Blocco del nervo del pene dorsale tramite approccio perineale, un’alternativa a un blocco caudale per la circoncisione pediatrica:uno studio randomizzato controllato

Abstract

Background. L’anestesia generale che si combina con un blocco caudale (CB) è stata eseguita comunemente in pazienti pediatrici sottoposti a interventi chirurgici di circoncisione. Tuttavia, alcune gravi complicazioni sono state sospettate di un blocco caudale nell’uso combinato. Per evitare questi problemi di un blocco caudale, questo studio introduce un nuovo blocco del nervo del pene dorsale (DPNB) tramite perineo guidato da ultrasuoni come alternativa a un blocco caudale negli interventi chirurgici di circoncisione pediatrica. Metodo. Sono stati coinvolti un totale di 104 pazienti pediatrici in programma per interventi di circoncisione e suddivisi casualmente in 2 gruppi: il gruppo CB (n=52) e il gruppo DPNB (n=52). È stata inserita una maschera laringea seguita da anestesia di induzione e mantenimento del sevoflurano inalato. Nel gruppo DPNB, un blocco del nervo del pene dorsale (DPNB) guidato da un’ecografia in tempo reale è stato eseguito da una singola iniezione tramite perineo di 0,25% ropivacaina più 0,8% lidocaina con un volume totale di iniezione di 3-5ml. Nel gruppo CB, una dose di 0,5 ml/kg è stata somministrata attraverso il canale caudale seguendo la stessa anestesia generale con quella del gruppo DPNB. Il tempo alla prima richiesta analgesica dopo l’intervento chirurgico è i dati chiave raccolti per il confronto tra i due gruppi di studio. La frequenza cardiaca e la frequenza respiratoria cambiano prima e durante la procedura chirurgica, il punteggio del dolore quando si lascia la PACU e il tempo impiegato per la prima minzione dopo un intervento chirurgico sono stati registrati anche per analizzare le differenze negli effetti analgesici tra i gruppi CB e DPNB. Risultato. Nessuna differenza significativa nelle frequenze cardiache e nelle frequenze respiratorie è stata trovata tra i due gruppi prima e durante l’intervento chirurgico. I punteggi del dolore erano simili prima che i pazienti pediatrici lasciassero il PACU. Tuttavia, il tempo impiegato per la prima minzione dopo un intervento chirurgico nel gruppo DPNB è più breve del Gruppo CB. I pazienti del gruppo DPNB hanno chiesto analgesici più tardi rispetto a quelli del gruppo CB. Inoltre, non sono state notate differenze significative negli effetti avversi tra due gruppi tranne l’intorpidimento degli arti inferiori che si verificano meno nel gruppo DPNB. Conclusione. Il blocco del nervo del pene dorsale a ultrasuoni attraverso l’approccio perineale può fondamentalmente agire come un’alternativa sicura ed efficace al blocco caudale nei pazienti pediatrici sottoposti a interventi chirurgici di circoncisione. L’identificatore degli studi clinici è ChiCTR-IPR-15006670. Il protocollo è disponibile a http://www.chictr.org.cn/showproj.aspx?proj=11319.

1. Introduzione

La circoncisione è una delle procedure chirurgiche più comuni eseguite in pediatria, con i suoi tassi variamente che vanno dal 42 all ‘ 80% negli Stati Uniti e dal 7 al 10% per i ragazzi nel Regno Unito e quasi il 4% in Cina . Molte tecniche di anestesia regionale tra cui il blocco epidurale caudale, il classico blocco del nervo dorsale del pene (basato su punti di riferimento e guidato ad ultrasuoni), il blocco pudendo o anche la crema lidocaina-prilocaina (EMLA®) sono stati utilizzati per interventi chirurgici di circoncisione per ridurre al minimo il dolore e le complicanze.

Un blocco epidurale caudale a dose singola in combinazione con un’anestesia generale è stato segnalato per fornire un’efficace analgesia intraoperatoria e postoperatoria per le procedure chirurgiche di circoncisione . Tuttavia, l’uso di un blocco epidurale caudale per interventi chirurgici di circoncisione è stato messo in discussione a causa di alcune gravi complicazioni, come la ritenzione urinaria, la mobilizzazione ritardata e l’intorpidimento degli arti inferiori .

