Colite ulcerosa

I. Ciò che ogni medico deve sapere.

La colite ulcerosa, una malattia della superficie mucosa del colon, coinvolge quasi sempre il retto e può estendersi prossimalmente in modo continuo per coinvolgere l’intero colon. L’estensione della malattia varia e in rari casi può coinvolgere l’ileo, chiamato “ileite backwash.”I casi che coinvolgono solo il retto sono chiamati” proctite ulcerosa.”

La patogenesi non è completamente compresa, ma si ritiene che la patogenesi sia multifattoriale, con fattori genetici e ambientali, disregolazione immunitaria e alterazione della barriera del lume gastrointestinale. Avere un membro della famiglia con malattia infiammatoria intestinale è un fattore di rischio. In tutto il mondo, la colite ulcerosa è la forma più comune di malattia infiammatoria intestinale. Può essere curata mediante colectomia.

II. Conferma diagnostica: Sei sicuro che il tuo paziente abbia la colite ulcerosa?

Un corso recidivante e remittente è tipico; episodi di malattia attiva possono essere seguiti da periodi di remissione. Il retto, che è quasi sempre coinvolto, sarà uniformemente infiammato. Una colonscopia o sigmoidoscopia flessibile può rivelare una mucosa grossolanamente eritematosa che manca del normale pattern vascolare. La mucosa può apparire friabile e avere petecchie in apparenza.

Emorragia, ulcerazione continua ed essudati possono essere osservati in malattie più gravi. I campioni bioptici possono mostrare atrofia della ghiandola della mucosa, ascessi di cripta e cellule caliciformi che non contengono mucina. Con la pancolite, la malattia si ferma alla valvola ileocecale e se la malattia coinvolge l’ileo terminale, può essere definita “ileite da controlavaggio.”Gli infiltrati nello strato mucoso sono costituiti da plasmacellule, granulociti e linfociti.

A. Storia Parte I: Pattern Recognition:

Il sintomo principale nella colite ulcerosa è la diarrea sanguinolenta che può essere accompagnata da muco. Il decorso della malattia è solitamente recidivante e remittente, con periodi di malattia attiva intervallati da periodi senza sintomi. L’infiammazione della mucosa di solito si verifica nel retto, si diffonde prossimalmente e può coinvolgere l’intero colon. I sintomi della proctite, malattia che colpisce principalmente il retto, includono stitichezza, sangue fresco dal retto e urgenza fecale.

La pancolite può causare diarrea, dolore addominale, febbre, tenesmo, perdita di peso e affaticamento. Possono verificarsi manifestazioni extraintestinali e possono essere multisistemiche. Le lesioni cutanee possono includere eritema nodoso e piodermite gangrenoso. Possono essere osservate manifestazioni oculari, come uveite ed episclerite. Possono verificarsi sintomi reumatologici, come poliartrite migratoria, sacroileite e spondilite anchilosante, che coinvolgono principalmente articolazioni grandi. Possono anche verificarsi colangite sclerosante primaria e tromboembolia venosa e arteriosa.

livello di Gravità della malattia, basato sul modello da Truelove e Witts:

Lieve malattia può essere caratterizzata da meno di quattro sanguinose movimenti intestinali al giorno, la velocità di eritrosedimentazione (ESR) inferiore a 20 mm/h, normale proteina c-reattiva (CRP), frequenza cardiaca inferiore a 90 bpm, emoglobina superiore a 11,5 g/dl, e ad una temperatura inferiore a 37.5 gradi Celsius. Caratteristiche della malattia moderata includono una VES di 30 mm / h o meno, emoglobina maggiore o uguale a 10,5 g/dL e CRP di 30 mg/L o meno. La malattia grave è caratterizzata da sei o più movimenti intestinali sanguinosi al giorno, emoglobina inferiore a 10,5 g/dL, frequenza cardiaca superiore a 90, ESR superiore a 30 mm/h e CRP superiore a 30 mg / L.

