticos, mas aparecendo novamente após a interrupção do tratamento.
2. Apresentação do caso
um doente grego de 27 anos de idade foi apresentado na clínica Ambulatória do Departamento de medicina pulmonar do nosso hospital devido a episódios recorrentes de aumento da febre (até ) acompanhados de fadiga geral e desconforto. Ele foi inicialmente tratado com um curso de antibióticos orais (B lactam mais macrolida) com resposta clínica deficiente. Foi então transferido para o nosso departamento para uma avaliação mais aprofundada. Ele relatou uma hospitalização Há 2 anos devido a febre de origem desconhecida, que diminuiu após um curto curso de altas doses de corticosteróides. No entanto, ele não conseguiu se lembrar de mais detalhes sobre a etiologia de sua hospitalização. Ele era um fumante leve atual (5 anos de embalagem) e relatou nenhuma exposição a drogas ilícitas, alergénios ambientais e ocupacionais ou fumos tóxicos, produtos químicos e poeira. No exame físico, ele estava febril com fadiga geral e desconforto; no entanto, ele não relatou dispneia, taquipneia (frequência respiratória 12 respirações/min), ou palpitações (frequência cardíaca dentro do intervalo normal-70 bpm). Não teve hipoxemia (pressão parcial de Oxigen 84 mm Hg) na análise dos gases sanguíneos arteriais. Não tinha pancadas, lesões na pele, linfadenopatia cervical ou inchaço nas articulações. Auscultação dos pulmões crepitações end-inspiratórias ligeiras em ambas as zonas pulmonares inferiores. Exames cardiovasculares, abdominais e neurológicos não foram nada comuns.Foram realizados e divulgados testes laboratoriais de anemia microcítica por deficiência em ferro (Hct: 35, 9%, Hgb: 11, 9 g/dL, MCV: 69, 7, Fe: 19 mg/dL). Os níveis de ferritina, B12 e ácido fólico estavam dentro do intervalo normal. A taxa de sedimentação eritrocitária foi de 65 mm·h−1. Os restantes exames físicos e testes laboratoriais de rotina, incluindo contagem de glóbulos brancos e diferencial, Contagem de glóbulos vermelhos, função hepática e renal e proteína C reactiva sérica, foram normais. A análise urinária grosseira e microscópica não revelou hematúria nem moldes renais de glóbulos vermelhos, enquanto os seus níveis de proteínas urinárias de 24 horas estavam dentro do intervalo normal (60 mg/dl). O raio-X ao tórax mostrou infiltrações alveolares em ambos os lóbulos inferiores. O doente foi então iniciado com um curso intravenoso de amplo espectro de antibióticos (piperacilina/tazobactam mais moxifloxacina) associado ao oseltamivir 75 mgr duas vezes por dia, que foi interrompido três dias após o esfregaço de sputum ter sido negativo para o H1N1.Os testes laboratoriais para a doença vascular do colagénio e vasculite, incluindo antinuclear (ANA), antigénios nucleares antextratáveis (ENA), citoplasma antineutrofil (ANCA) e anticorpos anti-glomerulares da membrana basilar, também foram negativos. O teste cutâneo da tuberculina foi negativo. Seu teste de HIV também foi negativo, enquanto seus títulos de anticorpos de hepatite B E C estavam dentro dos limites normais. O paciente teve um teste positivo nas fezes de Mayer para os eritrócitos, levantando suspeitas de doença inflamatória intestinal, mas seu trabalho gastrointestinal adicional (gastroscopia e colonoscopia) excluiu qualquer fonte de hemorragia. Em particular, foram realizadas biopsias gastroduodenais e os resultados foram inconsistentes com a doença inflamatória intestinal e malignidade, bem como com a doença celíaca. Relativamente aos últimos anticorpos específicos contra a transglutaminase (ATA), as isoformas IgA e IgG também foram negativas.
foram realizados testes de função pulmonar (TFP) e mostraram uma taxa de FVC normal (91%), FEV1 (92%) e FEV1/FVC (84,1%) e uma taxa de DLCO muito elevada (120% do valor normal previsto) indicativa de hemorragia alveolar.
paciente foi então submetido a tomografia computadorizada de alta resolução (HRCT) mostrando opacidades bibasilares de vidro moído e difusa consistentes com hemorragia alveolar (Figura 1). O diagnóstico de DAH foi confirmado por BAL demonstrando um aumento do número de macrófagos carregados com hemossiderina (>40% do número total de macrófagos). Amostras de fluido BAL foram negativas para bactérias rotineiras, micobacterianos, fúngicos e virais, bem como manchas de Pneumocystis e culturas. Devido ao agravamento contínuo do estado clínico do doente (aparecimento de dispneia, ESR e CRP aumento para 187 mm/h e 15, 91 mg/L, diminuição constante dos níveis de hemoglobina), foi utilizada uma biópsia da saturação do lobo médio direito para tratar a causa da hemorragia alveolar. Uma extensa avaliação patológica da amostra pulmonar revelou macrófagos alveolares carregados com hemossiderina e ausência de qualquer patologia específica, como granulomas ou evidência de vasculite/capilarite. A microscopia de imunofluorescência de amostras de tecidos congelados, utilizando um painel de anticorpos contra o complemento e imunoglobulinas, não foi observada a presença de complexos imunológicos que conduziriam a um diagnóstico para uma causa específica. Levando em consideração os dados acima, nós chegamos com o diagnóstico do IPH.