In questo studio, è stato recentemente riportato un blocco del nervo del pene dorsale a guida ecografica tramite approccio perineale per interventi chirurgici di circoncisione nei bambini . Questo metodo è una potenziale alternativa al metodo congiuntivo di un blocco caudale e anestesia generale. Questo studio clinico mira a valutare la sicurezza e l’efficacia di questa nuova tecnica di blocco nervoso nei bambini sottoposti a interventi chirurgici di circoncisione.

2. Materiali e metodi

L’approvazione normativa è stata data dal Comitato etico ospedaliero del secondo ospedale affiliato e dell’ospedale pediatrico Yuying dell’Università medica di Wenzhou (n. L-2015-02). Questo studio è stato anche registrato nel registro degli studi clinici cinesi il 28 giugno 2015 (registrazione n.: ChiCTR-IPR-15006670, investigatore principale: Xiaowei Qian) ed eseguito tra luglio 2015 e maggio 2017 nel Secondo ospedale affiliato e Yuying Children’s Hospital di Wenzhou Medical University. Il consenso scritto informato è stato ottenuto dai genitori o dai tutori legali di tutti i pazienti pediatrici partecipanti a questo studio.

Un totale di 110 ASA stati fisici da I a II ragazzi, di età compresa tra 7 e 14 anni con cognizione normale che sono stati programmati per la chirurgia elettiva della circoncisione in anestesia generale sono stati inclusi in questo studio. I criteri di esclusione erano (1) con qualsiasi storia di allergie ai farmaci; (2) complicato con disfunzioni della coagulazione; (3) rifiuti dei genitori. I pazienti sono stati divisi in modo casuale e uniforme in due gruppi paralleli, Gruppo DPNB e Gruppo CB, con il numero casuale generato dal software Excel (Microsoft Office, edizione 2007).

I pazienti non hanno ricevuto premedicazione. Elementi di monitoraggio continuo non invasivo, tra cui la pressione sanguigna non invasiva (NIBP), elettrocardiografo (ECG), saturazione di ossigeno periferico (SPO2), e la frequenza respiratoria sono stati ottenuti dai monitor (l’IntelliVue MP50; Philips, Shanghai, Cina). L’anestesia generale è stata indotta e mantenuta per inalazione di sevoflurano in ossigeno miscelato con flusso di aria gas. Una cannula da 22 G per via endovenosa (i.v.) è stata posta dopo induzione. La respirazione spontanea è stata mantenuta attraverso una maschera laringea selezionata (Air-Q, Intubating Laryngeal Airway, Mercury Medical Co., Florida, Stati Uniti), e il sevoflurano inalato è stato modificato e mantenuto come 0.8 a 1.0 MAC.

Un blocco caudale è stato eseguito nei pazienti del gruppo CB con la posizione laterale seguita dalla perdita di coscienza. Una singola iniezione di 0.25% ropivacaine (Naropina, AstraZeneca AB, Svezia) più 0,8% lidocaina (iniezione del cloridrato della lidocaina, gruppo farmaceutico di Shanghai Chaohui, Cina), complessivamente di 0,5 ml/kg, è stato amministrato facendo uso di una tecnica anatomica standard del punto di riferimento .

I pazienti del gruppo DPNB hanno ricevuto blocchi nervosi del pene dorsale tramite approccio perineale, sotto la direzione di un’ecografia in tempo reale. Una singola iniezione di 0,25% ropivacaine più 0,8% lidocaina, un volume totale di 3-5ml, è stata data come dettagliato nel nostro studio precedente . Una procedura di anestesia generale è stata eseguita come descritto sopra. Per tutti i pazienti del gruppo DPNB, è stata adottata una posizione di litotomia per esporre completamente il perineo. Per una procedura di guida ad ultrasuoni è stata utilizzata una sonda lineare (da 5 a 10 MHz o 10-20 MHz) coperta da fodera sterile. La sonda è stata posta sotto la pelle dello scroto in un piano parallelo coronale (Figura 1) e scansionata da un Sonosite M-Turbo (SonoSite, Bothell, WA, USA). La sonda è stata regolata e rassodata fino a quando le guaine neurovascolari del pene accoppiate con pulsazione arteriosa appaiono simmetricamente in una vista dell’asse corto sullo schermo. La vena dorsale profonda del pene, l’arteria dorsale del pene, il nervo dorsale del pene e un ramo del nervo pudendo che si trova all’interno delle guaine neurovascolari sono identificati come strutture di forma ovale o rotonda. Sotto la guida in tempo reale degli ultrasuoni, un ago è stato inserito e lentamente avanzato fino ad avvicinarsi alla guaina neurovascolare del pene. Dopo l’aspirazione negativa, gli anestetici locali sono stati somministrati con una singola iniezione. Su un’immagine ecografica, gli anestetici locali iniettati sono stati mostrati come un’area ipoecogena nera, prima riempita in un lato della guaina neurovascolare e poi diffusa sul lato opposto (Figura 2). Se il lato opposto della guaina neurovascolare non è stato riempito completamente con anestetici locali, è stato somministrato un ulteriore 2 ml di anestetico locale spostando l’ago sul lato opposto della guaina neurovascolare. I blocchi caudali e i blocchi nervosi del pene dorsale sono stati eseguiti da anestesisti pediatrici ben esperti accecati allo studio. Lo stimolo chirurgico è stato applicato più di 15 minuti dopo i blocchi nervosi. Tutte le circoncisioni sono state eseguite utilizzando la stessa tecnica chirurgica da chirurghi pediatrici senior. Tutte le informazioni sugli interventi chirurgici sono state registrate.