B. Storia Parte 2: Prevalenza:

L’incidenza della colite ulcerosa è di 1-20 per 100.000 persone all’anno. La prevalenza è di 7-246 casi per 100.000 persone all’anno. La colite ulcerosa ha una maggiore incidenza nei paesi europei, Canada, Australia, Nuova Zelanda e Stati Uniti, collegandola a uno stile di vita occidentalizzato. L’incidenza di picco si verifica a tre fasce di età, 20-24, 40-44 e 60-64. Il fumo è associato a malattie più lievi.

C. Storia Parte 3: diagnosi concorrenti che possono imitare la colite ulcerosa.

Colite ischemica, colite da radiazioni, diverticolite, infezione parassitaria, diarrea da clostridium difficile, malattia da innesto contro ospite, sindrome da ulcera rettale solitaria e colite indotta da farmaci sono diagnosi concorrenti. I farmaci colpevoli che producono colite che possono imitare la colite ulcerosa includono contraccettivi orali, FANS, acido retinoico, ipilimumab, micofenolato e oro.

Cause infettive di colite – cause batteriche come Salmonella, Aeromonas, Shigella, Campylobacter e soprattutto E. coli 0157: H7 – possono assomigliare alla colite ulcerosa, manifestata da ematochezia, dolore addominale e diarrea, ma il decorso dovrebbe essere auto-limitato e non episodico in natura, come con la colite ulcerosa. Storia di viaggio e focolai di cibo possono essere indizi storici che possono puntare verso la colite infettiva. Le infezioni parassitarie possono causare diarrea ricorrente dopo il viaggio in aree endemiche.

La colite microscopica, come la colite linfocitica, si presenterà con diarrea acquosa e in genere richiederà una biopsia per diagnosticare. Clisteri frequenti possono anche indurre colite che può imitare la colite ulcerosa.

D. Risultati dell’esame fisico.

Può essere presente evidenza di esaurimento del volume da diarrea, come pressione arteriosa ortostatica e tachicardia. L’esame addominale sarà insignificante per i segni peritoneali, come la tenerezza di rimbalzo e la guardia.

E. Quali test diagnostici dovrebbero essere eseguiti?

La colonscopia con biopsia è il gold standard nella diagnosi.

Le caratteristiche della biopsia suggestive della colite ulcerosa includono ascessi della cripta, ramificazione della cripta, accorciamento e disordine e atrofia della cripta. La plasmacitosi basale può anche essere un predittore di recidiva in pazienti con UC apparentemente ben controllata con completa guarigione della mucosa.

Nella colite acuta, la colonscopia deve essere evitata a causa del rischio di perforazione intestinale. La sigmoidoscopia può essere eseguita in un flare acuto e la biopsia può essere necessaria per escludere la colite da CMV in pazienti che sono refrattari agli steroidi. Il test anticorpale non fa parte della valutazione diagnostica di pazienti con sospetta IBD in quanto l’accuratezza è incerta anche per pANCA.

Quali studi di laboratorio (se presenti) dovrebbero essere ordinati per aiutare a stabilire la diagnosi? Come dovrebbero essere interpretati i risultati?

Devono essere eseguiti CBC, albumina sierica, velocità di sedimentazione degli eritrociti e proteina C-reattiva, così come la valutazione delle feci, come l’esame per ovuli, parassiti e leucociti fecali. Gli studi sulle feci dovrebbero cercare la tossina C. difficile, colture di routine (Salmonella, Shigella, Campylobacter, Yersinia), test specifici per E. coli O157:H7, antigene delle feci Giardia (se la storia del viaggio suggerisce insieme al test per l’amebiasi), test per N. gonorrhoeae, HSV e Treponema pallidum se la storia sessuale è suggestiva o con grave urgenza o tenesmo.

È importante escludere l’infezione come causa di colite e una sigmoidoscopia con biopsia può essere necessaria se il paziente non risponde agli steroidi in un flare acuto per cercare la colite da CMV con colorazione immunoperossidasi (specialmente se il paziente è immunocompromesso).

I pazienti con colite ulcerosa e colangite sclerosante primaria possono avere un aumento della fosfatasi alcalina sierica.

