Imagem de um atípico grande perineal cisto diagnosticada durante a gravidez

Discussão

Perineal cistos são comuns e podem ser provenientes de diferentes histológica de tecidos. Patological review of 41 vaginal cysts by Pradhan and Tobon2 and 40 by Kondi-Pafiti et al.3 suggested the following histological types: Müllerian cysts, epidermal inclusion cysts, Gartner’s duct cysts, Bartholin’s gland cysts and endometriotic cysts.

apresentamos um caso de um grande quisto assintomático paravaginal que foi diagnosticado pela primeira vez durante a gravidez. O tamanho da lesão e o conteúdo heterogêneo, bem como a lesão sendo detectada recentemente, levantou a possibilidade de um neoplasma complicado. Chiou et al.4 relataram que o tamanho, a forma e a borda marginal são úteis na discriminação entre as massas benignas e malignas dos tecidos moles, mas não o fluxo Doppler. No nosso caso, a forma regular e a borda lisa levaram-nos a concluir que havia um baixo risco de malignidade.

a presença de alterações malignas, embora raras, tem sido descrita em cistos de ducto dermóide e Gartner. No nosso caso, embora a malignidade não pudesse ser completamente excluída, a gestão foi influenciada pela presença de um feto vivo. O acompanhamento atento com ecografias repetidas mostrou que o quisto não mudou de tamanho ou natureza durante o curso da gravidez, e a paciente permaneceu assintomática.

um parto Cesareano no termo foi escolhido como se pensava que a pressão durante o parto vaginal poderia causar ruptura e derramamento do conteúdo de quisto, cuja natureza era desconhecida na época. A possibilidade de amostragem do quisto foi discutida, como sugerido por Pearl et al.5, mas uma vez que os resultados da RM foram consistentes com uma baixa probabilidade de malignidade, optámos por não efectuar quaisquer procedimentos invasivos durante a gravidez. Embora Pearl et al. sugeriu a realização de biópsias de lesões vaginais durante a gravidez, a fim de alcançar um diagnóstico preciso, eles não abordaram o manejo de lesionascisticas5.

Mäenpää et al.6 relatou um caso que necessitou parto cesariana devido a uma lesão atípica da vagina. Os relatórios relativos ao tratamento de lesões vaginais ou perineais durante a gravidez são bastante raros, e normalmente abordam o tratamento de lesões que se sabe serem malignas, em vez da possível obliteração do canal de nascimento, como apresentado no nosso caso.

embora a lesão fosse grande o suficiente para ser detectada em ultrassom transabdominal, no exame transvaginal o quisto só podia ser visto ao nível do períneo, introitus e primeiros 3-4 cm da vagina. Tal lesão poderia facilmente ser perdida se a sonda vaginal fosse inserida sem visualização direta e direcionada para os fornices vaginais com o objetivo de examinar o colo do útero ou o útero. Como se vê neste caso, as lesões situadas no períneo, ânus, uretra e vagina exterior são melhor examinadas com a sonda vaginal dirigida lentamente através do introito com imagens de ultrassom ativadas (Videoclip S2). Este caso também demonstra claramente a importância do ultrassom transabdominal como um complemento ao exame transvaginal7.

o diagnóstico pré-operatório da natureza exacta de um quisto vaginal pode revelar-se difícil, uma vez que as características sonográficas específicas de todos os tipos histológicos ainda não foram suficientemente descritas. Às vezes, o diagnóstico só pode ser feito após cirurgia ou exame patológico. A aparência e localização do quisto atual levantou a possibilidade de um quisto de inclusão ou um quisto da glândula Bartholin. A aparência sonográfica de um quisto de inclusão vaginal foi descrita brevemente por Lopez‐Rasines et al.8 como uma lesão cística lobulada dentro da parede da vagina. No entanto, o conteúdo interno destes quistos não foi descrito em detalhe. Yasumoto et al.9 e Siu et al.Observou‐se que todos os quistos dermóides e epidérmicos de inclusão foram claramente demarcados com uma substância lisa e semelhante ao sebo e detritos queratinosos ou cabelo dentro do quisto. No nosso caso, a aparência sonográfica dos escombros dentro do quisto assemelhava-se a pedaços de algodão de lã flutuando num fluido não homogêneo. Tanto quanto sabemos, estas características não foram previamente descritas no contexto de uma lesão vaginal. A posição exata da lesão atual não indica um quisto da glândula de Bartholin, e nós hipotetizamos que a episiotomia anterior do paciente fez com que a glândula se movesse posteriormente de sua localização original e seu ducto ficasse bloqueado, causando a formação do quisto. Em retrospecto, o exame de ultra-som forneceu todas as informações necessárias para decidir sobre a gestão do caso, mas a literatura disponível na época não era clara a respeito da utilidade da imagem Doppler de cor, de modo que esta informação foi usada com cautela. A gestão exata de um quisto vaginal depende de sua nature3, 4, 11. Neste caso, o tamanho e conteúdo incomum do quisto, bem como a localização incomum, ditou a excisão local em vez da marsupialização geralmente recomendada.

em conclusão, este caso representou uma lesão vaginal desafiante descoberta durante a gravidez, que atrasou o tratamento até após o parto. A via de parto foi influenciada pela presença de um tumor grande quando a malignidade não podia ser completamente descartada. A ultra-sonografia provou ser uma ferramenta valiosa para estabelecer o estado estável da lesão durante a gravidez.