Cancro calcificato della cistifellea: è prevenibile?

Abstract

Viene presentato un caso di cancro calcificato della cistifellea di nuova diagnosi, che aveva una cistifellea in porcellana preesistente. A causa dello stadio avanzato della malattia alla presentazione, il paziente ha avuto un esito negativo. L’indagine e la gestione del carcinoma della colecisti è discusso così come il rapporto con la cistifellea porcellana. Concludiamo che esiste solo una debole associazione tra la cistifellea in porcellana e il cancro della cistifellea, ma poiché il cancro della cistifellea si presenta in genere in ritardo, è ragionevole un approccio stratificato per offrire la colecistectomia alla cistifellea in porcellana asintomatica.

INTRODUZIONE

La cistifellea in porcellana (PGB), o cistifellea calcificata, è un reperto raro nello 0,05–0,08% dei campioni di colecistectomia . Il PGB può essere associato al cancro della cistifellea (GBC) in oltre il 60% dei casi e molti pazienti asintomatici con PGB confermato avranno una colecistectomia laparoscopica per trattare la malignità attuale o futura . Tuttavia, le moderne tecniche per l’imaging hanno portato a una rilevazione più precoce e più frequente di PGB , con un conseguente tasso molto ridotto di GBC tra i pazienti con PGB e portando al suggerimento che la colecistectomia non è indicata per la PGB asintomatica . Presentiamo un caso di presentazione sintomatica tardiva di GBC calcificata in un paziente che ha avuto il ritrovamento accidentale di una cistifellea parzialmente calcificata su ecografia 8 anni prima. Rivalutiamo le prove attuali per la gestione della cistifellea in porcellana.

CASE REPORT

Una donna di 65 anni presentava una storia di 3 settimane di dolore epigastrico intermittente, nausea, vomito e perdita di peso e una storia medica passata includeva scarsa mobilità, diabete di tipo II e ipercolesterolemia. 8 anni prima era stata ricoverata con E. coli sepsi e diarrea e una scansione ad ultrasuoni (US), al momento aveva per inciso mostrato una cistifellea parzialmente calcificata senza caratteristiche di infiammazione e con cambiamenti grassi benigni nel fegato. Con le sue comorbidità in corso, nessun ulteriore intervento è stato raccomandato al momento.

All’attuale ammissione, l’esame generale era insignificante e i segni vitali erano normali. L’esame addominale non ha rivelato organomegalia o massa palpabile. Gli esami del sangue hanno mostrato test di funzionalità epatica squilibrati (ALT 45 U/l, ALP 775 U/l, bilirubina totale 20umol/l, albumina 27 g/l, GGT 553 U/l), ipercalcemia (calcio aggiustato 2,73 mmol/l) e leucocitosi (WCC 10,8 × 109/l). Gli Stati Uniti hanno mostrato che la cistifellea aveva una scarsa delineazione della parete posteriore e appariva grande, solida ed eterogenea con ombre dense posteriori e con componenti calcifiche. Dove visualizzato, il CBD era di calibro normale e non è stata osservata alcuna dilatazione del dotto intraepatico. C’era una grande massa eterogenea mal definita all’interno del fegato (Fig. 1). La successiva tomografia computerizzata (CT) ha mostrato una cistifellea in porcellana solida a10cm che invadeva i segmenti del fegato 4 e 5 (Fig. 2), con evidenza di ingrossamento dei linfonodi celiaci, peri-pancreatici e para-aortici nonché depositi metastatici polmonari (T4 N1 M1).

Per valutare pienamente le opzioni di gestione, la riunione multidisciplinare epatobiliare regionale ha raccomandato la colangiopancreatografia a risonanza magnetica (MRCP) e una biopsia epatica. MRCP ha mostrato un esteso tumore della cistifellea che coinvolge parenchima adiacente (Fig. 3), dotti biliari intraepatici dilatati con una traccia di liquido peri-epatico, metastasi epatiche satellitari sparse, metastasi polmonari bilaterali e ampi linfonodi peri-portale, portocavali e retroperitoneali superiori. La biopsia epatica guidata dagli Stati Uniti ha confermato l’adenocarcinoma metastatico coerente con un sito primario del sistema pancreatico-biliare, della cistifellea o del tratto gastrointestinale superiore. Questi risultati hanno negato qualsiasi gestione attiva della condizione e il paziente è stato quindi dimesso su un percorso di cure palliative. È stata ricoverata 2 settimane dopo con dolore addominale diffuso, ascite, che è stato successivamente drenato, ma è clinicamente peggiorata ed è morta 4 settimane dopo.

DISCUSSIONE

Il termine PGB si riferisce specificamente alla decolorazione ” blu ” e alla consistenza fragile della parete della cistifellea, ma in letteratura è più spesso usato per descrivere tutti i tipi di calcificazione della cistifellea . È più comune nelle donne, tra i 50 ei 70 anni, associate a calcoli biliari nel 90% dei casi e riscontrate in <1% di campioni di colecistectomia .

Non esiste un consenso definitivo sul tasso di incidenza di GBC da PGB, ma si stima che vada da 12.5% – 61% altri studi hanno suggerito un’incidenza più bassa di 0-5% comunque in ogni caso, ancora rappresenta un fattore di rischio statisticamente significativo di GBC in via di sviluppo .

I tipi di calcificazione della cistifellea includono la calcificazione selettiva della mucosa e la calcificazione intramurale diffusa, quest’ultima con una maggiore affiliazione con PGB . La sua eziologia esatta è poco conosciuta, tuttavia si pensa che sia il risultato di un’infiammazione cronica della parete della cistifellea . Gli errori nel metabolismo del calcio e la calcificazione anormale sono implicati nella formazione di PGB come l’ostruzione dei dotti cistici che portano a depositi di calcio nella mucosa, la successiva degenerazione e il processo di rigenerazione all’interno dell’epitelio della cistifellea o sostanze chimiche offensive nei sali biliari stagnanti che possono portare alla displasia della mucosa e successivamente al cancro. I carcinomi associati al PGB sono adenocarcinomi infiltranti diffusamente .