Quali studi di imaging (se presenti) dovrebbero essere ordinati per aiutare a stabilire la diagnosi? Come dovrebbero essere interpretati i risultati?

La radiografia addominale deve essere eseguita per valutare il megacolon tossico. Le radiografie addominali normali devono essere ripetute in caso di deterioramento clinico per determinare se vi è dilatazione del colon >5,5 cm o megacolon tossico (diametro >6 cm o cieco >9 cm e tossicità sistemica). Il paziente con diametro del colon trasverso >5,5 cm deve ricevere la decompressione con un tubo nasoenterico.

F. Test diagnostici sovra-utilizzati o “sprecati” associati a questa diagnosi.

La calprotectina fecale, che può essere un indicatore di infiammazione all’interno dell’intestino, non è specifica. Il gold standard di diagnosi si basa su una storia appropriata accoppiata con una sigmoidoscopia flessibile con biopsia. Il clistere di bario, che è spesso normale nei pazienti con gravità lieve della malattia, non è comunemente usato nella diagnosi di colite ulcerosa. Nell’UC fulminante, un clistere di bario può portare a megacolon tossico.

III. Gestione predefinita.

Il trattamento farmacologico ha lo scopo di ridurre l’infiammazione e indurre la remissione dei sintomi. I regimi di risparmio di steroidi sono di solito preferiti a lungo termine per ridurre gli effetti collaterali sistemici.

Per la malattia da lieve a moderata, devono essere usati per primi aminosalicilati topici (rettali) e orali, come sulfasalazina e 5-aminosalicilati. Le forme orali e rettali (supposte e clisteri), che possono essere utilizzate in combinazione, possono indurre la remissione in circa la metà dei pazienti. Sulfasalazina dosaggio è di solito in dosi divise; per esempio, 1g può essere somministrato per via orale tre o quattro volte al giorno. La proctite da lieve a moderata deve essere gestita localmente con supposte di mesalamina (1 grammo al giorno) o clisteri (2-4 grammi al giorno). Se la remissione non viene raggiunta in due settimane, si possono provare clisteri di 5-aminosalicilato (2-4 grammi al giorno) o clisteri di idrocortisone/budesonide.

Per indurre la remissione in un primo flare o in un flare che richiede steroidi ogni anno, il paziente deve essere somministrato un equivalente orale di prednisone di 0,75–1 mg/kg per due o quattro settimane e affusolato. Dopo una riduzione con successo, può essere utilizzata una terapia di mantenimento con 5-ASA. Se la remissione non può essere mantenuta, il prossimo ciclo di steroidi orali deve essere combinato con azatioprina a 2-2, 5 mg/kg o mercaptopurina a 1-1, 5 mg/kg.

A. Gestione immediata.

Per la malattia grave che richiede il ricovero in ospedale, un profilo di coagulazione e un tipo e uno schermo possono essere indicati se i prodotti del sangue sono richiesti. La colite ulcerosa fulminante richiede un trattamento ospedaliero. Steroidi, come metilprednisolone 60mg o idrocortisone 400 mg per via endovenosa al giorno, sono la terapia di prima linea. Se il paziente naïve AZA non risponde (febbre sostenuta, diarrea sanguinolenta più di quattro volte al giorno o CRP aumentata continuata) nei giorni 3-7, si deve iniziare la terapia con ciclosporina endovenosa o infliximab. La ciclosporina viene somministrata alla dose di 2 mg/kg dopo l’esclusione dell’ipomagnesiemia. I livelli minimi di ciclosporina devono essere controllati il giorno 3. Se c’è un miglioramento clinico, AZA a 2-2, 5 mg/kg o 6-MP a 1-1, 5 mg/kg deve essere iniziato prima della dimissione e la ciclosporina orale deve essere continuata per almeno tre mesi come terapia ponte. Se non si ottiene alcun miglioramento entro 5-7 giorni, infliximab può essere provato o deve essere presa in considerazione la colectomia. Se c’è un miglioramento clinico, infliximab deve essere continuato a 5 mg/kg ogni 8 settimane.

