Chirurgia di bypass coronarico Off-Pump

Case Report: La signora G è un banchiere in pensione di 65 anni che ha avuto angina di classe III della Canadian Cardiovascular Society negli ultimi 2 mesi e claudicatio intermittente sintomatica per l’anno passato. La sua storia medica passata è insignificante tranne che per la presenza di molteplici fattori di rischio vascolare (fumo, ipertensione, dislipidemia e diabete). L’angiografia coronarica ha rivelato una malattia a tre vasi che coinvolge le arterie coronarie discendente anteriore sinistra, marginale seconda ottusa e destra, nonché le pareti anteriori e inferiori acinetiche, con una frazione di eiezione stimata del 30%. Il duplex carotideo ha rivelato il 40% di stenosi dell’arteria carotide interna destra e il 60% di stenosi dell’arteria carotide interna sinistra. Una radiografia del torace ha mostrato una possibile aorta ascendente calcificata. Il paziente è stato indirizzato per l’esame dell’intervento chirurgico di bypass coronarico (CABG). La signora G e ‘ candidata per il CABG off-pump? Quali sono le indicazioni, le precauzioni e le considerazioni che facilitano il processo decisionale sulla chirurgia CABG off-pump?

La chirurgia CABG convenzionale utilizza il bypass cardiopolmonare (CPB) per consentire ai cardiochirurghi di operare su un cuore immobile che è stato arrestato mediante cardioplegia. CABG con CPB (on-pump CABG) divenne rapidamente la procedura chirurgica gold standard per la rivascolarizzazione miocardica, in quanto consentiva ai chirurghi di bypassare più arterie coronarie con maggiore controllo e precisione. Tuttavia, recentemente c’è stato un crescente interesse per lo sviluppo e l’uso di tecnologie che consentono ai chirurghi di eseguire la chirurgia CABG senza CPB (noto come CABG off-pump o OPCAB).

La logica per lo sviluppo della chirurgia OPCAB

CPB non è un intervento benigno. È associato a una serie di conseguenze avverse che sono principalmente correlate a una risposta infiammatoria sistemica suscitata dall’attivazione di mediatori cellulari e umorali quando il sangue circolante entra in contatto con il circuito extracorporeo della macchina CPB. Si ritiene che gli aspetti biochimici, cellulari e molecolari di questa risposta infiammatoria indotta dalla pompa contribuiscano alla disfunzione postoperatoria del miocardio, renale e neurologica, coagulopatie, insufficienza respiratoria e disfunzione di organi multipli.1,2 On-pump CABG è anche associato alla microembolizzazione di gas e particolato da costituenti del sangue e lipidi mentre vengono pedalati attraverso il circuito CPB,3 un processo implicato nello sviluppo di disfunzioni neurologiche e cognitive postoperatorie.

Lo sviluppo e l’applicazione della tecnologia OPCAB sono stati in gran parte guidati dalla speranza di ridurre l’incidenza e/o la gravità di questi esiti avversi eseguendo la chirurgia CABG senza CPB. L’impulso per questa tecnologia è stato guidato da rapporti che indicano una riduzione della mortalità precoce, disfunzione neurocognitiva precoce 4-7, ictus 8-11, 7, 12-14 e insufficienza renale15–17 rispetto ai risultati in pazienti sottoposti a CABG convenzionale con CPB.

Tecnologia OPCAB

Il successo della chirurgia OPCAB dipende dall’ottimizzazione del posizionamento cardiaco per accedere ai vasi coronarici target, dalla stabilizzazione cardiaca per smorzare il movimento della parete cardiaca locale attorno al sito anastomotico distale e dalle tecniche volte a minimizzare la lesione miocardica dall’interruzione della perfusione coronarica mentre si visualizza adeguatamente il sito anastomotico distale.

Posizionamento cardiaco

A differenza del CABG a pompa, il compromesso emodinamico con la chirurgia OPCAB è una preoccupazione durante il posizionamento cardiaco. Il sollevamento e la rotazione del cuore durante l’OPCAB possono alterare l’emodinamica come la gittata cardiaca, la pressione arteriosa media, il lavoro dell’ictus, la pressione diastolica del ventricolo sinistro e la pressione atriale destra. Come previsto, maggiori cambiamenti sorgono quando il cuore è posizionato per esporre la parete laterale rispetto all’aspetto anteriore del cuore.18-20 Questi effetti emodinamici sono principalmente correlati alla compressione e alla distorsione geometrica che si verifica quando il cuore viene spostato utilizzando suture di retrazione pericardica profonde convenzionali o stockinet suturato.19 L’uso fluido e inotropico oltre a posizionare il paziente nella posizione Trendelenburg può limitare questi effetti18 e impedire la conversione intraoperatoria in CPB.21

