Biliare stenosi

Tabella IV.

Qual è la più efficace terapia iniziale?

Il posizionamento endoscopico dello stent biliare è la terapia iniziale preferita per la maggior parte delle stenosi biliari. L’approccio alle stenosi benigne di solito include una prova di stenting endoscopico per tentare di migliorare o risolvere la stenosi.

Nella maggior parte dei pazienti con stenosi benigne dei dotti extraepatici, uno studio che utilizza più stent di plastica, piuttosto che un singolo stent, è più efficace nella risoluzione della stenosi a lungo termine. Questo approccio è più comunemente considerato in quelli con stenosi biliari postoperatorie e in quelli con ostruzione biliare a causa di pancreatite cronica, e raramente utilizzato in quelli con colangite sclerosante primaria. Gli stent multipli sono disposti solitamente e sono cambiati ogni 3-6 mesi, con una durata del trattamento di 6-12 mesi. La mancata risoluzione della stenosi è un’indicazione per la terapia chirurgica.

Recenti studi suggeriscono che gli stent metallici completamente coperti possono essere equivalenti all’approccio che utilizza più stent di plastica, ma questo non è ancora un approccio standard. Stent biliare temporaneo può essere utilizzato in quelli con colangite sclerosante primaria e in coloro che hanno una stenosi extraepatica dominante; tuttavia, occorre prestare attenzione per escludere la malignità in questi pazienti. In generale, la dilatazione del palloncino piuttosto che lo stenting è preferita nei pazienti con colangite sclerosante primaria.

Il fallimento della terapia endoscopica con stent per le stenosi biliari benigne è un’indicazione per il bypass biliare chirurgico. Le stenosi biliari dovute a pancreatite cronica sono particolarmente inclini a fallire la terapia endoscopica. Chirurgia di solito richiede un choledochojejunostomy utilizzando un arto Roux defuntionalized, anche se occasionalmente, una coledochoduodenostomy viene eseguita sulla base di preferenza chirurgica e posizione stenosi.

Le stenosi maligne del dotto biliare distale vengono solitamente trattate con il posizionamento di uno stent metallico autoespandibile coperto o scoperto. Le stenosi biliari maligne più prossimali (colangiocarcinoma) sono le più difficili da gestire, spesso richiedono più stent di plastica o metallo e, non di rado, richiedono ulteriori scarichi biliari percutanei per facilitare il drenaggio biliare.

Elenco delle opzioni terapeutiche iniziali usuali, comprese le linee guida per l’uso, insieme al risultato atteso della terapia.

N/A

Un listato di un sottoinsieme di seconda linea terapie, comprese le linee guida per la scelta e l’utilizzo di queste terapie di salvataggio

Mentre endoscopica posizionamento di stent viene spesso utilizzato per la gestione benigne e maligne delle vie biliari, restringimenti, questa tecnica richiede frequenti stent modifiche e può essere complicata da episodi di occlusione dello stent, producendo dolore biliare, ittero, o in monoterapia.

Gli stent biliari di plastica si occludono rapidamente e non devono passare più di 3 mesi tra le modifiche pianificate dello stent. Stent metallici possono anche occludere, sia a causa di crescita del tessuto o luminale occlusione per fanghi o pietre.

Elenco di questi, comprese le linee guida per il monitoraggio degli effetti collaterali.

Vedere la Figura 1 per un algoritmo terapeutico per la gestione delle stenosi biliari.

Come devo monitorare il paziente con stenosi biliare?

Il principale determinante della mortalità nei pazienti con stenosi del dotto biliare è la condizione di malattia di base. La gestione delle stenosi del dotto biliare dovute a malignità si basa sull’eziologia della malignità e sulla prognosi generale. Ad esempio, gli stent di plastica sono preferibili nei pazienti con tumori di grandi dimensioni (>3 cm) o quelli dovuti a metastasi epatiche, poiché questi pazienti hanno un’aspettativa di vita da 3 a 4 mesi e gli stent di plastica sono efficaci per questa durata e sono più convenienti.

