INTRODUZIONE
Il flutter atriale risulta da un circuito microreentrico nell’atrio destro, che coinvolge necessariamente l’istmo cavotricuspide.L’ablazione a radiofrequenza con catetere 1-5 di questa zona viene utilizzata in modo molto efficace ed esteso, con tassi di successo superiori all ‘ 85%.6,7 La tecnica viene eseguita creando una linea di ablazione che attraversa completamente la lunghezza e lo spessore dell’istmo cavotricuspide.8 Il blocco di conduzione bidirezionale dell’istmo è l’endpoint più efficace per verificare la procedura e garantire il successo a lungo termine.9-11
Utilizzando la procedura classica con cateteri standard, l’ablazione non riesce a raggiungere il blocco bidirezionale nel 5% -15% dei casi. Inoltre, il 10% dei pazienti soffre di recidiva dopo aver verificato il blocco bidirezionale dell’istmo.12,13 Ci sono molte cause che impediscono di creare una linea di ablazione efficace, lasciando zone di conduzione transitoria (lacune). La variabilità dell’anatomia dell’istmo, in particolare la sua larghezza e spessore, è uno dei fattori più rilevanti.14 Ciò potrebbe spiegare in parte la variabilità del numero di domande richieste per l’ablazione e la durata della procedura, nonché il tasso di recidiva.
La limitazione dei cateteri standard è che producono piccole lesioni (5-7 mm) che sono insufficienti per i grandi istmi.15,16 Cateteri a punta irrigata producono lesioni più grandi e profonde (il 50% delle lesioni è transmurale, rispetto al 15% dei cateteri standard).17 Studi preliminari di questo tipo di cateteri indicano che presentano vantaggi rispetto ai cateteri standard e migliorano il tasso di successo dell’ablazione del catetere.18-20
Lo scopo del nostro studio è quello di confrontare l’efficacia dell’ablazione a radiofrequenza dell’istmo cavotricuspide utilizzando cateteri a punta irrigata rispetto ai cateteri standard da 4 mm in uno studio prospettico randomizzato su pazienti sottoposti ad ablazione per flutter atriale tipico.
PAZIENTI E METODO
Lo studio ha incluso un totale di 37 pazienti consecutivi con flutter atriale tipico che hanno visitato la clinica di aritmia dell’ospedale per una prima ablazione dell’istmo cavotricuspide. La popolazione era composta da 30 maschi e 7 femmine di età compresa tra 39 e 79 anni (media 62 ± 11). Il numero medio di episodi di flutter prima dell’ablazione è stato di 2,7 ± 2,63. Il quarantatré percento (17/37) dei pazienti presentava cardiopatia organica, più frequentemente cardiopatia ischemica (19%).
I pazienti avevano usato 1,47 ± 0,87 farmaci antiaritmici. Inoltre, 13 pazienti (35%) avevano avuto episodi di fibrillazione atriale parossistica. Le caratteristiche generali dei due gruppi sono illustrate nella tabella 1.
Un totale di 20 pazienti sono stati assegnati in modo casuale ad ablazione con un convenzionale 4 mm catetere (Cordis Webster® o Mariner®, Medtronic) e il restante 17 pazienti sono stati assegnati ad ablazione con un raffreddato a liquido, 4-mm catetere (Peperoncino® Cardiaco Percorsi). Non ci sono state differenze significative tra i due gruppi in sesso, età, eziologia della malattia cardiaca, uso di agenti antiaritmici o presenza di fibrillazione atriale (Tabella 1).
Protocollo di ablazione a radiofrequenza
L’ablazione dei circuiti di flutter atriale è stata effettuata durante la tachicardia. Tuttavia, se il paziente presentava il ritmo sinusale e l’esistenza del tipico flutter era stata documentata elettrocardiograficamente, l’ablazione veniva eseguita durante la stimolazione atriale. L’attivazione attraverso l’istmo cavotricuspide è stata dimostrata con tecniche di mappatura elettrofisiologica convenzionali utilizzando il catetere Halo e i cateteri quadripolari.21 Elettrogrammi endocardici sono stati registrati su un poligrafo multicanale Cardiolab, versione 4.1. La tecnica di ablazione utilizzata in entrambi i gruppi era l’applicazione punto per punto della radiofrequenza per creare lesioni che formano una linea ininterrotta attorno all’istmo, confermando quindi il blocco istmo bidirezionale.
L’applicazione predefinita della radiofrequenza era 60 s, temperatura massima 70ºC, per i cateteri standard. È stato utilizzato un generatore Stockert® (Cordis) o Ataker ® (Medtronic).
