Cancrena di Fournier: medicazioni convenzionali contro medicazioni con soluzione di Dakin

Abstract

Scopo. La cancrena di Fournier è un’infiammazione fulminante e distruttiva dello scroto, del pene e del perineo. L’obiettivo di questo studio era quello di confrontare 2 diversi approcci alla gestione delle ferite dopo lo sbrigliamento chirurgico aggressivo. Metodo. I dati di 14 pazienti con cancrena di Fournier sono stati raccolti retrospettivamente (2005-2011). Una volta che i pazienti sono stati stabilizzati dopo l’intervento chirurgico, sono stati trattati con medicazioni antisettiche giornaliere (povidone iodio) (gruppo I, 𝑛=6) o medicazioni con soluzione di dakin (ipocloruro di sodio) (gruppo II, 𝑛=8). Risultato. L’età media dei pazienti era di 68,2 ± 7,8 (55-75) anni nel gruppo I e di 66,9 ± 10,2 (51-79) anni nel gruppo II. La durata della degenza ospedaliera era di 13 ± 3,5 (7-16) giorni nel gruppo I e di 8,9 ± 3,0 (4-12) giorni nel gruppo II (𝑃<0,05). Il numero e il tasso di mortalità erano 1/6 (16,7%) nel gruppo I e 1/8 (12,5%) nel gruppo II. Conclusioni. Il tempo di ospedalizzazione può essere ridotto con l’uso della soluzione di dakin per le medicazioni nel trattamento di FG. Inoltre, le medicazioni con la soluzione di dakin sembrano avere effetti favorevoli sulla morbilità e sulla mortalità. Di conseguenza la soluzione di dakin può alterare il trattamento di questa malattia disastrosa riducendo il costo, la morbilità e la mortalità.

1. Introduzione

La cancrena di Fournier (FG) è una fascite necrotizzante fulminante dei genitali che progredisce dall’eritema alla necrosi . Un’infezione batterica si diffonde rapidamente dal tratto urinario e dall’area anorettale e causa cancrena a causa della trombosi di piccoli vasi sottocutanei. Può diffondersi dai genitali esterni attraverso la regione inguinale verso le cosce e infine al peritoneo lungo la fascia .

Le infezioni e i traumi anorettali e urogenitali svolgono un ruolo importante nell’eziologia. Diabete mellito (DM), uso di steroidi, età avanzata, abuso cronico di etanolo, neoplasie, malattie epatiche e renali, traumi locali e obesità sono stati trovati come fattori di rischio per FG . Nonostante lo sviluppo delle conoscenze riguardanti l’eziologia, la diagnosi, il trattamento e le tecniche di terapia intensiva, il tasso di mortalità dei pazienti con FG è ancora di circa il 15-50% .

Il trattamento prevede lo sbrigliamento chirurgico di tutti i tessuti infetti e necrotici e la somministrazione di antibiotici ad ampio spettro . Dopo l’escissione radicale, viene utilizzata un’ampia varietà di approcci per gestire la ferita fino alla completa guarigione .

La soluzione di Dakin (ipoclorito di sodio) è stata originariamente sviluppata per trattare le ferite da battaglia. E ‘ stato utilizzato durante il 20 ° secolo per la pulizia e la disinfezione delle ferite . La soluzione di Dakin è efficace contro un ampio spettro di organismi aerobici e anaerobici e funghi, compresi gli organismi ora altamente resistenti agli antibiotici sistemici .

Lo scopo del nostro studio era quello di confrontare l’effetto delle medicazioni e delle medicazioni convenzionali (povidone iodio) con la soluzione di dakin sulla guarigione delle ferite e sulla sopravvivenza dei pazienti affetti da FG.

2. Materiali e metodi

Le cartelle cliniche di 14 pazienti consecutivi ricoverati nel Dipartimento di Urologia tra il 2005 e il 2011 sono state esaminate retrospettivamente. Dopo aver acquisito l’approvazione etica, i dati sono stati raccolti da pazienti con FG. I grafici dei pazienti sono stati esaminati e sono stati registrati i parametri come età, condizione predisponente, necessità di deviare la colostomia e la cistostomia, necessità di orchidectomia, tempo di ospedalizzazione, localizzazione della lesione, numero di debridements e tassi di morbilità e mortalità.

La diagnosi di FG è stata definita secondo la Classificazione internazionale delle malattie, 10a revisione (ICD-10) e si basava sulla storia del paziente, sui sintomi clinici e sui risultati, cioè eruzione cutanea, gonfiore ed eritema.