(a)
b)
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b)
Figura 1
TCAR ao nível do lobo médio na apresentação do (a) mostra geográfica e nodular áreas de terra de vidro opacidade, bilateralmente, bem como ramos centrilobular micronódulos no lobo médio consistente com hemorragia alveolar. A análise da CRCT após dois meses de tratamento com corticosteróides no mesmo nível mostra uma resolução completa dos resultados acima mencionados (b).
(a)
b)
(a)
b)
Figura 2
Bronchoalveolar lavage de fluido que apresenta inúmeras hemosiderin carregadas de macrófagos (siderophages) manchado positiva com azul da Prússia (a) e (b)), bem como clusters de destruição de eritrócitos (b) indicativo de hemorragia alveolar. A análise citométrica revelou quase 40% das siderófagos do número total de macrófagos alveolares.
o Tratamento com altas doses de prednisona oral (0,75 mg/kg de peso) como monoterapia foi adotado por 6 semanas e gradualmente reduzida para 0,5 mg/kr por mais 6 semanas e 20 fic por mais 6 semanas, levando a uma profunda melhora dos sintomas (dispneia), bem como de imagem e laboratoriais, incluindo a resolução completa dos bilateral áreas de solo-opacidades em vidro fosco (Figura 3(b)) bem como uma significativa inclinação de seus níveis de hemoglobina e diminuição de sua PCR e VHS títulos, respectivamente. O paciente é agora seguido por quase 3 meses, em ambulatório, em bom estado clínico, livre de surtos de doença, afebrile e hemodinamicamente estável em 10 mgr/dia de corticosteróides orais. Devido à elevada incidência de recidivas, o doente está sob vigilância apertada.
(a)
b)
(a)
b)
Figura 3
secções de Tecido ((a) e (b)) a partir da biópsia de pulmão mostrou difusa intra-alveolar de células vermelhas do sangue. Houve, também, acumulação de macrófagos carregada de hemossiderina (não demonstrada). Não foi observada fibrose intersticial, inflamação granulomatosa ou capilarite (hematoxilina e mancha de eosina, ampliação ×100—a e ×200—b).
3. Discussão
Este é um dos poucos casos de IPH relatados na literatura que afetam um paciente adulto do sexo masculino previamente saudável, uma vez que a doença afeta principalmente crianças . O nosso paciente apresentou episódios de recaída de febre acompanhada de fadiga geral principalmente atribuída à anemia de deficiência de ferro. Apesar da manifestação habitual da doença, hemoptise não estava presente neste caso. Após exame completo, incluindo testes laboratoriais extensos, exames gastrintestinais, tórax HRCT scan, e BAL resultando na exclusão de outras causas de DAH, o diagnóstico de IPH foi confirmado pela biópsia do pulmão de VATS. O doente foi então tratado com doses elevadas de corticosteróides orais e mostrou uma excelente resposta clínica, laboratorial e imagiológica.
a IPH é uma situação muito rara que afecta principalmente crianças e que causa episódios recorrentes de DAH que podem levar a fibrose pulmonar . Embora a sua patogênese permaneça esquiva e controversa, a resposta positiva às abordagens terapêuticas imunossupressoras sugere um envolvimento do sistema imunológico . Esta noção é apoiada por estudos que mostram que uma em cada quatro crianças com IPH que sobrevivem desenvolvem distúrbios imunológicos , enquanto três em cada quatro crianças apresentam complexos imunológicos de ligação C1q circulando . No entanto, os resultados de estudos de biópsia pulmonar parecem bastante contraditórios, uma vez que eles não revelam a acumulação de complexos imunes ou outros achados compatíveis com o desânimo imunológico . Curiosamente, o IPH é muitas vezes acompanhado por doença celíaca e tem sido relatado que uma dieta livre de glúten poderia ser provada benéfica . Além disso, foi também notificada uma possível ligação entre o IPH e os agentes infecciosos .
a apresentação clínica da IPH é semelhante à de qualquer outra causa de DAH. A anemia está presente, causada pela perda de sangue para o interstício pulmonar. Dispneia e tosse são comuns em crianças, sendo observada na maioria dos casos a incapacidade de prosperar . Os adultos geralmente desenvolvem dispneia e fadiga durante o esforço, resultantes do desenvolvimento de anemia por deficiência de ferro. A hemoptise é um achado comum em doentes com IPH independentemente da idade, embora seja mais comum em doentes adultos .