B. Esame fisico Suggerimenti per guidare la gestione.

Esame rettale è importante notare la presenza di sangue nella volta rettale. Come descritto sopra, manifestazioni dermatologiche, oculari e reumatologiche, che possono essere facilmente identificate con un’ispezione visiva degli occhi e della pelle, possono essere associate a colite ulcerosa.

L’artrite è la manifestazione extra intestinale più comune ed è sia un’artrite periferica non distruttiva, che coinvolge principalmente grandi articolazioni e spondilite anchilosante. Il coinvolgimento degli occhi comprende uveite, episclerite, sclerite, irite o congiuntivite con presentazione che va da asintomatica a bruciore, prurito o arrossamento degli occhi. Il coinvolgimento della pelle include eritema nodoso e piodermite gangrenoso. I pazienti sono anche ad aumentato rischio di tromboembolia venosa e arteriosa.

C. Test di laboratorio per monitorare la risposta e gli aggiustamenti nella gestione.

Monitorare il numero di movimenti intestinali sanguinosi, emoglobina ed ematocrito.

D. Gestione a lungo termine.

La colite ulcerosa steroide-dipendente si verifica se un paziente recidiva entro dodici settimane dalla sospensione del corticosteroide o se i corticosteroidi non possono essere ridotti entro sedici settimane. La conformità alla terapia con 5-ASA deve essere valutata nei pazienti ritenuti refrattari agli steroidi. Il trattamento chirurgico può essere preso in considerazione quando il paziente ha fallito la terapia medica o non può tollerare la terapia medica, o in presenza di megacolon tossico, sanguinamento grave, displasia di alto grado o multifocale, cancro del colon-retto o crescita stentata nei bambini.

E. Insidie comuni ed effetti collaterali della gestione

Gli antibiotici non hanno alcun ruolo nel trattamento della colite ulcerosa. I medici dovrebbero evitare l’uso a lungo termine di corticosteroidi per prevenire effetti collaterali sistemici. Le insidie comuni comprendono il dosaggio subottimale dei farmaci, specificamente immunosoppressori, o il cambiamento agli agenti biologici prematuramente. Un’altra trappola comune è l’uso a lungo termine di glucocorticoidi, che pongono significativi effetti collaterali sistemici.

IV. Gestione con comorbilità

A. Insufficienza renale.

La dose di mercaptopurina deve essere aggiustata per una clearance della creatinina inferiore a 50 e deve essere somministrata ogni 48 ore. Non è richiesto alcun supplemento in HD o PD.

Azatioprina richiede un aggiustamento della dose anche per insufficienza renale. Per CrCl di 10-50, la dose deve essere diminuita del 25%; per CrCl inferiore a 10, si raccomanda una riduzione della dose del 50%. Con l’emodialisi, deve essere prescritto un supplemento di 0,25 mg/kg. Nefrotossicità può verificarsi con l’uso di sulfasalazina.

B. Insufficienza epatica.

La mercaptopurina può essere associata a ittero, epatotossicità, encefalopatia epatica, ascite e pancreatite. L’azatioprina è stata anche associata a epatotossicità, pancreatite e malattia veno-occlusiva epatica.

C. Insufficienza cardiaca sistolica e diastolica

Se gli emoderivati vengono trasfusi, la considerazione della somministrazione di un diuretico dell’ansa può essere utile per evitare il sovraccarico di volume e l’esacerbazione dei sintomi di insufficienza cardiaca.

D. Malattia coronarica o malattia vascolare periferica

Se i pazienti hanno anemia grave e una storia di malattia coronarica, i parametri trasfusionali possono essere più alti (cioè, emoglobina/ematocrito di 10 mg/dL e 30 mg/dL, rispettivamente).

E. Diabete o altri problemi endocrini

Nessun cambiamento nella gestione standard.

F. Malignità

Azatioprina porta una scatola nera di avvertimento per il rischio di malignità che è a causa di immunosoppressione cronica, che comprende linfoma post-trapianto e linfoma epatosplenico a cellule T quando usato per trattare la malattia infiammatoria intestinale. Il trattamento con Infliximab comporta un aumentato rischio di linfoma e altre neoplasie maligne. Con infliximab in associazione con azatioprina o 6-mercaptopurina sono stati riportati casi di linfomi epatosplenici fatali a cellule T.

