Aneurismi toracoaddominali di tipo IV: quali sono le prospettive?

La definizione anatomica classica di un aneurisma aortico toracoaddominale di tipo Crawford (TAAA) è quella di aneurismi che si estendono dal 12 ° spazio intercostale alla biforcazione iliaca che coinvolge il segmento aortico viscerale e le origini delle arterie renali, superiormesenteriche e celiache.1 Nel endovascularera, tuttavia, alcuni ricercatori si sono allontanati da questo rigoroso criterio anatomico e utilizzano invece un functionalone che considera l’estensione richiesta dell’aorta coperta dall’endotrapianto durante la riparazione dell’aneurisma.2 Per esempio, un aneurisma soprarenale (da criteri anatomici) che isrepaired endovascularly e richiede gli stent di ramo a allfour i vasi viscerali e la copertura aortica al supraceliacaorta sarebbe considerato funzionalmente un tipo IV riparano da alcuni esperti nel campo.2,3 Tradizionalmente, i TAAA di tipo IV sono stati trattati conoperatoria aperta. Tuttavia, con l’introduzione e l’evoluzione della riparazione dell’aneurisma endovascolare, sono stati sviluppati diversi alternative di trattamento che utilizzano la terapia endovascolare da sola o in combinazione con la chirurgia aperta per riparare questi aneurismi complessi. Queste modalitàdi trattamento si stanno evolvendo, vengono continuamente introdotte nuove tecniche e dispositivi, e vengono aggiornati e migliorati quelli vecchi. La tendenza generale è verso un approccio meno invasivo, che migliora i risultati del paziente, il tempo di recupero e la qualità della vita. In questo articolo, discutiamo il currentoptions per il trattamento di tipo IV TAAAs e concentrarsi su ciò che thefuture detiene per questi aneurismi complessi.

ENDOTRAPIANTO PARALLELO ENDOVASCULARREPAIR

La tecnica Snorkel/Chimney/Sandwich

Nel 2011, Kolvenbach et al4 hanno riportato la loro esperienza multi-istituzionale di nove aneurismi toracoaddominali riparati con la “tecnica sandwich.”Tre di questiaa erano di tipo IV. Poiché le tecniche endovascolari sono diventate di routine nella pratica quotidiana dei chirurghi vascolari e degli interventisti, molti si sentono sicuri di utilizzare queste tecniche come una procedura di salvataggio rapida in situazioni urgenti o urgenti in pazienti ad alto rischio le cui vite sono forse a rischio e non sono adatte alla chirurgia. Sebbene questa opzione di trattamento sia tecnicamente fattibile, non vi sono dati riferitisultati a medio o lungo termine, il che rende discutibile il suo uso nell’impostazione elettorale.

Va inoltre sottolineato che vi è una grande differencein complessità di riparazione tra aneurismi juxtarenal ETAAAS, e che una riparazione innesto parallelo di un TAAA di tipo IV può richiedere il posizionamento di stent coperti in tutti e quattro i vasi viscerali. Il problema degli endoleaks associati a questi parallelgrafts, così come la durata dei rami, rimane irrisolto e i loro risultati a medio e lungo termine sono sconosciuti.

INNESTI DI STENT FENESTRATI/RAMIFICATI

Sono stati sviluppati innesti di stent fenestrati e ramificati come alternativa endovascolare minimamente invasiva e totaleper il trattamento di aneurismi aortici complessi in pazienti ad alto rischio. I risultati di medio termine per il trattamento di TAAA sono eccellenti e dimostrano i benefici di evitare l’esposizione chirurgica aortica e viscerale estesa e mantenere la perfusione viscerale durante la riparazione. Sono stati riportati risultati di successo con endotrapianto fenestrato e ramificato.2,5-11 Il raggiungimento di questi risultati richiede un’adeguata selezione del paziente, una corretta progettazione del dispositivo, immagini ad alta risoluzione,competenze tecniche con innesto endovascolare e cannulazione viscerale e stenting e un meticoloso follow-up postoperatorio.

Attualmente, Cook Medical (Bloomington, IN) ha l’unico dispositivo commercialmente disponibile al di fuori degli Stati Uniti.12 – 14IL loro processo negli Stati uniti15 è ora completo e l’applicazione per l’uso commerciale del dispositivo è stata presentata alla FDA. I risultati a lungo termine e le serie più grandi sono ancora necessari per delineare ulteriormente la sicurezza e l’efficacia di questi dispositivi. Tuttavia, man mano che la tecnologia e la tecnica si evolvono e diventano più ampiamente diffuse, gli innesti di stent fenestrati e ramificati sembrano destinati a svolgere un ruolo sempre più importante nel trattamento dei TAAA di tipo IV.