I dispositivi di posizionamento del cuore disponibili per l’uso durante l’OPCAB sono generalmente dispositivi di aspirazione che sollevano il cuore mediante attacco apicale o non apicale (Figura 1 e Figura 2). Sepic et al19 hanno riferito che l’esposizione del vaso bersaglio utilizzando un dispositivo di aspirazione apicale ha portato all’emodinamica quasi basale rispetto all’esposizione mediante suture di retrazione pericardica profonda.

Stabilizzazione del movimento della parete cardiaca

L’immobilizzazione locale della parete cardiaca nel sito dell’arteriotomia coronarica è essenziale per consentire una sutura anastomotica ottimale. Sono stati sviluppati numerosi dispositivi per cui i chirurghi possono immobilizzare piccole aree del cuore mediante compressione locale alla superficie epicardica del cuore o mediante aspirazione a vuoto per sollevare l’epicardio che circonda il sito di arteriotomia bersaglio. Alcuni dispositivi, come il sistema Coro-Vasc (CoroNeo Inc), utilizzano lacci silastici che vengono avvolti attorno al vaso coronarico bersaglio e quindi fissati a una piccola piastra immobile, immobilizzando così direttamente il vaso bersaglio (Figura 1). Come per il posizionamento cardiaco, i dispositivi di immobilizzazione della parete cardiaca utilizzati durante l’intervento chirurgico OPCAB possono anche compromettere la stabilità emodinamica, un effetto che è stato osservato sia con immobilizzatori di tipo compressivo che di tipo aspirante.22

Prevenire l’ischemia miocardica intraoperatoria

Lo spostamento del cuore pulsante, combinato con la fissazione del movimento della parete locale durante l’intervento chirurgico OPCAB, può interferire con il flusso sanguigno coronarico e contribuire all’ischemia miocardica.23,24 Inoltre, occlusione temporanea del vaso coronarico bersaglio durante la chirurgia OPCAB è tipicamente necessaria per consentire una visualizzazione adeguata per la creazione di anastomosi distale. Ciò causa ischemia miocardica regionale e può contribuire all’instabilità emodinamica.

Gli shunt intraluminali possono essere posizionati all’interno del vaso anastomotico, consentendo la perfusione distale durante l’innesto di bypass (Figura 2). Diversi studi hanno riferito che questi shunt sono sicuri, proteggendo il miocardio regionale dall’ischemia e prevenendo la disfunzione ventricolare sinistra.24-27 Poiché l’ischemia regionale distale è generalmente localizzata, transitoria e ben tollerata, specialmente nei casi di bypass a un vaso occluso, gli shunt vengono utilizzati solo quando necessario per ridurre al minimo il rischio di danni ai vasi tramite manipolazione coronarica intraluminale e successivo fallimento dell’innesto.28

Sono state sviluppate e studiate altre tecniche, tra cui la perfusione coronarica distale passiva e attiva attraverso l’arteria coronaria che viene bypassata.29-33 La perfusione coronarica distale passiva comporta lo smistamento del sangue tipicamente dall’aorta o dall’arteria femorale fino al bersaglio coronarico distale, mentre la perfusione attiva utilizza una pompa in linea per aumentare il flusso verso l’arteria coronaria distale. Studi che esaminano l’effetto fisiologico della perfusione coronarica distale attiva rispetto a quella passiva hanno dimostrato che la perfusione coronarica distale attiva fornisce una protezione miocardica superiore rispetto alla perfusione passiva.31,32