Figura 1

La posizione della sonda ultrasonica nel blocco del nervo del pene dorsale tramite approccio perineale. Per tutti i pazienti del gruppo DPNB, è stata adottata una posizione di litotomia per esporre completamente il perineo. Una sonda a matrice lineare (da 5 a 10 MHz o 10-20 MHz) è stata utilizzata per una procedura di guida ad ultrasuoni. La sonda è stata posta sotto la pelle dello scroto in un piano parallelo coronale e scansionata da un Sonosite M-Turbo (SonoSite, Bothell, WA, USA).

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Figura 2

Il ecografica dorsale del pene blocco del nervo tramite approccio perineale. (a) un’immagine ad ultrasuoni di una guaina neurovascolare del pene prima di un’iniezione completa del blocco nervoso; (b) un’immagine di ultrasuono di una guaina neurovascolare del pene dopo un’iniezione completa di DPNB. Sull’immagine ecografica, gli anestetici locali iniettati sono stati mostrati come un’area ipoecogena nera, prima riempita in un lato della guaina neurovascolare e poi diffusa sul lato opposto.

Prima e durante le procedure chirurgiche, cinque punti temporali specifici, sono stati istituiti per registrare e confrontare la frequenza cardiaca e la frequenza respiratoria: T1, prima di qualsiasi procedura di anestesia; T2, il tempo sull’inserimento di una maschera laringea; T3, il tempo nella rimozione del prepuzio; T4, il tempo di cucitura dell’ultima parte del prepuzio; T5, il tempo di estrazione della maschera laringea. Le misure analgesiche correttive sono determinate dall’anestesista di dovere.

Tutti i pazienti sottoposti a procedure chirurgiche sono stati osservati nell’unità di cura postanestesia (PACU) fino a quando tutti i segni vitali sono tornati alla normalità prima di essere rimandati al reparto chirurgico. Prima di lasciare il PACU, tutti i pazienti sono stati valutati sul punteggio del dolore postoperatorio utilizzando due scale di valutazione del dolore da un infermiere di anestesia accecato a questo studio. La scala di valutazione numerica (NRS) è stata utilizzata per la valutazione del dolore (NRS, valutazione da 0 a 10. 0 per “nessun dolore a tutti” e 10 per ” peggiore dolore immaginabile.”). Sono stati registrati anche il tempo di permanenza in PACU, il tempo della prima minzione e il tempo del primo analgesico richiesto dai loro genitori o da loro stessi. Sono stati registrati e confrontati anche effetti avversi come nausea, vomito, intorpidimento degli arti inferiori e altre complicanze postoperatorie entro i 2 giorni successivi agli interventi chirurgici.

3. Analisi statistica

La dimensione del campione è stata calcolata in base al risultato del nostro studio pilota utilizzando software acquistati in commercio (PASS per Windows versione 11.0; NCSS Inc, Kaysville, Utah USA). Uno studio su 88 pazienti (n=44) avrebbe il potere (90%) di rilevare differenze significative nel tempo alla prima richiesta di analgesici da parte dei bambini tra il Gruppo DPNB e il Gruppo CB. In considerazione dell’abbandono, abbiamo scelto di iscrivere 52 pazienti per gruppo (un totale di 104 pazienti).