La futura gestione e il trattamento dei TAAA di tipo IV saranno guidati dall’evoluzione dei dispositivi e delle tecniche di riparazione endovascolare, in particolare con innesti fenestrati/ramificati. Tuttavia, questi progressi non si verificheranno solo migliorando gli innesti di stent e introducendo nuovi dispositivi; piuttosto, si tratterà di un processo multimodale, compresi i progressi nell’imaging preoperatorio e nei prodotti periferici, nonché gli strumenti congiuntivi che faciliteranno un accesso viscerale più facile e veloce.

La chiave per l’approccio endovascolare per garantire il suo ruolo di definizione nella riparazione complessa dell’aneurisma aortico (e in particolare nella riparazione TAAA di tipo IV) è l’eliminazione dei fattori che possono compromettere la durata della riparazione.Le ricostruzioni devono essere quanto più anatomiche possibile, withbranches che esce agli angoli regolari dall’endograftand che collega gli stent ai rami aortici che seguono thedirection dell’arteria nativa. La sovrapposizione tra gli stent di endografia aortica e di ramo deve essere massimizzata per ridurre il rischio di separazione dei componenti, endoleaks di tipo III eprotrusione di stent di ramo nell’innesto di stent principale.

Attualmente, i dispositivi su misura sono disponibili per trattare i pazienti nell’impostazione elettiva, ma i pazienti presentantiemergentemente hanno opzioni di trattamento limitate se non sono idonei per la chirurgia aperta. Mentre la costruzione backtable di un innesto di stent chirurgo-modificato è attualmente la soluzione endovascolare più durevole andpromising per trattare tali pazienti,9,16, 17 l’introduzione di dispositivi standardizzati off-the-shelf dovrebbe portare una nuova spinta nel campo della riparazione fenestratedendovascular aneurisma (FEVAR). Tuttavia, la standardizzazione non dovrebbe essere permessa per sopprimere principi come la conservazione di tutti i rami aortici con perfettamentefenestrazioni o rami allineati. La sfida di trovare l’equilibrio tra innesti di stent standardizzati e personalizzati sarà affrontata nei prossimi anni.

Tecniche di imaging

Elementi chiave nella pianificazione della TAAArepair endovascolare sono la generazione di un percorso di linea centrale con misureutilizzando la linea centrale dell’analisi del flusso, nonché le ricostruzioni tridimensionali. Attualmente, la stazione di lavoro TeraReconAquarius (TeraRecon, San Mateo, CA) è la più ampiamente utilizzata nel campo; sono disponibili 18 programmi software alternativi o misure della linea centrale ma, a nostra conoscenza, manca l’immagine ricostruita vista raddrizzata che semplifica significativamente il calcolo delle misure di lunghezza, che è essenziale durante la pianificazione preoperatoria.

I progressi nella tecnologia di imaging e nelle postazioni di lavoro disponibili forniranno misurazioni più esatte e una pianificazione accurata del FEVAR. Il miglioramento dell’imaging intraoperatorio (ad esempio, la fusione di scansioni TC preoperatorie con fluoroscopia intraoperatoria)consentirà anche risultati tecnici migliori in tempi di funzionamento più brevi, oltre a limitare l’esposizione alle radiazioni e la dose di contrasto.

DISPOSITIVI IN CANTIERE

Con Cook Medical che produce il primo dispositivo fenestrato e ramificato per l’uso in aneurismi pararenali e toracoaddominali (Figure da 1 a 3), altre aziende nel campo della chirurgia endovascolare hanno iniziato a produrre i propri dispositivi fenestrati/ramificati (Tabella 1).19-21 La maggior parte di questi dispositivi ha l’approvazione (o l’approvazione è ricercata) per gli aneurismi aortici pararenali; tuttavia, le iterazioni dei dispositivi attuali saranno evolute nel prossimo futuro per l’uso in TAAA di tipo IV.

