Uno studente universitario maschio di 19 anni senza storia medica ha presentato per la valutazione di un “punto cieco” nell’occhio destro della durata di due settimane dopo l’eclissi solare del 21 agosto 2017. Il paziente ha riferito di aver guardato a intermittenza l’eclissi senza protezione per gli occhi per un totale di 2,5 minuti, facendo delle pause per distogliere lo sguardo ogni 10-15 secondi.
Notò lo scotoma appena nasale alla fissazione nell’occhio destro a partire da circa un’ora dopo l’eclissi. Non ha notato alcun allargamento progressivo dello scotoma o di nuovi scotomi nei giorni successivi e ha scoperto che il” punto cieco ” era diventato meno evidente nel tempo. La sua storia oculare era insignificante.
Risultati dell ‘esame
L’ acuità visiva meglio corretta era 20/20 in entrambi gli occhi e le pressioni intraoculari erano normali. Non è stato rilevato alcun difetto pupillare afferente. I campi visivi erano pieni di confronto bilaterale. Tuttavia, sul test della griglia di Amsler ha localizzato una piccola area di metamorfopsia solo nasale alla fissazione nell’occhio destro.
L’esame del segmento anteriore era normale in entrambi gli occhi. L’esame del fondo oculare era insignificante in entrambi gli occhi senza corrispondenti risultati maculari nell’occhio destro per spiegare i suoi sintomi (Figura 1).
Workup
Autofluorescenza del fondo (FAF) era normale in entrambi gli occhi (Figura 2). La tomografia a coerenza ottica a dominio spettrale (SD-OCT) dell’occhio destro ha mostrato un contorno foveale normale con un’area focale di perdita della zona ellissoide subfoveale di circa 150 µm (Figura 3A). SD-OCT dell’occhio sinistro era normale (Figura 3B). L’RPE era intatto in entrambi gli occhi.
Le immagini OCT en-face di origine spazzata degli strati retinici esterni hanno mostrato un’interruzione della fovea e un anello perifoveolare esterno di interruzione nell’occhio destro (Figura 3C) e un’interruzione meno prominente della macula perifoveolare nell’occhio sinistro (Figura 3D).
L’angiografia SS-OCT dell’occhio destro ha mostrato un’irregolarità focale della circolazione coriocapillare corrispondente alle aree di perdita retinica esterna sovrastante (Figura 3E). SS-OCT-A dell’occhio sinistro mostrava una normale circolazione coriocapillare che appariva asimmetrica rispetto all’occhio destro interessato (Figura 3F).
Diagnosi e gestione
Sulla base della storia di questo paziente di vedere l’eclissi senza protezione per gli occhi e la perdita focale della zona ellissoide subfoveale, la nostra diagnosi era la retinopatia solare. Non è disponibile alcuna terapia basata sull’evidenza per il trattamento della retinopatia solare, ma abbiamo consigliato al paziente di iniziare con le vitamine AREDS2 e di organizzare il follow-up in un mese.
Discussione
La retinopatia solare è un insulto retinico causato da
danno foto-ossidativo da esposizione non protetta al sole. Può anche verificarsi nel contesto di un’esposizione prolungata a un microscopio operativo, saldatura ad arco o laser. Si verifica più comunemente nei pazienti più giovani che hanno una lente cristallina chiara che consente una maggiore trasmissione della luce UV-B, 1 e più comunemente negli uomini rispetto alla donna.
