Alcol e metotrexato-Cosa consigli?

Quali sono le tue regole sul metotrexato e sull’uso di alcol? Che ne dici di un uso occasionale, sociale o occasionale di alcol? Se una bevanda alcolica è ok, che dire di 2, 3 o sei durante l’assunzione di MTX? Molti reumatologi hanno predisposto politiche di alcol e metotrexato per proteggere i pazienti e ridurre il rischio associato alla somministrazione concomitante di queste potenziali epatotossine.

Ho interrogato molti reumatologi, in più continenti, sulla loro “politica” e le istruzioni ai pazienti per quanto riguarda MTX e alcol. Le risposte sono unificate solo dalla loro certezza e spavalderia. Eppure le istruzioni sono varie, che vanno dalle “labbra che toccano il liquore non toccheranno mai il metotrexato” a ” solo 4 bevande all’anno (e non lo stesso giorno)” a “solo non lo stesso giorno” e “nessuna preoccupazione finché non sei un alcolizzato…non hai ragione”? Tuttavia, l’avvertimento di evitare l’alcol è molto diffuso, ma sfortunatamente non ha prove a sostegno del detto.

Ciò che mi ha perplesso è che la maggior parte dei miei colleghi negli Stati Uniti hanno regole abolizioniste contro l’alcol, ma non così per i miei colleghi in Francia, Gran Bretagna e Canada. Sanno qualcosa che io non so? La birra, il vino e lo scotch sono più sicuri o più temperati in queste regioni? Certamente non ci sono prove che MTX sia meglio tollerato negli Stati Uniti o più pericoloso al di fuori degli Stati Uniti. Thiry anni di pratica, osservazione e ricerca mi ha portato a rilassare le mie opinioni. Le prove sono compilate di seguito.

I benefici cardiovascolari dell’alcol (e del vino rosso) sono stati a lungo riconosciuti. Inoltre, la ricerca negli ultimi cinque anni ha dimostrato che l’alcol è antinfiammatorio e negli animali e negli esseri umani ha dimostrato di ridurre il rischio di artrite reumatoide o di ridurre l’attività della malattia (fonte di citazione http://buff.ly/1OQqhw9). Lu e colleghi del Brigham and Women’s Hospital BRASS Registry hanno studiato 662 pazienti con RA con questionari sul fumo e sul consumo di alcol (fonte di citazione http://buff.ly/1O2NAS6). Con quattro anni di follow-up, il fumo è stato associato a più attività soprattutto nei pazienti sieropositivi. Il consumo di alcol di 5,1-10,0 g / die è stato associato a una significativa diminuzione di MHAQ (p = 0,02) specialmente in RA HLA-SE-positivi rispetto a RA HLA-SE-negativi. In un precedente abstract sullo stesso problema, il registro BRASS ha mostrato che 38% dei pazienti ha usato più alcol di ACR raccomandato (> 2 bevande / mese; l’uso medio era di 8 bevande/mese) e che non vi era alcuna differenza tra bevitori e astenuti in elevati livelli di LFT o ALT, livelli di AST regolati e, infine, i bevitori di alcol avevano meno dolore e punteggi HAQ migliori.

Le linee guida formali su questo problema comune non sono facilmente identificabili. Molti puntano al documento originale di Kremer, Alarcon, et al sulle linee guida raccomandate per l’uso di MTX. Eppure pochi possono ricordare i particolari. (Fonte di citazionehttp://buff.ly/1kDuk2g)

Per rinfrescarti la memoria, questo articolo è stato scritto in un’epoca in cui stavamo ancora definendo l’entità dell’epatotossicità e la potenziale necessità di biopsie epatiche in pazienti che ricevevano MTX cronico, orale, a basse dosi. Ciò che era noto allora era che i pazienti con malattia epatica clinicamente grave (CSLD) o cirrosi correlata con MTX erano osservati principalmente in pazienti psoriasici (più di AR) e in quelli con una significativa malattia epatica preesistente (specialmente malattia epatica alcolica). Aumenti da lievi a moderati degli enzimi epatici sono stati un disturbo comune per il quale sono state proposte linee guida di monitoraggio. Ma tale transaminite non era legata all’uso di alcol raro o sociale. Alcune delle citazioni rilevanti dagli autori di questo documento, che possono influenzare le vostre opinioni, includono:

Una biopsia epatica pretrattata deve essere presa in considerazione solo per i pazienti con anamnesi di consumo eccessivo di alcol, valori AST basali persistentemente anormali o infezione cronica da epatite B o C
I pazienti che iniziano il trattamento con MTX devono accettare di astenersi dal consumo di alcol. Eccezioni a questo possono essere fatte a volte, ma il consumo regolare di alcol non deve verificarsi poiché non ci sono dati sulla quantità di alcol che può essere tranquillamente consumato con MTX, e quindi riteniamo che un approccio molto conservativo sia appropriato.
I pazienti devono essere informati sui possibili fattori di rischio per malattie epatiche clinicamente gravi, incluso il consumo di alcol, la dose cumulativa e l’età, nonché sulla frequenza prevista di malattie epatiche in base alla letteratura corrente.

Anche il foglietto illustrativo (PI) per il metotrexato (Rheumatrex) manca di specificità su questo tema. Esistono chiare controindicazioni all’uso di MTX con una significativa malattia epatica preesistente. Ma l’uso di alcol è solo un problema con una storia di eccesso di alcol. Si noti che il PI non fornisce alcuna prova che l’uso occasionale o intermittente di alcol sia collegato a un maggiore rischio di epatossicità durante l’assunzione di MTX. Nella sezione “controindicazioni” si dice:

I pazienti con psoriasi o artrite reumatoide con alcolismo, malattia epatica alcolica o altra malattia epatica cronica non devono ricevere metotrexato.
In studi condotti su pazienti psoriasici, l ‘epatotossicità è risultata essere una funzione della dose cumulativa totale ed è risultata aumentata dall’ alcolismo, dall ‘obesità, dal diabete e dall’ età avanzata. Non è stato determinato un tasso di incidenza accurato; il tasso di progressione e reversibilità delle lesioni non è noto. Particolare cautela è indicata in presenza di preesistenti danni al fegato o compromissione della funzionalità epatica.
Il potenziale di aumento dell’epatotossicità quando il metotrexato viene somministrato con altri agenti epatotossici non è stato valutato. Tuttavia, in questi casi è stata riportata epatotossicità. Pertanto, pazienti in terapia concomitante con metotressato e altre potenziali epatotossine (ad es., azatioprina, retinoidi, sulfasalazina) devono essere attentamente monitorati per un possibile aumento del rischio di epatotossicità.

La sezione “Istruzioni per il paziente” dell’etichetta del prodotto differisce per essere più esplicita sull’alcol e dice:

Non prenda MTX se beve alcol o ha problemi al fegato da abuso di alcol o se ha una malattia epatica cronica.
Non bere alcolici. Le bevande alcoliche, tra cui birra e vino, possono aumentare alcuni degli effetti collaterali con metotrexato (RHEUMATREX®), inclusa la possibilità di danni al fegato.

Ci sono state diverse indagini che dimostrano che la maggior parte dei pazienti (AR) sono consapevoli di alcuni rischi associati al consumo di alcol durante il trattamento con MTX – alcuni a cui viene detto che l’alcol dovrebbe essere limitato e altri dovrebbero essere evitati.

La British Society of Rheumatology ha linee guida per l’uso di DMARD (pubblicato in Rheumatology 2008) affermando che “qualsiasi paziente sospettato di abuso di alcol è solitamente inadatto alla terapia con metotrexato”. I dermatologi possono consentire ai pazienti, che ricevono metotrexato, di continuare a prendere piccole quantità di alcol (4-6 unità/settimana). I reumatologi devono consigliare ai pazienti trattati con metotressato di limitare l’assunzione di alcol entro le raccomandazioni nazionali (definite entro 4-8 unità/ settimana). (Fonte di citazione: http://buff.ly/1kxPBKZ)