I cateteri a punta irrigata sono stati utilizzati per applicazioni 60-s con un’energia predefinita di 25 W. A seconda della difficoltà nel raggiungere il blocco dell’istmo, l’energia è stata aumentata a 50 W. La soluzione salina è stata fatta circolare a 36 ml/min con una pompa per infusione (modello 8004, Vie cardiache) durante l’applicazione La temperatura è stata monitorata con un sensore a termocoppia sulla punta dell’elettrodo, che ha interrotto l’applicazione quando sono state rilevate temperature superiori a 50°C. La tensione, la corrente, la temperatura e l’impedenza sono state registrate per ogni applicazione. Le guaine venose lunghe sono state utilizzate nei pazienti in cui un contatto adeguato e una stabilità nell’istmo non sono stati raggiunti con nessuno dei cateteri.
I pazienti hanno ricevuto un protocollo di anticoagulanti orali simile a quello della fibrillazione atriale22 3-4 settimane prima e 4 settimane dopo l’ablazione, mantenendo l’INR per 2-3 settimane. Gli anticoagulanti orali sono stati sostituiti da eparina a basso peso molecolare 2 giorni prima della procedura, quindi ripresi il giorno dopo la procedura.
L’endpoint dello studio elettrofisiologico era il blocco istmico bidirezionale, che è stato confermato dai fronti di attivazione della mappatura durante la stimolazione sequenziale dall’atrio laterale destro inferiore e dal seno coronarico vicino alla linea di ablazione (Figura 1).9 La creazione di una linea completa di blocco è stata definita registrando i doppi potenziali lungo la linea di ablazione.23 Dopo aver concluso la procedura, abbiamo aspettato 30 min prima di controllare la stabilità del blocco. Il tempo della procedura è stato definito dal momento in cui è stato ottenuto l’accesso per l’introduzione del catetere fino alla verifica del blocco dell’istmo, escludendo l’attesa di 30 minuti.
Fig. 1. Conferma del blocco bidirezionale dell’istmo cavotricuspide dopo una procedura di ablazione mediante stimolazione nel seno coronarico e attivazione sequenziale prossimale-distale del catetere Alone. La comparsa di potenziali doppi separati 115 ms è stata rilevata nel catetere di ablazione.
Assistenza post-ablazione
La degenza ospedaliera è stata di 24-48 ore, con un ECG giornaliero e un esame fisico, nonché un monitoraggio continuo del ritmo sinusale per rilevare recidive o altre aritmie (fibrillazione atriale). I pazienti sono stati rilasciati senza farmaci antiaritmici, a meno che non sia necessario per la fibrillazione atriale. Un mese dopo, i pazienti sono stati seguiti in clinica da ecocardiografia e registrazione Holter ambulatoriale 24-H. Gli anticoagulanti orali sono stati interrotti a questa visita, se possibile. A meno che non siano comparsi nuovi eventi, i pazienti sono stati programmati per il follow-up a 6 mesi e un anno, che consisteva in un colloquio, un esame fisico e un ECG.
Statistiche
I dati sono espressi come media ± deviazione standard. Le variabili continue sono state confrontate utilizzando il test Student t bilaterale. Valori di P
RISULTATI
Efficacia
Entrambi i cateteri hanno avuto alti tassi di successo (Tabella 2), sebbene i cateteri a punta irrigata raggiunti abbiano dimostrato il blocco dell’istmo in tutti i 17 pazienti in cui è stato utilizzato (100%). Nei 2 pazienti in cui il blocco bidirezionale non è stato raggiunto, questo è stato verificato utilizzando un catetere a punta irrigata. In uno di questi pazienti è stato ottenuto solo il blocco intermittente dell’istmo dopo varie applicazioni (30) e il catetere standard è stato sostituito da un catetere a punta irrigata (Figura 2). Con il catetere a punta irrigata, il numero di applicazioni è diminuito significativamente, da 19 ± 5 a 8 ±7. Sebbene non vi fosse alcuna differenza statisticamente significativa tra il numero di linee di ablazione effettuate durante la procedura (1,55 ± 0,67 contro 1,16 ± 0.37), ci sono state differenze tra la punta irrigata e il catetere standard nella percentuale di pazienti che hanno raggiunto il blocco dell’istmo con la prima linea di ablazione (82% contro 60%, rispettivamente). A loro volta, la durata della procedura (70 ± 35 min per i cateteri a punta irrigua e 164 ± 56 min per i cateteri standard) e la guida all’imaging erano significativamente più brevi con i cateteri a punta irrigua (da 40 ± 16 a 16 ± 8). Gli alberi sono stati utilizzati in due pazienti in ciascun gruppo per stabilizzare il catetere nell’istmo cavotricuspide.