Immediatamente dopo l’ammissione, cefalosporina di 3a generazione e metronidazolo sono stati utilizzati per il trattamento e l’antibiototerapia è stata regolata in base ai risultati della coltura. Tutti i pazienti sono stati sottoposti a debridement chirurgico il prima possibile. Dopo la rimozione iniziale del tessuto necrotico e devitalizzato, le ferite sono state coperte postoperatorie con medicazioni antisettiche convenzionali (impregnate con una soluzione di iodio povidone) o con la soluzione di dakin (soluzione di ipoclorito di sodio allo 0,025%). Ulteriori debridements sono stati eseguiti nel caso di necrosi tissutale progressiva. I pazienti del gruppo I hanno continuato a essere trattati con medicazioni antisettiche convenzionali fino a quando i letti delle ferite erano puliti e sani e le ferite potevano essere chiuse. Le medicazioni con la soluzione di Dakin sono state fatte in pazienti del gruppo II. Le condizioni locali della ferita dovevano soddisfare gli stessi requisiti nei gruppi I e II prima che le ferite fossero chiuse.

Tutti i dati sono stati raccolti e analizzati utilizzando SPSS versione 15.0.

3. Risultati

Tutti i pazienti di entrambi i gruppi erano maschi. Il gruppo 1 era il gruppo di medicazione convenzionale. Questo gruppo comprendeva 6 pazienti e l’età media era di 68,2 ± 7,8 (intervallo 55-75). Gruppo 2 (gruppo di dakin) sono stati inclusi 8 pazienti. L’età media in questo gruppo era di 66,9 ± 10,2 (intervallo 51-79). Non ci sono state differenze significative tra i 2 gruppi nei fattori predisponenti. Complessivamente, i fattori predisponenti sono stati il diabete mellito in 6 pazienti (42,9%) e la neoplasia maligna in 3 pazienti (21,4%). Solo un paziente (7,1%) aveva una storia di stenosi uretrale. Circa il 30% dei nostri pazienti non aveva alcuna malattia predisponente. Delle lesioni il 50,0% (𝑛=7) si trovava nello scroto e il 28,6% (𝑛=4) nella regione perineale e il 21,4% (𝑛=3) nella regione perianale. Le caratteristiche cliniche dei pazienti sono riassunte nella Tabella 1.

La diagnosi di FG è stata stabilita clinicamente sulla base della storia dei pazienti e dell’esame fisico. L’esito è stato misurato come durata del ricovero e sopravvivenza. La degenza ospedaliera media è stata di 13 ± 3,5 giorni (intervallo 7-16 giorni) per il gruppo 1 e di 8,9 ± 3,0 giorni (intervallo 4-12 giorni) per il gruppo 2. Questa differenza era statisticamente significativa (

Tutti i pazienti sono stati sottoposti a debridement esteso immediatamente in anestesia spinale o generale. La diversione urinaria con catetere sovrapubico è stata richiesta in 3 pazienti (50,0%) trattati con medicazioni convenzionali e in 4 pazienti (50,0%) sottoposti a medicazioni con soluzione di dakin. Nessuno dei pazienti è stato sottoposto a colostomia. L’orchidectomia è stata eseguita in due pazienti (33.3%) nel gruppo di medicazione convenzionale e in tre pazienti (37,5%) nel gruppo di dakin. Il numero medio di debridement chirurgico giornaliero è stato di tre (intervallo 1-5) in ciascun gruppo.

Non c’era differenza statisticamente significativa in età, condizione predisponente, localizzazione delle lesioni, esecuzione di cistostomia e orchidectomia tra due gruppi (𝑃> 0,05).

La chiusura della ferita ha avuto luogo quando era presente tessuto sano vitale e ha permesso la riapplicazione immediatamente dopo la procedura o durante i giorni successivi. La ricostruzione scrotale è stata eseguita in tutti i pazienti.

4. Discussione

La cancrena di Fournier è un termine usato per descrivere la fascite necrotizzante che coinvolge l’area genitale, perineale e perianale. È un’infezione non comune dei tessuti molli caratterizzata da necrosi fasciale estesa e costituisce una vera emergenza chirurgica con mortalità potenzialmente elevata .

I pazienti che sviluppano FG hanno fattori predisponenti come DM, disturbi cardiaci, broncopneumopatia cronica ostruttiva, alcolismo, malignità ematologica o di altro tipo, chemioterapia, infezione da HIV, insufficienza renale e terapia steroidea . La maggior parte di queste condizioni sono correlate alla microcircolazione compromessa e all’immunosoppressione . La presenza di DM è stata riportata in letteratura da 39 a 64%, e allo stesso modo è stato il principale fattore predisponente nel nostro studio (42.9%). Tuttavia, fino al 30% dei nostri pazienti non aveva alcuna malattia predisponente.

Nonostante i progressi nella terapia medica e nelle procedure di terapia intensiva, FG è ancora responsabile di un alto tasso di mortalità, che è stato segnalato come alto come 43% . Eke ha trovato un tasso di mortalità del 16% nei 1.726 casi coinvolti nella sua revisione della letteratura . La mortalità non è causata principalmente da difetti del tessuto locale, ma da sepsi grave, insufficienza renale acuta, chetoacidosi diabetica, coagulopatia o insufficienza multiorgano . Il tasso di mortalità in tutto il nostro gruppo di pazienti era di circa il 14,3% ed è quindi simile ai risultati riportati in letteratura.