Allo stesso tempo sono state pubblicate le linee guida BSR, un sondaggio di 200 pazienti britannici su MTX ha anche mostrato che quasi il 70% dei pazienti ha ricordato di aver ricevuto consigli sull’alcol dal proprio medico. Mentre il 39% non ha bevuto alcolici prima di assumere metotressato, il 64,3% dei pazienti trattati con metotressato ha continuato a bere alcolici durante il trattamento con DMARD. Nonostante l’uso di alcol durante MTX (o leflunomide), non sono emersi modelli che suggeriscano che i consumi di alcol influenzino i livelli di ALT. (Fonte di citazione: http://buff.ly/1SBPbxn)

Pertanto, le attuali linee guida BSR consigliano ai pazienti di limitare il loro uso di alcol per rientrare nelle raccomandazioni nazionali del Regno Unito, che non è più di due o tre unità di alcol al giorno per le donne e da tre a quattro unità per gli uomini, con almeno due o tre giorni senza alcol ogni settimana (1 unità = 8g di alcol).

La Lega europea contro i reumatismi ha consigliato di evitare il metotressato nei pazienti con una storia di abuso di alcol, ma non specifica alcuna restrizione al consumo di alcol nei pazienti trattati con metotressato.

L’American College of Rheumatology ha pubblicato linee guida sul monitoraggio dei DMARD e fa menzione che l’alcol dovrebbe essere evitato sul metotrexato. Le attuali informazioni sul sito web ACR su MTX afferma ” Il metotrexato non deve essere assunto se la funzionalità renale o epatica non è normale. L’alcol aumenta significativamente il rischio di danni al fegato durante l’assunzione di metotrexato, quindi l’alcol dovrebbe essere evitato durante l’assunzione di questo farmaco”.

Alcuni pazienti possono ignorare i consigli rigorosi sulla limitazione o evitare l’alcol, o cercare di evitare farmaci che potrebbero ridurre l’assunzione di alcol, che a sua volta potrebbe negare loro l’accesso a farmaci efficaci (1). Un approccio di gestione equilibrato deve essere adattato a ciascun paziente.

Price e colleghi hanno esaminato MTX e alcohol nel 2010 e hanno formulato le seguenti raccomandazioni (Fonte di citazione http://buff.ly/1QLfgvI ):

L’inizio del metotrexato richiede una buona storia che chiede di eventuali problemi al fegato precedenti o esistenti;
Per i pazienti che iniziano il metotrexato – dovrebbero essere informati che le prove sull’uso di alcol sono limitate. In assenza di malattia epatica preesistente, i pazienti devono essere informati che esiste una probabilità del 3% di malattia epatica grave se bevono più di 100 g di alcol a settimana( circa 10-12 bicchieri/settimana); inoltre, l’assunzione di alcol è l’opzione più sicura;
Tutti i pazienti devono ricevere un monitoraggio regolare del test di funzionalità epatica durante il trattamento con metotrexato; e
Utilizzare la dose più bassa di metotrexato per controllare l’attività della malattia.

Concordo con queste raccomandazioni e le uso nella pratica quotidiana, ma anche queste definiscono solo gli estremi di quando non consumare alcol. È un gioco da ragazzi vietare l’alcol, MTX, leflunomide e una vasta gamma di altre epatotossine in pazienti con malattia epatica nota, CSLD o cirrosi. Che cosa è duro e discutibile sono le pratiche draconiane vs liberali sull’uso occasionale di alcol se prendendo MTX. Quindi, per quello che vale:

la Mia Politiche di Methotrexate & Alcol (sulla base di dati, osservazioni e quello che Ho effettivamente detto pazienti)

alcol Non è consentito se si dispone di psoriasi, artrite psoriasica o clinicamente inattivo epatite C epatite B (probabilmente non sarei uso di MTX in questi ultimi 2 esempi);
RA pazienti: rare o sociale, l’uso di alcol è consentito, in quanto l’alcol non viene consumato ogni giorno della settimana il significato di “alcool non dovrebbe essere una parte della vostra routine quotidiana durante MTX”;
A tutti i pazienti viene ricordato che nessun alcol è sempre più sicuro di un po ‘ di alcol (credo che lo stesso si possa dire per i frullati) e che potrebbero esserci farmaci alternativi in cui l’uso di alcol non è in discussione.