Tutti i dati sono stati analizzati utilizzando software statistico acquistato commercialmente (SPSS per Windows versione 13.0; SPSS Inc., Chicago, IL, Stati Uniti d’America). Il t-test dello studente è stato utilizzato per esaminare l’età del gruppo, il peso, l’altezza e l’indice di massa corporea (BMI). I dati in diversi punti temporali di frequenza cardiaca e frequenza respiratoria sono stati analizzati mediante analisi della varianza di misure ripetute. T-test dello studente è stato adottato per confrontare i gruppi per le durate della chirurgia e PACU. Il test Mann-Whitney U è stato utilizzato per esaminare i punteggi del dolore, il tempo alla prima minzione e il tempo alla prima richiesta di analgesici nei gruppi. I set di dati quantitativi espressi come frequenza o frequenza sono stati confrontati utilizzando un test Chi-Quadrato o un test esatto di Fisher. Il valore P calcolato era inferiore a 0,05 come significatività statistica.

4. Risultati

Sono stati arruolati un totale di 104 pazienti. Con 14 abbandoni, 90 pazienti sono stati reclutati e infine analizzati, con 47 nel gruppo DPNB e 43 nel gruppo CB (Figura 3). Tutti i pazienti hanno completato interventi chirurgici in anestesia generale con un blocco caudale o un blocco del nervo del pene dorsale. In questo studio non si sono verificate complicanze gravi. Le caratteristiche dei pazienti sono presentate nella Tabella 1. Non è stata riscontrata alcuna differenza nell’età media, peso, altezza e BMI tra i due gruppi (tutti i valori P erano superiori a 0,05). Né sangue positivo di aspirazione iniziale dell’ago né ematomi sono stati trovati durante e dopo la circoncisione nel gruppo DPNB. Non è stata rilevata alcuna differenza significativa nella durata dell’intervento chirurgico o nel tempo di permanenza in PACU, come mostrato nella Tabella 2.

Figura 3

Un diagramma di flusso CONSORTE di questo studio.

Nessuna differenza significativa nella frequenza cardiaca o nelle variazioni della frequenza respiratoria è stata notata tra i due gruppi in tutti e cinque i timepoint (tutti i valori P sono superiori a 0,05), presentati come Figura 4. Inoltre, non vi era alcuna differenza significativa nel punteggio del dolore quando i pazienti lasciavano il PACU tra i due gruppi (Tabella 2). Tuttavia, il tempo impiegato per la prima minzione dopo gli interventi chirurgici nel gruppo DPNB è più breve del gruppo CB(131,3±21.1 min nel gruppo DPNB rispetto a 290,5±43,9 min nel gruppo CB, P < 0,01)e i pazienti nel gruppo DPNB hanno chiesto il primo analgesico più tardi rispetto a quelli nel CB (262,1±43,1 min nel gruppo DPNB rispetto a 174,3±20,5 min nel gruppo CB, P <0,01). Nove ragazzi di 47 nel gruppo DPNB hanno ricevuto un’iniezione aggiuntiva di 2 ml di anestetico locale nel lato opposto della guaina neurovascolare.

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Figura 4

Cambiamenti nella frequenza cardiaca e la frequenza respiratoria, prima e durante le procedure chirurgiche, tra i due gruppi: Gruppo DPNB, la dorsale del pene blocco del nervo, e il Gruppo di CB, il blocco caudale. Immagine (a) frequenza cardiaca; Immagine (b) frequenza respiratoria. T1, il tempo prima di qualsiasi linea di base della procedura di anestesia (i dati raccolti dalle cartelle cliniche); T2, il punto temporale dopo l’inserimento di una maschera laringea; T3, il tempo di rimozione quando viene rimosso il prepuzio; T4, quando il tempo di cucitura dell’ultima parte del prepuzio; T5, punto temporale il tempo dopo l’estrazione della maschera laringea. Un valore P inferiore a 0,05 è considerato come significatività statistica. Non si riscontrano cambiamenti significativi in HRs e RRs tra i due gruppi.

Non è stata riscontrata alcuna differenza statisticamente significativa nell’incidenza di nausea o vomito postoperatorio nei due gruppi (valore P = 0,28). Tuttavia, 4 pazienti nel gruppo CB hanno sofferto di intorpidimento postoperatorio degli arti inferiori, mentre nessun paziente è stato osservato intorpidimento degli arti inferiori nel gruppo DPNB (P < 0,01).

