Pazienti naive agli oppioidi e tolleranti agli oppioidi
Gli oppioidi sono il pilastro del trattamento del dolore oncologico e molte delle modifiche delle linee guida riguardano il modo in cui questi agenti devono essere selezionati e utilizzati nei pazienti oncologici.
Nuove linee guida per il dolore da cancro negli adulti sono i termini “pazienti ingenui da oppioidi” e “tolleranti agli oppioidi”. In precedenza, gli algoritmi di gestione del dolore dividevano i pazienti in quelli “che non assumono attualmente oppioidi” e ” che assumono attualmente oppioidi.”Il gruppo di esperti afferma che queste categorie non riflettevano adeguatamente il modo in cui i pazienti avevano la probabilità di rispondere alla terapia con oppioidi, in particolare quando viene presa in considerazione l’escalation della dose.
I termini oppioidi ingenui e oppioidi tolleranti sono ora clinicamente accettati e ampiamente utilizzati, specialmente nell’arena del dolore. Il NCCN utilizza le definizioni US Food and Drug Administration (FDA) per queste caratteristiche.
Tolleranti agli oppiacei: pazienti che assumono, per almeno 1 settimana o più, almeno:
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60 mg di morfina orale / giorno;
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25 microgrammi di fentanil transdermico/ora;
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30 mg di ossicodone orale/giorno;
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8 mg di idromorfone orale/giorno;
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25 mg per via orale ossimorfone/giorno; o
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Un equianalgesiche dose di eventuali altri oppiacei.
Pazienti naive agli oppioidi: pazienti che non soddisfano la definizione di tolleranza agli oppioidi di cui sopra e che non hanno assunto dosi di oppioidi almeno pari a quelle sopra elencate per 1 settimana o più. Gli algoritmi di gestione del dolore NCCN v. 2010 forniscono anche definizioni più semplici per questi termini:
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Pazienti mai trattati con oppioidi: pazienti che non ricevono cronicamente analgesici oppioidi su base giornaliera; e
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Tollerante agli oppioidi: pazienti che ricevono cronicamente analgesici oppioidi su base giornaliera.
La tolleranza analgesica rende il paziente meno suscettibile agli effetti degli oppioidi, inclusi sia il sollievo dal dolore che la maggior parte degli effetti avversi. Il significato pratico dell’esperienza di un paziente con oppioidi è che il paziente tollerante agli oppioidi ha meno probabilità di rispondere alla somministrazione di oppioidi con sedazione profonda o compromissione respiratoria. Tuttavia, nessuna tolleranza si sviluppa all’effetto collaterale della stitichezza. Le designazioni-opioid-naive e opioid tolerant-sono utilizzate in tutti gli algoritmi in NCCN v. 2010. Paice spiega la logica per l’aggiunta di queste classificazioni a NCCN v. 2010: “Stiamo cercando di aiutare i medici che si trovano ad affrontare un paziente che sta avendo una crisi di dolore o è in dolore molto grave, per dare al clinico più guida, conforto e permesso, se vuoi, di essere più aggressivo nell’aumentare il dosaggio degli oppiacei nei pazienti tolleranti agli oppiacei. Se il paziente è naive agli oppioidi, i medici devono andare un po ‘ più lentamente con l’aumento della dose e fare più monitoraggio della risposta del paziente.”Il paziente naive agli oppioidi è a maggior rischio di complicanze, e in particolare di sedazione e depressione respiratoria.
Paice riconosce che non è sempre facile per i medici accertare se un paziente è tollerante agli oppioidi e nessuna definizione standard e trasversale di tolleranza agli oppioidi è stata accettata da tutte le società professionali del dolore. Molti medici si chiedono, se un paziente prende 1 dose al giorno di un oppioide, sono considerati ingenui o tolleranti? La risposta, dice Paice, ” probabilmente dipende dal paziente.”Paice rileva che gli operatori sanitari sono ora abbastanza esperti sulle differenze tra tolleranza, dipendenza e dipendenza, ma riconosce che le preoccupazioni per l’eccessiva sedazione e la depressione respiratoria potrebbero contribuire a sottodosaggio di farmaci antidolorifici, anche in pazienti a basso rischio di questi effetti.
Timori dei pazienti sulla tolleranza
Secondo Paice, “le prove suggeriscono che i pazienti temono la tolleranza ai farmaci oppioidi. La parola che sento in clinica è “immune”, temono di diventare immuni al farmaco antidolorifico, che smetterà di funzionare, se lo prendono troppo presto nel corso della malattia. Salveranno il farmaco per ‘quando ne hanno davvero bisogno’, non capendo che la dose può essere aumentata.”
Paura dell ‘ “ultima dose”
Paice descrive un fenomeno visto non solo con le famiglie ma anche con gli infermieri, nelle cure acute e negli ospizi che si verifica quando si somministrano farmaci antidolorifici alla fine della vita. L’infermiera o un membro della famiglia è riluttante a somministrare farmaci antidolorifici al paziente che sta chiaramente morendo perché pensano che il farmaco accelererà il processo di morte. Lo chiamano “l’ultima dose”, perché temono che sarà l’ultima dose, e che il farmaco piuttosto che il cancro sta in qualche modo uccidendo il paziente. Tuttavia, osserva Paice, ” Abbiamo buoni studi che esaminano le dosi di morfina e l’ora della morte nei pazienti oncologici, e non vi è alcuna correlazione. Quando lo condivido con infermieri e familiari, dà loro conforto. È una paura enorme verso la fine della vita.”