Gli innesti di stent per FEVAR sono attualmente fenestrati(tipicamente con un rinforzo intorno alla fenestrazione) orprecuffed (con un “ramo” della cuffia che esce dall’ostio delle fenestrazioni). I polsini possono essere elicoidali o caudalmente o craniallyoriented (Figure 2 e 4). I polsini forniscono il migliore sealingwith gli stent di ramo una volta confrontati con il simplefenestrations perché la sovrapposizione è migliore e può facilitateeasier la cannulazione dei vasi di ramo. In genere, la vicinanza della fenestrazione all’ostio del ramo viscerale determina se una fenestrazione è sufficiente o se deve essere preferita acuff. I polsini elicoidali hanno una configurazione più complexmultiplanar, con sia gli elementi assiali che rotationalelements e quindi i rami del lato-braccio sono consideredto sono più efficienti nell’accomodare un allineamento regolare del ramo del lato-braccio alla nave di obiettivo.22

Innesti di stent standardizzati “off-the-Shelf”

Innesti di stent che sono stati fabbricati per adattarsi a una popolazione con la tipica anatomia dei vasi viscerali e quindi non sono adattati ai pazienti (su misura) sono indicati come innesti standardizzati. La creazione di un off-the-shelf, one-size-fits-all deviceis il Santo Graal per FEVAR e per l’industria. Attualmente, i pazienti con aneurismi aortici complessi possono avere towait fino a 8 settimane affinchè i loro dispositivi siano prodotti e consegnati. Un innesto stazionario standardizzato non impedirebbe solo il verificarsi di rotture durante questo periodo di attesa, ma consentirebbe anche il trattamento di pazienti che presentano rotture e / o sintomi che richiedono un trattamento urgente o emergente.

Attualmente trattiamo questi pazienti con innesti modificati dal chirurgo.9,16 Nel 2009, Sweetet al ha dimostrato che l ‘ 88% dei pazienti trattati con innesti stazionari personalizzati per l’anatomia del paziente potrebbe anche essere stato trattato con endotrapianti standardizzati.23 Lo stesso gruppo continua a riportare la sua esperienza sulla transizione da innesti di stent personalizzati a standardizzati con eccellenti risultati utilizzando innesti di stent ramificati standardizzati.22-24

I dispositivi pronti all’uso attualmente in fase di produzione sono costituiti da aneurismi juxtarenali e soprarenali (fenestrateddesign), nonché da aneurismi toracoaddominali (brancheddesign). Mentre questi progetti attuali possono teoricamente trattare fino all ‘ 80% di queste patologie, il restante 20% rimane al di fuori degli attuali limiti di progettazione e necessita di dispositivi personalizzati.A causa del modo in cui i dispositivi sono impiantati, sono anchegeneralmente meno adatti per il trattamento di aneurismi rotti, in particolare in pazienti instabili.

Dispositivo pararenale standardizzato Cook Medical

Il dispositivo fenestrato pronto all’uso di Cook Medical ha un design modulare di quattro pezzi: un componente tubolare prossimale con fenestrazioni, un secondo componente biforcato senza cappuccio superiore e due arti iliaci. Il dispositivo è basato sulpiattaforma fenestrata per pazienti elettivi. La posizione standardizzata delle fenestrazioni dovrebbe ospitare un’anatomia per circa il 70% dei pazienti, con meno di 10 variazioni del pezzo prossimale.

I chirurghi vascolari presso la Cleveland Clinic hanno recentemente eseguito le prime procedure iniziali nell’uomo negli Stati uniti con endografie fenestrate off-the-shelf per pazienti con TAAA juxtarenale e di tipo IV. Il Dott. RoyGreenberg è l’investigatore principale dello studio “Endovascular Exclusion of TAAA/AAAUtilizing Fenestrated/Branched Stent Grafts”, che sta valutando un nuovo progetto di innesto di stent sviluppato in collaborazione con Cook Medical. Il nuovo dispositivo incorpora rami (formati da stent espandibili a palloncino coperti) alle arterie bothrenal e all’arteria mesenterica superiore. Il primo paziente è stato sottoposto a riparazione endovascolare elettiva, il secondopaziente è stato trattato per un aneurisma rotto e il terzouno è stato trattato per un TAAA di tipo IV.25