Per quei pazienti con una sopravvivenza prevista superiore a 6 mesi, gli stent metallici autoespandenti (SEMS) sono preferiti e sono più convenienti. Le stenosi biliari benigne dovute a lesioni operative, radiazioni, traumi o pancreatite cronica hanno generalmente una buona prognosi.

Procedure multiple che combinano la dilatazione biliare e il posizionamento di più stent plastici hanno dimostrato di essere una gestione efficace delle stenosi benigne. Mentre l’uso di SEMS per la gestione delle stenosi benigne rimane controverso, potrebbe esserci un ruolo per l’uso di stent metallici autoespandenti completamente coperti nei casi con stenosi refrattarie. La risposta alla terapia endoscopica delle stenosi biliari refrattarie dovute a pancreatite cronica è stata scarsa.

Quali sono le prove?

Siriwardana, HP, Siriwardena ,A. “Valutazione sistematica del ruolo degli stent endobiliari metallici nel trattamento della stenosi benigna del dotto biliare”. Ann Surg. vol. 242. 2005 Lug. pp. 10-9. (Una revisione del ruolo degli stent endobiliari metallici nel trattamento delle stenosi benigne del dotto biliare.)

Zidi, SH, Prat, F, Le Guen, O. “Caratteristiche prestazionali della colangiografia a risonanza magnetica nella stadiazione delle stenosi ilari maligne”. Intestino. vol. 46. 2000 Gen. pp. 103-6.

Prat, F, Chapat, O, Ducot, B. “Predictive factors for survival of patients with inoperable malign distal biliare strictures: a practical management guideline”. Intestino. vol. 42. 1998 Gen. pp. 76-80.

McDonald, ML, Farnell, MB, Nagorney, DM. “Stenosi biliare benigne: riparazione ed esito con un approccio contemporaneo”. Chirurgia. vol. 118. 1995 Ott. pp. 582-90. (Recensione.)

Lewis, WD, Jenkins, RL. “Stenosi biliari dopo trapianto di fegato”. Surg Clin Nord Am. vol. 74. 1994 Ago. pp. 967-78.

Dawson, SL, Mueller, PR. “Radiologia interventistica nella gestione delle lesioni del dotto biliare”. Surg Clin Nord Am. vol. 74. 1994 Ago. pp. 865-74. (Recensione.)

Woods, MS, Traverso, LW. “Caratteristiche delle complicanze delle vie biliari durante la colecistectomia laparoscopica: uno studio multi-istituzionale”. Am J Surg. vol. 167. 1994 Gen. pp. 27-33.

Cotone, PB. “Endoscopic retrograde cholangiopancreatography and laparoscopic holecystectomy”. Am J Surg. vol. 165. 1993 Apr. pp. 474-8. (Recensione.)

Martin, FM, Braasch, JW. “Colangite sclerosante primaria”. Curr Probl Surg. vol. 29. 1992 Mar. pp. 133-93. (Recensione.)

Lillemoe, KD, Pitt, HA, Cameron, JL. “Stenosi postoperatorie del dotto biliare”. Surg Clin Nord Am. vol. 70. 1990 Dic. pp. 1355-80. (Recensione.)

McSherry, CK. “Colecistectomia: il gold standard”. Am J Surg. vol. 158. 1989 Set. pp. 174-8. (Recensione.)

Fry, DE. “Ittero ostruttivo: cause e interventi chirurgici”. Medicina post-laurea. vol. 84. 1988 Ott. pp. 217-22. (Recensione.)

Blumgart, LH, Thompson, JN. “La gestione delle stenosi benigne del dotto biliare”. Curr Probl Surg. vol. 24. 1987 Gen. pp. 1-66. (Recensione. Nessun abstract disponibile.)

Tompkins, RK, Pitt, HA. “Gestione chirurgica delle lesioni benigne dei dotti biliari”. Curr Probl Surg. vol. 19. 1982 Lug. pp. 321-98. (Recensione. Nessun abstract disponibile.)