Selezione del paziente

Prima dello sviluppo della tecnologia che dava ai chirurghi un accesso sicuro alle arterie coronarie laterali e posteriori, la chirurgia OPCAB era riservata ai pazienti che necessitavano di bypass coronarici singoli o doppi dei vasi anteriori, per i pazienti che tendevano ad essere più giovani e per coloro che avevano una funzione ventricolare sinistra intatta. Come bypass coronarici multipli che coprono tutti i territori coronarici è diventato possibile con lo sviluppo di dispositivi di posizionamento e stabilizzazione cardiaca, chirurgia OPCAB è stato diretto verso quei pazienti che erano ad alto rischio di complicanze da CPB e quindi trarrebbe il massimo beneficio da OPCAB. Tali pazienti tendevano ad essere anziani e ad avere condizioni di comorbidità, come la malattia carotidea, la disfunzione renale, la malattia polmonare cronica, la malattia vascolare periferica e la malattia aortica ascendente aterosclerotica.34 Poiché la tecnologia è avanzata e i chirurghi sono diventati comodi nell’eseguire la chirurgia OPCAB,una popolazione di pazienti più diversificata è stata sottoposta a pompa CABG. Studi retrospettivi dimostrano che questa procedura è sicura e ben tollerata dalla maggior parte dei pazienti. Infatti, i chirurghi che utilizzano abitualmente questa tecnologia ritengono che fino al 90% dei pazienti di cui per CABG può tranquillamente sottoporsi a chirurgia OPCAB.35 Inoltre, i pazienti a rischio più elevato, compresi quelli sottoposti a CABG reintererativo, i diabetici e gli anziani possono ottenere il massimo beneficio dalla chirurgia OPCAB.36 Instabilità emodinamica o bersagli poveri (cioè vasi intramiocardici e/o diffusamente malati) sono considerati controindicazioni assolute alla chirurgia OPCAB. Altre precauzioni e controindicazioni relative sono elencate nella Tabella 1.

Recenti Evidenze

Con il crescente interesse OPCAB chirurgia corso dell’ultimo decennio, un certo numero di studi hanno dimostrato la sicurezza e l’efficacia di OPCAB. In effetti, studi randomizzati dimostrano che la chirurgia OPCAB produce risultati almeno paragonabili alla chirurgia a pompa nei periodi postoperatori precoci e medi e che la chirurgia OPCAB presenta vantaggi in un certo numero di aree37-44 (Tabella 2).

Cosa riserva il futuro?

L’ultimo decennio ha visto un enorme interesse per la tecnologia OPCAB con promettenti risultati preliminari in diverse popolazioni. Rimangono domande sull’adeguatezza della rivascolarizzazione a lungo termine con OPCAB; tuttavia, nei prossimi anni, i risultati del follow-up tardivo saranno riportati per determinare se l’OPCAB è associato alla pervietà dell’innesto a lungo termine, una delle considerazioni più importanti di questa tecnica. Nel frattempo, la tecnologia OPCAB sembra essere sicura e offrire risultati a breve termine uguali, se non migliori. Poiché i cardiochirurghi diventano più a loro agio con la tecnica, si prevede che entro il 2005, fino al 50% della chirurgia CABG verrà eseguita fuori pompa.45 La chirurgia OPCAB rimane tecnicamente più impegnativa e ha una curva di apprendimento più ripida e più lunga. Man mano che l’OPCAB diventa più frequente, i tirocinanti chirurgici cardiaci avranno l’opportunità di incorporarlo regolarmente nella loro formazione di residenza. Dispositivi come i connettori anastomotici coronarici senza sutura hanno il potenziale di trasformare questa procedura tecnicamente impegnativa in una che è più facilmente eseguita.46

La signora G ha subito un intervento chirurgico OPCAB con un’arteria toracica interna sinistra all’arteria discendente anteriore sinistra e innesto radiale T sinistro (dall’arteria toracica interna sinistra) alla seconda arteria discendente marginale e distale posteriore ottusa (Figura 3). Il suo decorso perioperatorio era insignificante e fu dimessa dall’ospedale al giorno 4 dopo l’intervento chirurgico. Utilizzando la tecnologia OPCAB e l’innesto radiale T, la rivascolarizzazione completa è stata compiuta senza manipolazione o cannulazione dell’aorta aterosclerotica.

Nota aggiunta in Proof

Durante il processo di revisione, sono stati pubblicati diversi studi clinici che confrontano OPCAB con CABG in pompa. In uno studio randomizzato, Khan et al47 hanno dimostrato che l’OPCAB ha causato meno danni al miocardio ed era sicuro quanto la chirurgia coronarica a pompa, ma ha portato a tassi di pervietà dell’innesto più bassi dopo 3 mesi, che possono influenzare i risultati a lungo termine. In uno studio randomizzato a singolo centro condotto su 300 pazienti che richiedono un intervento chirurgico CABG, Legare et al48 non sono stati in grado di dimostrare alcun vantaggio con OPCAB in termini di morbilità del paziente valutata in termini di mortalità, trasfusione, infarto miocardico perioperatorio, ictus, nuova fibrillazione atriale, infezione della ferita sternale o durata del ricovero. Conclusioni simili sono state raggiunte da Gerola et al.49

Note in calce