5. Discussione

Questo studio mira ad esplorare l’efficacia e la sicurezza del blocco del nervo del pene dorsale a guida ecografica attraverso l’approccio perineale per i bambini sottoposti a interventi chirurgici di circoncisione. I risultati mostrano che un DPNB a guida ecografica tramite approccio perineale è simile alla tecnica CB alla sicurezza e all’efficacia, che può servire come alternativa al blocco caudale negli interventi di circoncisione nei pazienti pediatrici. L’approccio ecoguidato DPNB via perineale offre anche alcuni vantaggi a tempo di analgesia più lungo, meno incidenza di intorpidimento degli arti inferiori, rispetto al blocco caudale.

Il blocco caudale, una tecnica di blocco nervoso maturo, è l’anestesia regionale più comune eseguita nei bambini sottoposti a circoncisione. In questo studio, i pazienti del gruppo CB hanno ricevuto un’adeguata analgesia durante e dopo la circoncisione e la prima richiesta di richiesta di analgesici è di quasi 3 ore dopo l’intervento chirurgico, il che è coerente con altri studi simili . Tuttavia, gli svantaggi del blocco caudale come una maggiore incidenza di ritenzione urinaria, blocco motore e intorpidimento degli arti inferiori devono ancora essere affrontati e esistono anche in questo studio. Inoltre, recenti prove dimostrano che il blocco caudale aumenterà il verificarsi di fistola uretrocutanea nella riparazione ipospadia, rispetto al blocco del pene .

Il nervo dorsale del pene è uno dei principali rami terminali del nervo pudendo , che è accompagnato da rami dell’arteria pudenda interna (arteria dorsale del pene). La sensazione del pene è innervata dal nervo dorsale del pene. Pertanto, un blocco del nervo del pene dorsale può essere una scelta migliore per i bambini sottoposti a interventi chirurgici di circoncisione di un CB, evitando gli effetti negativi che si verificano nel CB. Tuttavia, il blocco del nervo del pene dorsale ha la sua limitazione anatomica in modo che la guida ecografica sia necessaria nell’applicazione della tecnica. Il nervo dorsale del pene è un nervo terminale sottile e si trova profondamente nel tessuto perineo. Tutte queste proprietà determinano la difficoltà dell’uso del DPNB. Inoltre, la guaina neurovascolare del pene che accompagna l’arteria dorsale del pene può essere trovata mediante impulso arterioso sotto guida ecografica e il blocco del nervo del pene dorsale può essere ottenuto mediante iniezione di anestetico locale nella guaina neurovascolare. Sulla base dei risultati di questo studio, un DPNB a guida ecografica può fornire un’analgesia appropriata senza eventi avversi significativi in quei pazienti pediatrici. Pertanto, un blocco del nervo del pene dorsale a guida ecografica tramite approccio perineale era una tecnica affidabile e fattibile nei bambini sottoposti a interventi chirurgici di circoncisione.

La durata dei blocchi nervosi periferici è uno dei principali indicatori che valutano l’efficacia dei blocchi nervosi. In questo studio, il tempo alla prima richiesta analgesica dopo l’intervento chirurgico è definito come il risultato primario. Le letterature hanno riportato una grande varietà di tempi diversi alla prima domanda analgesica nel blocco caudale dopo le procedure chirurgiche di circoncisione . Sandeman et al. riportato il primo tempo di analgesia è 179±89 min con 0,2% ropivacaina 1 ml / kg da solo o miscelato con clonidina 1 µg / kg dal blocco caudale. Taylor e colleghi hanno trovato che 0.25% levobupivacaine amministrato come iniezione caudale ad una dose di 2 mg / kg potrebbe persistere 7.95 (gamma from2.98 a 24.13) ore per analgesia postsurgical. In questo studio, la ropivacaina 0,25% che si combina con la lidocaina 0,8%, ad un dosaggio di 0,5 ml/kg per un blocco caudale, potrebbe fornire 174,3±20,5 minuti di analgesia post-chirurgica. Le ragioni principali di queste differenze possono derivare da differenze di concentrazioni e dosi di farmaci anestetici locali somministrati in blocchi caudali. Inoltre, questo studio suggerisce che il blocco del nervo dorsale del pene a guida ecografica può fornire un’analgesia post-chirurgica più lunga.