I pazienti con UC hanno aumentato il rischio di cancro del colon-retto con i due fattori di rischio più importanti che sono l’estensione della colite e la durata della malattia. Il rischio di cancro del colon-retto è più alto nei pazienti con pancolite e il rischio inizia ad aumentare da 8 a 10 anni dopo l’insorgenza dei sintomi.

Le stenosi in UC devono essere considerate maligne fino a prova contraria mediante valutazione endoscopica con biopsia.

G. Immunosoppressione (HIV, steroidi cronici, ecc.)

L’azatioprina agisce come agente immunosoppressivo e può aumentare il rischio di infezione. Infliximab contiene una scatola nera che segnala il rischio di infezione grave, incluso il rischio di tubercolosi polmonare ed extrapolmonare, infezioni fungine invasive e altre infezioni opportunistiche. I pazienti devono essere attentamente sottoposti a screening per individuare i fattori di rischio per la tubercolosi e l’evidenza di infezione latente da TB.

H. Malattia polmonare primaria (BPCO, asma, ILD)

La sulfasalazina può essere associata a malattia polmonare interstiziale e polmonite da ipersensibilità.

I. Problemi gastrointestinali o nutrizionali

La sulfasalazina può causare anoressia, nausea/vomito, dispepsia e pancreatite.

J. Problemi ematologici o di coagulazione

La mercaptopurina può causare mielosoppressione, manifestata come anemia, leucopenia o trombocitopenia. L’azatioprina può anche causare mielosoppressione, con effetti collaterali di anemia, trombocitopenia o leucopenia. La sulfasalazina può essere associata a reazioni avverse di anemia emolitica, discrasie ematiche, agranulocitosi e anemia aplastica.

L’anemia può essere secondaria alla perdita di sangue, all’anemia di malattia cronica o all’anemia emolitica autoimmune.

K. Demenza o malattia psichiatrica / Trattamento

Nessun cambiamento nella gestione standard.

V. Transizioni di cura

A. Considerazioni di disconnessione durante il ricovero in ospedale.

Seguire CBC.

B. Durata prevista del soggiorno.

Obiettivo durata del soggiorno dovrebbe essere di circa una settimana.

C. Quando il paziente è pronto per la dimissione?

La prontezza per la dimissione deve essere valutata quando i movimenti intestinali sanguinosi si sono risolti e il paziente è afebrile e non richiede più trasfusioni di emoderivati. Il paziente deve tollerare almeno una dieta blanda al momento del rilascio.

D. Organizzare il follow-up clinico

Ai pazienti può essere consigliato un follow-up con un gastroenterologo. I pazienti con colite ulcerosa in cui non è stata eseguita la colectomia totale, avranno bisogno di uno screening di sorveglianza per la neoplasia maligna del colon.

Quando deve essere organizzato il follow-up clinico e con chi?

Il paziente deve seguire un gastroenterologo entro due settimane dalla dimissione dall’ospedale, ma prima se i sintomi di diarrea sanguinolenta, febbre o dolore addominale ritornano.

Quali test devono essere condotti prima della dimissione per consentire la migliore clinica prima visita?

Nessuna.

Quali test devono essere ordinati in ambulatorio prima o il giorno della visita clinica?

Nessuna.

E. Considerazioni sul posizionamento.

Nessuna.

F. Prognosi e consulenza del paziente.

La prognosi nella colite ulcerosa è buona durante il primo decennio e solo pochi richiederanno la colectomia. La remissione è spesso raggiunta.

VI. Misure di sicurezza e qualità del paziente

A. Standard e documentazione degli indicatori principali.

Nessuna.

B. Profilassi appropriata e altre misure per prevenire la riammissione.

In una riacutizzazione acuta di colite ulcerosa, in cui possono essere presenti movimenti intestinali sanguinosi, astenersi dalla somministrazione di profilassi farmacologica della TVP fino a quando i sintomi non si sono stabilizzati.

VII. Quali sono le prove?

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