Fig. 2. Blocco transitorio dell’istmo cavotricuspide durante una procedura di ablazione con un catetere standard da 4 mm. La differenza di potenziali è apprezzata con il recupero della conduzione attraverso l’istmo cavotricuspide. Dopo numerose applicazioni, siamo passati a un catetere a punta irrigata, che alla fine ha prodotto un blocco istmico completo. DP1 indica primo doppio potenziale; DP2, secondo doppio potenziale.
Durante la procedura di ablazione con cateteri a punta irrigata, l’energia media registrata è stata inferiore rispetto ai cateteri standard (27 ± 2 contro 43 ± 6 W, rispettivamente). A loro volta, sono state raggiunte temperature più elevate con cateteri standard (53 ± 6°C) rispetto ai cateteri a punta irrigua (34 ± 3°C). C’erano differenze significative tra i cateteri nell’impedenza massima, ma non sono state rilevate differenze tra le impedenze minime (Tabella 3). C’era meno variazione di impedenza tra le applicazioni e i pazienti con la punta irrigata rispetto ai cateteri standard (Figura 3).
Fig. 3. Grafico di un’applicazione a radiofrequenza all’istmo cavotricuspide, 25 W per 60 s, utilizzando un catetere a punta irrigata. Si nota la stabilità della temperatura della punta del catetere e l’assenza di picchi di impedenza durante l’applicazione.
Sicurezza
Non sono apparse complicazioni importanti con il catetere durante o dopo la procedura. Nessun paziente ha sviluppato segni clinici o elettrocardiografici di ischemia.
Follow-up
Durante un follow-up medio di 8 ± 3 mesi, non ci sono state recidive nel gruppo di pazienti in cui è stata eseguita l’ablazione con il catetere a punta irrigata. Un paziente nel gruppo con catetere standard ha avuto una recidiva, evidenziando una nuova conduzione attraverso l’istmo nello studio elettrofisiologico. Una seconda ablazione eseguita con il catetere a punta irrigata ha avuto successo in questo paziente.
Il numero di pazienti di cui ai laboratori di elettrofisiologia per l’ablazione dell’istmo cavotricuspid in tipico flutter atriale aumenta progressivamente per diversi motivi: a) l’ablazione di flutter atriale è una procedura potenzialmente curativa che può eliminare la necessità di regolare la somministrazione di farmaci antiaritmici, e il rischio di effetti collaterali; di conseguenza, alcuni gruppi di lavoro considerano l’ablazione come la tecnica di prima scelta 24, e b) recenti scoperte dalla letteratura rivelano il beneficio clinico di un approccio combinato con ablazione e farmaci antiaritmici in pazienti con fibrillazione atriale e flutter.25 Il tasso di recidiva è diminuito negli ultimi anni con l’uso di endpoint basati sulla conferma del blocco bidirezionale creato dalla linea di ablazione. La ricorrenza probabilmente riflette il recupero della conduzione da parte dell’istmo, sebbene il blocco dell’istmo sia verificato alla fine della procedura, quindi è importante verificare la stabilità del blocco aspettando almeno 30 min dopo la procedura.26 Con cateteri convenzionali da 4 mm, esiste un gruppo di pazienti (circa il 10%) in cui è difficile o impossibile ottenere il blocco istmico bidirezionale. Circa il 10% dei pazienti con blocco bidirezionale confermato presenta recidiva di flutter atriale. Una limitazione importante dei cateteri standard è la piccola dimensione della lesione che creano, il che rende più probabili le lacune nella linea di ablazione, così come le lesioni acute che recuperano la capacità di conduzione dopo che il processo infiammatorio acuto scompare. Mentre viene effettuata la linea di ablazione, è importante riconoscere che il semplice fatto che l’energia a radiofrequenza viene rilasciata nel punto corretto non garantisce che sia stata creata una lesione transmurale. La creazione di una lesione transmurale dipende da diversi fattori: la superficie di contatto tra il catetere e il miocardio atriale, il flusso sanguigno, il rilascio di energia irregolare dovuto al riscaldamento del catetere, lo spessore del miocardio e le variazioni morfologiche delle dimensioni e dell’architettura dell’istmo (lunghi recessi). È probabile che la variabilità nell’anatomia dell’istmo, in particolare la sua larghezza e spessore, sia uno dei fattori più rilevanti. La larghezza media dell’istmo è di 3,1 ± 0,7 cm (intervallo da 1,8 a 5 cm).14 La variabilità dell’anatomia dell’istmo posteriore attorno alla cresta di Eustachio, il cosiddetto istmo settale, influenza anche la larghezza funzionale dell’istmo e probabilmente condiziona l’efficacia dell’ablazione.27 Queste differenze anatomiche e funzionali potrebbero spiegare il diverso numero di applicazioni necessarie e le variazioni nella durata della procedura, nonché il suo tasso di recidiva.