I pazienti con PGB sono di solito asintomatici, diagnosticati come risultati incidentali sull’imaging. L’aspetto radiologico di una cistifellea calcificata varia in base all’estensione e alla posizione della calcificazione. US è utile per identificare patologie addominali, tuttavia, la diagnosi può essere difficile perché ci sono diversi differenziali comuni come grandi calcoli biliari opachi, colecistite acuta o cisti calcificate fegato/renali che possono imitare da vicino PGB. Inoltre, i risultati su di NOI possono essere non specifici .

Ittero indolore, perdita di peso inspiegabile, dolore addominale/gonfiore e/o una massa palpabile sono possibili predittori del cancro della cistifellea. Sfortunatamente, come nel nostro caso presentato, la presenza di questi è anche indicativa di malignità avanzate, dove la chirurgia curativa non è fattibile e quindi hanno un valore clinico limitato . Nei casi in cui una diagnosi di GBC è confermata, una valutazione accurata della fase TNM è fondamentale per pianificare ulteriori trattamenti e/o interventi chirurgici. Altre modalità di imaging complementari come la risonanza magnetica e la MRCP possono fornire ulteriori informazioni al riguardo. La laparoscopia diagnostica deve essere utilizzata in pazienti selezionati per evitare laparotomia non necessaria .

Le recenti raccomandazioni per i pazienti con GBC diagnosticata incidentalmente alla colecistectomia laparoscopica devono essere sottoposti a ri-resezione per la malattia T1b, T2 o T3, poiché la presenza di malattia residua è associata a una diminuzione della sopravvivenza. L’epatectomia maggiore e l’escissione del dotto biliare comune devono essere eseguite solo in casi selezionati. Lo standard attuale di cura per la terapia adiuvante comprende 6 mesi di capecitabina orale. Gemcitabina-cisplatino è lo standard della terapia di cura per la malattia in stadio avanzato .

Houry S et al. evidenziato che i carcinomi della cistifellea non sono così radioresistenti come si pensava in precedenza. Il controllo locale del tumore e la riduzione delle dimensioni del tumore sono stati riportati in diverse pubblicazioni. I loro dati hanno mostrato un leggero miglioramento della sopravvivenza dopo radioterapia adiuvante o palliativa, specialmente nello stadio avanzato dei carcinomi della cistifellea. Raccomandano una spinta intraoperatoria di 15 Gy (brachiterapia) e un ulteriore 45-50 Gy post-operatorio . Più recentemente, Xiao-Nan Sun et al hanno dimostrato un migliore risparmio dei tessuti circostanti mantenendo un’efficace copertura target utilizzando la radioterapia modulata in intensità .

La gestione delle calcificazioni della parete della cistifellea è stata controversa senza linee guida chiare per molti decenni. Sebbene la forte associazione tradizionalmente percepita con il cancro della colecisti, a volte citata a oltre il 60%, la colecistectomia profilattica obbligatoria, questa era in gran parte basata su documenti precedenti al 1962 e prove più recenti suggeriscono un’associazione molto minore che può indicare un approccio più selettivo o osservazionale . Una revisione del 2013 ha trovato GBC in solo il 6% (0-33%) di PGB rispetto all ‘ 1% (0-4%) in una coorte abbinata di pazienti senza calcificazione della parete della cistifellea . È anche interessante notare che la stragrande maggioranza dei GBC non presenta calcificazione, una serie di 88 GBC non trova tali casi . Non sappiamo di alcuna serie prospettica di PGB asintomatici sottoposti a follow-up osservazionale e l’esatta relazione con GBC non è quindi chiara, così come il significato del grado di calcificazione (parziale, come nel nostro caso, o completo).

Su questa base, vi è il supporto per non aver proceduto alla colecistectomia nel nostro paziente, che ha avuto comorbidità significative quando è stata diagnosticata per la prima volta con PGB incidentale, essendo più probabilmente che il suo GBC non era una conseguenza diretta del PGB preesistente. In effetti, il più forte fattore di rischio per GBC sono i calcoli biliari, che non erano presenti. Tuttavia, poiché la PGB rappresenta ancora un rischio basso ma significativo, raccomandiamo che i casi siano discussi in un appropriato incontro multidisciplinare e, con l’attuale spinta verso un maggiore coinvolgimento del paziente nelle decisioni sulla loro cura, per discutere i possibili rischi e la gestione futura con il paziente. Un approccio stratificato di raccomandare la colecistectomia ai pazienti più giovani e più in forma sarebbe ragionevole.

CONCLUSIONE

La cistifellea in porcellana è una condizione rara che è stata tradizionalmente considerata premaligna, anche se la relazione esatta rimane poco chiara e le prove attuali mostrano che la sua associazione con il cancro della cistifellea è debole. In alcuni centri, la tendenza è quindi lontana dalla colecistectomia di routine per la cistifellea in porcellana, nonostante la maggior parte degli adenocarcinomi della colecisti venga prelevata in una fase avanzata in cui non è possibile un trattamento curativo. Sarebbe opportuno discutere i singoli casi di cistifellea porcellana asintomatica in un appropriato incontro multidisciplinare, i rischi spiegati al paziente e adottare un approccio stratificato per raccomandare la colecistectomia.

DICHIARAZIONE DI CONFLITTO DI INTERESSI

Nessuno dichiarato.