Durante a DAH aguda, a TC torácica revela infiltrações pulmonares difusas e os testes da função pulmonar (AFP) são caracterizados por um aumento na capacidade de difusão do monóxido de carbono, altamente indicativo de hemorragia alveolar. BAL pode ser de grande ajuda para definir o diagnóstico de IPH na ausência de outras causas de DAH, uma vez que pode revelar a presença de numerosos macrófagos carregados de hemosiderina (siderófagos) sugestivos de hemorragia alveolar . Devido à falta de patognomônica resultados, IPH diagnóstico é estabelecido após a exclusão de todas as outras possíveis causas de DAH , em combinação com patológico específico descobertas revelam bland hemorragia alveolar com ausência de vasculite e/ou acúmulo de complexos imunes dentro do parênquima pulmonar .
relativamente ao tratamento com IPH, foi aplicada uma série de abordagens terapêuticas com resultados contraditórios. A raridade da doença e a ausência de critérios de diagnóstico firmes impedem a existência de ensaios controlados aleatórios que estimem a eficácia de agentes imunomoduladores e/ou anti-inflamatórios para a IPH. Por conseguinte, a estratégia de tratamento baseia-se em pequenas séries de casos ou relatórios de casos . Os corticosteróides ainda representam a pedra angular da estratégia terapêutica IPH. Resultados de estudos de caso individuais, bem como séries de casos, estudos, relatório de remissão de hemorragia pulmonar assim como maiores taxas de sobrevivência e mais lenta progressão de fibrose pulmonar após o tratamento com corticosteróides de diferentes regimes terapêuticos variando de 0,5 mg/kg/dia 2 mg/kd/dia durante a sintomas agudos e afilando-se após a remissão . A azatioprina e a hidroxicloroquina foram também utilizadas num pequeno número de doentes com doença refractária aos esteróides, com resultados favoráveis . Em dois casos, o transplante de pulmão foi realizado, mas a recorrência de hemorragia dentro do aloenxerto desencorajou as tentativas futuras . Apesar do efeito positivo da terapêutica imunossupressora para a maioria dos doentes, cerca de 14-29% deles morrem de insuficiência respiratória aguda ou crónica . O curso do IPH parece ser mais severo em crianças . Os adultos parecem ter uma sobrevivência mais prolongada . Os doentes têm geralmente mais de um episódio agudo de DAH. Os que sobrevivem tendem a desenvolver fibrose pulmonar devido a hemorragia intrapulmonar recorrente, associada a dispneia de esforço e anemia crónica.
no nosso caso, o doente não apresentou um padrão clínico típico de DAH. Ele não estava dispnóico, nem relatou qualquer evento de hemoptise. A suspeita clínica de uma hemorragia foi levantada pela diminuição contínua do nível de hemoglobina e pela ausência de qualquer outro local possível de hemorragia e do tórax. O BAL revelou e confirmou o diagnóstico da DAH. Nós, portanto, realizamos uma avaliação laboratorial completa com o objetivo de identificar a causa subjacente da hemorragia. O seu perfil imunológico foi negativo, levando-nos à noção de que a IPH pode ser a causa. De acordo com isso, uma biopsia pulmonar foi realizada e amplamente revisada por um patologista especialista, revelando um padrão de hemorragia alveolar sem patologia específica. Além disso, um estudo imunológico da biópsia não mostrou quaisquer complexos imunológicos na amostra de tecido. A abordagem terapêutica subsequente com doses elevadas de corticosteróides foi bem sucedida, levando à desorientação dos doentes. Actualmente, um ano após o início dos corticosteróides, o doente não está sob tratamento nem isento de recidivas. Os achados acima foram suficientes para estabelecer o diagnóstico do IPH. No entanto, é de extrema importância salientar que a DAH é uma condição aguda desafiadora que requer o reconhecimento precoce da DAH, juntamente com a identificação da síndrome subjacente e tratamento adequado para alcançar os melhores resultados.
consentimento
consentimento informado por escrito foi obtido do paciente para a publicação deste relatório de caso e imagens acompanhantes. Uma cópia do consentimento escrito está disponível para revisão pelo Editor-chefe desta revista.
conflito de interesses
Os autores não declaram conflito de interesses.
contribuição do autor
a. Tzouvelekis e K. Kaltsas realizaram o exame físico do paciente. A. Tzouvelekis e P. Ntolios analisaram os resultados clínicos e laboratoriais e foram os principais colaboradores na redacção do artigo. A. Koutsopoulos e E. Sivridis realizaram a revisão patológica das amostras pulmonares e analisaram os resultados da doença. A. A Oikonomou realizou a conferência HRCT e analisou os resultados radiológicos da doença. A. Tzouvelekis realizou a broncoscopia e a análise BAL. A D. Mikroulis fez a biópsia toracoscópica assistida por vídeo. A. Tzouvelekis, P. Ntolios, G. Zacharis, K. Kaltsas, e P. Boglou estiveram envolvidos na avaliação do paciente. D. Bouros analisou o papel para qualquer conteúdo intelectual importante. Todos os autores leram e aprovam o artigo final.