La creazione di lesioni più grandi di quelle che possono essere fatte con cateteri standard ha confermato l’importanza clinica della dimensione della lesione nell’ablazione del flutter atriale. Pertanto, il catetere da 8 mm ha dimostrato la sua efficacia e viene utilizzato di routine in molte unità di elettrofisiologia, sebbene sia necessario un contatto ottimale elettrodo-tessuto e questo a volte può essere difficile da raggiungere. Un contatto instabile con il tessuto atriale riduce il rilascio di energia, 20-22 quindi deve essere utilizzato il catetere che produce il miglior contatto. Questo, a sua volta, impedisce il surriscaldamento della punta durante il rilascio di energia. Un catetere a punta irrigata consente di creare lesioni più grandi e più profonde in modo sicuro ed efficace, come è stato descritto in uno studio precedente.18 È stato dimostrato che il raffreddamento della punta del catetere consente di produrre lesioni più grandi, compresa una percentuale maggiore di lesioni transmurali.17 Il raffreddamento della punta del catetere mediante irrigazione con soluzione salina impedisce l’aumento della temperatura della superficie di contatto catetere-atrio. Tali aumenti di temperatura sono una fonte di improvvisi picchi di impedenza, che riducono l’energia trasmessa al tessuto e la dimensione della lesione. Nel nostro studio, l’impedenza era significativamente più bassa, consentendo di fornire energia più efficace al tessuto atriale. Quando la temperatura della punta del catetere sale a oltre 50ºC, l’incidenza dei picchi di impedenza aumenta di oltre il 55%.28
I cateteri a punta irrigata presentavano una temperatura media di 34ºC rispetto ai 53ºC dei cateteri standard. Questo facilita il rilascio di energia in modo più costante, stabile ed efficace e può ridurre la comparsa di fenomeni come la formazione di trombi e/o la carbonizzazione. Il volume di lesione maggiore raggiunto dalla procedura è accompagnato da una riduzione del numero di applicazioni e linee di ablazione necessarie. Poiché la lesione è più grande, c’è meno possibilità di lasciare spazi vuoti tra le aree cauterizzate, riducendo così teoricamente la probabilità di recidiva. Nel nostro studio, l’energia media utilizzata era 27 W, che era sufficiente nella maggior parte dei casi e doveva essere modificata solo per pochi pazienti.
Nel corso degli anni, le tecniche di elettrofisiologia e ablazione si sono evolute e sono stati definiti endpoint come il blocco istmo bidirezionale per garantire che l’ablazione abbia successo. Nel nostro studio, i cateteri a punta irrigata non solo hanno prodotto un’ablazione più efficace, ma hanno ridotto della metà i tempi di procedura e di guida per l’imaging, come è stato riportato in altri studi.
Limitazioni
Per quanto riguarda la progettazione dello studio, sarebbe stato più rigoroso confrontare lo stesso catetere utilizzato con e senza un sistema di raffreddamento. Tuttavia, la nostra intenzione era di esaminare l’efficacia clinica e la gestione di questi cateteri rispetto a quelli utilizzati nella pratica quotidiana per l’ablazione del flutter atriale. Sebbene i cateteri da 8 mm siano ampiamente utilizzati in molti laboratori di elettrofisiologia, quando questo studio è stato progettato i cateteri più frequentemente utilizzati erano cateteri da 4 mm. Inoltre, poiché i cateteri a punta irrigata sono di 4 mm, si è pensato che un catetere standard da 4 mm sarebbe il più adatto per analizzare il sistema di irrigazione chiuso, poiché eviterebbe di introdurre una variabile che potrebbe oscurare l’interpretazione dei risultati. Uno studio più approfondito di questi cateteri sarebbe appropriato per analizzare possibili differenze nella procedura di ablazione.
CONCLUSIONI
I cateteri a punta irrigata consentono di cauterizzare l’istmo cavotricuspide in modo sicuro ed efficace. Sebbene l’uso di cateteri standard da 4 mm produca blocchi di istmo bidirezionali in un’alta percentuale di casi, i cateteri a punta irrigata raggiungono questo obiettivo in modo più efficace con meno applicazioni, consentendo così di ridurre i tempi di procedura e di guida per l’imaging. Il più grande beneficio clinico può essere ottenuto in pazienti con flutter atriale resistente, in quelli in cui il blocco istmico bidirezionale completo non è raggiunto o solo il blocco transitorio è raggiunto con un catetere standard, probabilmente perché l’istmo è lungo e/o spesso.