I principi di gestione sono lo sbrigliamento chirurgico urgente e aggressivo, la somministrazione di antibiotici parenterali ad ampio spettro e la stabilizzazione emodinamica. I pazienti devono ricevere una terapia antibiotica contro microrganismi aerobici e anaerobici. Molti studi hanno suggerito l’uso di penicillina contro streptococchi, metronidazolo per anaerobi e cefalosporine di terza generazione contro forme di stafilococchi e coli . Nella nostra serie, tutti i pazienti hanno ricevuto antibiotici ad ampio spettro empiricamente, e quindi i regimi sono stati modificati in base ai risultati dei test di sensibilità.

La rimozione chirurgica del tessuto devitalizzato è la fase principale del trattamento. Dopo la resezione chirurgica, è necessario eseguire la cura quotidiana delle ferite per controllare l’infezione locale. Nella maggior parte dei casi, le ferite sono gestite con medicazioni classiche che contengono un’ampia varietà di agenti attivi come soluzione salina, poliesanide, permanganato di potassio o iodio povidone, che è stato l’agente di preferenza nel nostro reparto.

La soluzione di Dakin è stata originariamente sviluppata per trattare le ferite sul campo di battaglia . Henry Dakin, collaborando con Alexis Carrel, intendeva guarire i soldati francesi feriti usando una soluzione di ipoclorito di sodio tamponato allo 0,05%. Hanno percepito un notevole calo di morti e amputazioni dopo aver usato un regime di sbrigliamento della ferita e irrigazione . I loro risultati hanno portato a una soluzione di ipoclorito (soluzione di Dakin) che è stata utilizzata durante il 20 ° secolo per la pulizia e la disinfezione delle ferite .

La soluzione di Dakin ha un’ampia efficacia antimicrobica contro organismi aerobici e anaerobici, nonché virus e funghi, senza formazione di organismi resistenti .

Nel 1991 Heggers et al. definitivamente dimostrato una soluzione di ipoclorito di sodio allo 0,025% (NaOCl) potrebbe fornire un irrigante sterile e battericida per le ferite senza avere effetti dannosi sui tessuti o sulla guarigione . Heggers et al. ha dimostrato che l’irrigazione delle ferite con ipoclorito di sodio ad una concentrazione dello 0,025% sarà sicuro ed efficace tratta FG. Inoltre, questa concentrazione era stata dimostrata non solo battericida ma anche non tossica per i tessuti ospiti . L’irrigazione di fratture aperte e ferite con ipoclorito di sodio ad una concentrazione dello 0,025% è stata utilizzata in modo sicuro ed efficace . In un altro studio, Doughty et al. ha osservato che la soluzione di Dakin agisce come una soluzione antimicrobica topica efficace senza citotossicità se utilizzata in concentrazioni diluite che vanno dallo 0,025% allo 0,005%.

Come determinato nello studio di Heggers et al., una concentrazione di ipoclorito di sodio dello 0,025% è sia battericida che non tossica per i tessuti . Con questo in mente, abbiamo eseguito il nostro studio per determinare l’efficacia della soluzione Dakin nella gestione delle medicazioni FG.

Abbiamo scoperto che il tasso di mortalità era leggermente inferiore nel gruppo di dakin senza alcuna differenza statistica. Ma c’era una differenza significativa nel tempo di ospedalizzazione tra i gruppi. Era più breve nel gruppo di dakin. Pensiamo che questi risultati possano essere attribuiti agli effetti favorevoli della soluzione di dakin sulla guarigione delle ferite.

5. Conclusione

Gli studi esaminati in questo articolo e la nostra esperienza clinica dimostrano che la soluzione diluita di Dakin è un’opzione di trattamento appropriata per ferite selezionate.

Siamo in grado di presentare che il tempo di ospedalizzazione può essere ridotto con l’uso della soluzione di dakin per le medicazioni nel trattamento di FG. Sebbene il numero di pazienti sia piccolo, le medicazioni con la soluzione di dakin sembrano avere effetti favorevoli sulla morbilità e sulla mortalità. Di conseguenza la soluzione di dakin può alterare il trattamento di questa malattia disastrosa riducendo il costo, la morbilità e la mortalità.

Tuttavia, il modo più accurato per convalidare questo trattamento rispetto alle medicazioni convenzionali è condurre studi prospettici randomizzati con un numero maggiore di casi, ma questi sono praticamente impossibili da eseguire a causa della rarità di FG.

Conflitto di interessi

Gli autori dichiarano di non avere alcun conflitto di interessi.