Dott. Timothy Resch dell’Ospedale universitario di Malmö in Svezia e il Dr. Stephan Haulon di Lille, Francia, hanno recentemente riportato la riparazione di sette pazienti con anatomia dell’arteria viscerale complessa che sono stati trattati con un innesto di stent pronto all’uso contenente fili precaricati ai reni, una fenestrazione alla mesentericarteria superiore e una capesante per l’arteria celiaca. Il successo tecnico è stato uniforme con il 100% di cateterizzazione dei vasi bersaglio e lo 0% di mortalità a 30 giorni. In un caso, l’innesto è stato spostatoleggermente durante il parto, con conseguente occlusione arteristent renale a 2 mesi dopo la procedura.26

Dispositivo fenestrato precaricato Cook Medical

Il dispositivo precaricato di Cook Medical è allo studio come parte della prossima generazione dell’innesto fenestrato Zenith in cui sono state apportate modifiche al sistema di consegna. È stato aggiunto un singolo filo extra che passa attraverso l’endotrapianto, fuori una fenestrazione, attraverso la parte superiore dell’innesto, indietro attraverso la fenestrazione renale opposta,e poi fuori attraverso il sistema di consegna (Figura 3). Questo cavo facilita l’avanzamento più facile del sheathsthrough le fenestrations, che possono essere una delle parti di mostchallenging di un caso fenestrated, così significantlyshortening la durata della procedura.

Nel 2010, Ivancev et al21 hanno riportato risultati preliminari del dispositivo fenestrato precaricato, che ne hanno dimostrato la fattibilità e la sicurezza. Studi su questo innesto sono in corso in Europae negli Stati Uniti.

Medtronic Endovascular Therapies AAA Branch

Stent Graft System

Medtronic, Inc. (Minneapolis, MN) attualmente sta sviluppandoil suo proprio innesto dello stent del ramo. Il sistema Medtronic Branch stentgraft (Figura 4) è stato sviluppato per il trattamento di pazienti con AAAS infrarenali del collo corto (lunghezza del collo < 10 mm), AAAS juxtarenali e soprarenali. Il sistema AAA Branch stent graftsystem sfrutta alcune delle caratteristiche di design di successo del sistema Endurant AAA Stent graft, mentre utilizza materiali nextgeneration per offrire basso profilo, flessibilità, conformabilità e durata.

Gli obiettivi di progettazione sono promettenti per una soluzione pronta all’uso e facile da usare per aneurismi complessi in una vasta gamma di pazienti. Incorporato nella progettazione è precannulatedlumens per facilitare l’accesso nei vesselsand viscerali un sistema di consegna che tiene conto il spiegamento del conveyanceand dell’arteria femorale del sistema completo dello stentgraft del ramo di AAA.

Il sistema di innesto di stent include un design di stent renale autoespandente e coperto che fornisce un’elevata forza radiale con una flessibilità ottimale per garantire la compatibilità del lume. La forza radiale variabile dell’innesto principale dello stent accomoda thepresence dei rami renali dello stent.Il Medtronic Branch stent graft isexpected per essere disponibile all’interno clinicaltrials nel prossimo futuro.

Endologix Ventana Stent Graft Off-the-ShelfFenestrated

Il Ventana stent graft (Endologix, Inc., Irvine, CA) (Figura 5) è un dispositivo off-theshelffenestrated con steerablefenestrations inteso per gli aneurismi juxtarenal e pararenal. A differenza di innesti currentfenestrated che sono customizedfor singoli pazienti, il dispositivo di Ventana ha fenestrations renali di two3-mm-diametro con sheathspreloaded renale attraverso le fenestrations che possono essere dilatate fino a 8 mm di diametro e possono essere spostati fino a 15 mm fromtheir posizioni nominali. Il dispositivo incorpora un 4-cmdeepscallop per la celiachia e arterypreservation mesenterica superiore ed è utilizzato in combinazione con l’EndologixXpand balloon-espansibili stent renali innesti. L’innesto di estensione prossimale Ventanafenestrated è consegnato dopo l’innesto biforcato di anAFX (Endologix, Inc.) è stato distribuito con fissazione anatomica alla biforcazione aortica.

Tuttavia, ci sono alcuni requisiti di ammissibilità anatomica, il più importante è una lunghezza del collo dell’arteria infrasuperiormesenterica di 15 mm o più. Nel gennaio 2012, il dispositivo ha acquisito l’approvazione IDE negli Stati Uniti per iniziare gli studi clinici. I risultati dello studio pilot, che include 15 pazienti con successoesclusione dei loro aneurismi, saranno annunciati alla riunione della Society for Clinical Vascular Surgery del 2012.