I sintomi includono in genere visione offuscata con scotoma centrale o paracentrale, a volte con cromotopsia, metamorfopsia, fotofobia e cefalea. In genere entrambi gli occhi sono interessati, ma la condizione può essere asimmetrica. L’acuità visiva alla presentazione varia tipicamente da 20/20 a 20/60, ma è stata segnalata come scarsa come 20/200. 2 La fissazione di un minuto sul sole può causare retinopatia solare, anche se l’intensità e la durata dell’esposizione possono portare a patologie più gravi.3
La cornea, la camera anteriore e la lente adulta assorbono la luce nello spettro visibile, UV-C, UV-B e parte dello spettro UV-A. Tuttavia, alcune lunghezze d’onda della luce visibile e UV passano ancora attraverso la retina, causando la generazione di specie reattive dell’ossigeno, con conseguente danno ossidativo alle cellule dell’epitelio pigmentato retinico e ai fotorecettori circostanti. La lipofuscina nell’RPE è altamente fotoreattiva e la luce a lunghezza d’onda più corta provoca l’induzione di specie reattive dell’ossigeno nella lipofuscina che a sua volta causa danni successivi all’RPE.3 Con lesioni allo strato RPE di supporto, anche i segmenti fotorecettori possono subire danni secondari.
L’esame del fondo può apparire normale; tuttavia, i cambiamenti descritti classicamente includono un punto foveale bianco-giallastro con pigmentazione granulare scura circostante che si verifica da uno a tre giorni dopo l’infortunio.3 Questo può evolvere in una macchia rossa ben circoscritta dopo 10-14 giorni. Può anche verificarsi edema maculare transitorio. Nella fase cronica, la lesione maculare può assumere un colore giallastro con bordi irregolari di screziature RPE.4
La tecnica di imaging diagnostico più sensibile è OCT, che presenta tipicamente una ridotta riflettività dall’RPE con interruzione dei segmenti fotorecettori interni ed esterni.3,4 OCT i cambiamenti strutturali non sono coerenti tra i casi, ma i cambiamenti acuti includono principalmente l’interruzione dei segmenti RPE e fotorecettori esterni.2 I cambiamenti acuti possono risolversi, ma i pazienti con perdita della vista cronica hanno spesso risultati OCT di danno del segmento fotorecettore interno ed esterno, dimostrando un’interruzione permanente dei fotorecettori.2
FAF può mostrare una fovea ipoautofluorescente con un debole anello irregolare di iperautofluorescenza.5 L’ipoautofluorescenza è dovuta ad una carenza di lipofuscina da perdita di RPE e fotorecettori. L’angiografia della fluoresceina può mostrare i difetti punteggiati della finestra o le perdite parafoveali che correlano con danno al RPE ed ai fotorecettori, ma è frequentemente nei limiti normali.4,6 OCT angiografia in grado di rilevare sottili anomalie microvascolari e fornire un ampio dettaglio della vascolarizzazione retinica. Non esiste un lavoro pubblicato per quanto riguarda OCT-A in pazienti con retinopatia solare, ma può essere utile in studi futuri di questa malattia.3
La diminuzione dell’acuità visiva nella retinopatia solare è spesso auto-risolutiva e la prognosi è correlata con l’acuità visiva iniziale e il danno fotorecettore in OTTOBRE.3,7 Uno studio dal Nepal ha trovato che più di 80 per cento dei pazienti 319 con retinopatia solare aveva acuità visiva finale di 20/40 o meglio.8 In una serie di casi di 36 pazienti con retinopatia solare da un’eclissi solare del 1995 in Pakistan, il 72% dei pazienti ha avuto il pieno recupero della vista e un altro 19% ha avuto un recupero parziale, con il massimo recupero che si è verificato tra due settimane e sei mesi.9
Un’altra serie di casi ha mostrato che la maggior parte dei pazienti ha recuperato la vista entro due o quattro settimane e l’acuità pre-esposizione di 20/50 o superiore ha avuto un recupero visivo precedente e più favorevole.10 Tuttavia, ci sono pazienti di tutti questi studi che hanno manifestato scotomi centrali o paracentrali persistenti, 8-10 e pazienti che non hanno avuto ulteriori miglioramenti nell’acuità visiva dopo sei – 18 mesi.9,10
Non è disponibile alcun trattamento basato sull’evidenza della retinopatia solare. Gli steroidi sono stati proposti come trattamento per la retinopatia solare acuta a causa dei loro effetti antinfiammatori e per il trattamento dell’edema maculare associato. Tuttavia, l’edema maculare associato alla retinopatia solare ha dimostrato di migliorare da solo e la prognosi è variabile con la somministrazione di steroidi. L’uso di steroidi pone anche il paziente a rischio di altre complicazioni, come la formazione di cataratta, l’elevazione della pressione intraoculare o la corioretinopatia sierosa centrale.3
Poiché il meccanismo di danno nella retinopatia solare è pensato per essere radicali liberi, gli antiossidanti inoltre sono stati proposti per proteggere da danno UV dalla retinopatia solare. Nello studio sulla malattia oculare correlata all’età, le vitamine antiossidanti hanno dimostrato di ridurre il rischio di progressione della degenerazione maculare correlata all’età,11 ma non vi è alcuna certezza sul fatto che la somministrazione di antiossidanti dopo l’esposizione ai raggi UV possa aiutare il recupero visivo nei casi di retinopatia solare.