In questo studio clinico, le variazioni della frequenza cardiaca (HRs) e della frequenza respiratoria (RRs) sono state utilizzate come principali indicatori di analgesia durante l’intervento chirurgico, poiché sia HRs che RRs sono molto sensibili ad analgesia inadeguata, specialmente nei bambini con respirazione spontanea o nei bambini sotto un basso livello di anestesia generale con sevoflurano da 0,8 a 1,0 MAC. La pressione arteriosa non è stata inclusa come indicatore in questo studio, principalmente perché la pressione arteriosa non invasiva non può riflettere le variazioni in tempo reale della pressione arteriosa. Inoltre, è difficile trovare una dimensione del bracciale appropriata dei monitor della pressione arteriosa per ogni paziente. Se viene applicato un bracciale inappropriato, i valori misurati della pressione arteriosa si discostano da quelli effettivi, il che porterà a errori di sistema in questo studio. Altri indicatori postoperatori come i punteggi del dolore, il tempo di permanenza in PACU, la prima volta presa alla minzione, la prima chiamata per l’analgesia dopo interventi chirurgici e gli effetti avversi sono stati utilizzati in precedenti studi pertinenti .

In questo studio, tre pazienti nel gruppo DPNB sono stati esclusi sulla base dei seguenti motivi: (i) due casi possono essere correlati a blocchi non riusciti perché gli anestetici locali non sono stati iniettati intorno al nervo bersaglio. Ciò suggerisce che il successo del DPNB a guida ecografica dipende da un anestesista esperto. (ii) Un paziente è stato escluso perché i criteri del programma di studio non sono stati seguiti bene da un chirurgo pediatrico e la procedura chirurgica è stata ritardata per più di 5 minuti dopo il blocco regionale (violazioni del protocollo). Inoltre, nel gruppo CB, cinque pazienti sono stati esclusi per gli stessi motivi: tre pazienti per violazioni del protocollo e due per il fallimento del blocco caudale.

In questo studio clinico sono state riscontrate alcune limitazioni. In primo luogo, la durata del completamento dei blocchi nei due gruppi non è stata considerata e confrontata. A causa di una durata relativamente breve della procedura chirurgica di circoncisione, la durata di un blocco nervoso utilizzando uno specifico metodo di anestesia è uno degli indicatori importanti che valutano l’efficienza di questo tipo di operazione. Nonostante la mancanza di dati, il tempo necessario per i due blocchi in questo processo è quasi lo stesso, sulle nostre esperienze. In secondo luogo, i dosaggi ottimali di anestetico locale in uno specifico blocco nervoso non sono stati rilevati in questo studio e saranno confermati in studi futuri. Infine, c’è ancora un classico blocco del nervo dorsale del pene con o senza guida ad ultrasuoni, che amministra anestetici locali alla base del pene. Questo tradizionale blocco del nervo dorsale del pene è anche un importante metodo di anestesia regionale per interventi chirurgici di circoncisione pediatrica. Questo studio non ha confrontato il tradizionale blocco del nervo dorsale del pene con DPNB a guida ecografica tramite approccio perineale.

Disponibilità dei dati

I dati utilizzati per supportare i risultati di questo studio sono disponibili presso l’autore corrispondente su richiesta.

Conflitti di interesse

Gli autori non dichiarano conflitti di interesse.

Contributi degli autori

Xiaocou Wang, MD, Jun Li, MD e Xuebin Jiang, MD, hanno progettato lo studio, condotto lo studio, analizzato i dati e approvato il manoscritto finale. Deepti Beekoo, MD, progettato lo studio, analizzato i dati, e ha scritto il manoscritto. Xiaowei Qian, MD, ha condotto lo studio. Chaoxuan Dong MD, PhD, ha analizzato i dati e ha scritto e modificato il manoscritto. Wang-Ning Shang-Guan ha contribuito a progettare lo studio, conducendo lo studio, analizzando i dati in questo studio.

Riconoscimenti

Gli autori desiderano ringraziare tutti i membri del personale nei Dipartimenti di Anestesiologia e Chirurgia pediatrica del Secondo ospedale affiliato e Yuying Children’s Hospital della WenZhou Medical University per il loro aiuto in questo studio. Questo lavoro è stato sostenuto da sovvenzioni finanziate da Zhejiang Medical and Health Science Technology Program (no. 2017185647) e programma di scienza e tecnologia di benessere pubblico di Wenzhou (no. Y20160381).