Stent Graft fenestrato Anaconda Vascutek

Stent graft fenestrato Anaconda (Vascutek Ltd., Inchinnan, Regno Unito) (Figura 6) è attualmente regolamentato come un dispositivo personalizzato in Europa e in Canada. Il dispositivo non è negli studi clinici, ma esiste un registro di sorveglianza post-mercato in cui i dati sui pazienti saranno catturatiper un massimo di 5 anni. La sua indicazione primaria è per juxta-o pararenalaneurismi con un adeguato diametro del collo soprarenale di 18 a 31 mm.Il design del dispositivo standard ha duefenestrazioni per le arterie renali e due valli anteriormente e posteriormente. Di solito viene utilizzata la valle orientata anterioreper ospitare l’arteria mesenterica o celiaca superiore.Settantanove innesti sono stati impiantati fino ad oggi in tutto il mondo,due dei quali avevano quattro fenestrazioni.

Il vantaggio di questo dispositivo su misura è che può essere riposizionato riconfigurando la parte superiore dell’innesto,fornendo così una maggiore flessibilità per l’allineamento dei vasi viscerali. La porzione prossimale dell’innesto è stentfree, che, secondo il produttore, offre flessibilitàe kink-resistenza all’innesto per affrontare meglio di piùcolli angolati. Inoltre, le fenestrazioni sono realizzate in tessuto non supportato e non sono quindi limitate in termini di dimensioni e posizione.

Recentemente, un rapporto preliminare ha presentato quattro pazienti che hanno subito una riparazione di successo dei loro aneurismi pararenali con il dispositivo personalizzato Anaconda custom fenestrated con perfusione di tutti i 12 vasi bersaglio e senza eventi avversi perioperativi.19 L’innesto di stent Avanta V12 (AtriumMedical Corporation, Hudson, NJ) è stato utilizzato come ponte alle arterie renali.

ISCRIZIONE, PIANIFICATO E NEEDEDCLINICAL PROVE

Attualmente, in corso registrato prove per TAAAs sono beingconducted negli Stati Uniti a Cleveland Clinicwith il fenestrata ramificata Cucinare dispositivo (trial identificativo:NCT00583050) e in Francia come parte di multicenterclinical prova a indagare medici ed economici aspectsof fenestrata e ramificata innesti stent (trial identificativo:NCT01168037).27 Tuttavia, il primo studio non è uno studio comparativo randomizzato, ma piuttosto uno studio di coorte su pazienti consecutivi che sono ad alto rischio di riparazione aperta, lasciando quindi il fattore comparativo delle due opzioni terapeutiche non affrontato.

Il trial francese è un trial multicentrico, prospettico, non randomizzato progettato per confrontare la mortalità perioperatoria,la morbilità grave e i costi della riparazione chirurgica endovascolare versusconvenzionale di TAAAS pararenale, soprarenale e di tipo IV. L’obiettivo primario dello studio è quello di demonstratea significativa riduzione nella mortalità a 30 giorni e lifethreateningmorbidity in endovascolare braccio di studyby confronto 220 pazienti provenienti da sette università hospitalswith una significativa esperienza nel fenestrata endografts per 660similar pazienti sottoposti a riparazione aperta analizzati da l’database nazionale.

CONCLUSIONE

Il valore della riparazione con innesti di stent fenestrati/ramificatiè evidente nei pazienti ad alto rischio non idonei alla riparazione aperta.Man mano che le tecniche endovascolari e l’esperienza con endotrapianti fenestrati/ramificati evolvono e la durata della coppia è dimostrata e migliorata, ci aspettiamo che Fevar sarà usato più frequentemente come trattamento di scelta per pazienti con TAAA di tipo IV.

Nikolaos Tsilimparis, MD, è con la divisione di VascularSurgery e terapia endovascolare, Emory University School ofMedicine ad Atlanta, Georgia. Ha rivelato che non hainteressi finanziari relativi a questo articolo.

Joseph J. Ricotta II, MD, MS, è con la divisione di vascolariochirurgia e terapia endovascolare, Emory University School ofMedicine di Atlanta, Georgia. Egli ha rivelato che egli è un paidconsultant a Medtronic, Inc. e cucinare medico. Dr. Ricottapuò essere raggiunto a (404) 727-8407; [email protected].

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