Poiché non esistono terapie comprovate per la retinopatia solare, lo specialista della retina ha la responsabilità di partecipare alle cure preventive e all’educazione del paziente. La sensibilizzazione della comunità nei momenti di eventi significativi come un’eclissi solare è importante per educare i pazienti sulle pratiche di visione sicura. RS
1. Mainster MA, Turner PL. Fototossicità ultravioletta-B e fotomelanomagenesi ipotetica: fotoprotezione intraoculare e cristallino. Am J Ophthalmol. 2010;149:543-549.
2. Chen KC, Jung JJ, Aizman A. Risultati di tomografia ottica a coerenza spettrale ad alta definizione in tre pazienti con retinopatia solare e revisione della letteratura. Ophthalmol aperto J. 2012; 6: 29. https://www-ncbi-nlm-nih-gov.offcampus.lib.washington.edu/pmc/articles/PMC3394112/. Accesso al 28 settembre 2017.
3. Begaj T, Schaal S. Luce solare e radiazione ultravioletta-implicazioni retiniche pertinenti e gestione corrente. Surv Ophthalmol. 2017 Settembre 18. Epub prima della stampa.
4. Jain A, Desai RU, Charalel RA, Quiram P, Yannuzzi L, Sarraf D. Retinopatia solare: confronto tra tomografia a coerenza ottica (OCT) e angiografia a fluoresceina (FA). Retina. 2009;29:1340-1345.
5. Bruè C, Mariotti C, Franco ED, Fisher Y, Guidotti JM, Giovannini A. Retinopatia solare: un’analisi multimodale. Caso Rep Ophthalmol Med. 2013;2013: 906920 Epub 2013 Febbraio 12.
6. Dhir SP, Gupta A, Jain È. Retinopatia da eclissi. Br J Ophthalmol. 1981;65:42-45.
7. Klemencic S, McMahon J, Upadhyay S, Messner L. Dominio spettrale tomografia a coerenza ottica come predittore della funzione visiva nella maculopatia solare cronica. Optom Vis Sci. 2011;88:1014-1019.
8. Rai N, Thuladar L, Brandt F, Arden GB, Berninger TA. Retinopatia solare. Uno studio dal Nepal e dalla Germania. Doc Ophthalmol. 1998;95:99-108.
9. Awan AA, Khan T, Mohammad S, Arif AS. Retinopatia da eclissi: Follow-up di 36 casi dopo l’eclissi solare dell’aprile 1995 in Pakistan. J Ayub Med Coll Abbottabad. 2002;14:8-10.
10. MacFaul PA. Prognosi visiva dopo retinopatia solare. Br J Ophthalmol. 1969;53:534-541.
11. Luteina + zeaxantina e acidi grassi omega-3 per la degenerazione maculare legata all’età: lo studio clinico randomizzato Age-Related Eye Disease Study 2 (AREDS2). JAMA. 2013;309:2005-2015.
