Abstract
L’emosiderosi polmonare idiopatica è una condizione molto rara che colpisce raramente gli adulti e causa episodi ricorrenti di emorragia alveolare diffusa che può portare alla fibrosi polmonare. A causa della mancanza di risultati patognomonici, la diagnosi di IPH è stabilita dopo l’esclusione di tutte le altre possibili cause di DAH in combinazione con specifici risultati patologici che rivelano emorragia alveolare blanda con assenza di vasculite e/o accumulo di immunocomplessi all’interno del parenchima polmonare. Qui descriviamo un raro caso di emosiderosi polmonare idiopatica in un paziente maschio greco di 27 anni altrimenti sano con episodi di febbre recidivante accompagnati da affaticamento generale e disagio. Era in questo momento un fumatore leggero ed era stato ricoverato una volta in passato per sintomi simili. La sua anemia da carenza di ferro unita alla tomografia computerizzata ad alta risoluzione del torace e al lavaggio broncoalveolare ha rivelato risultati compatibili con un’emorragia alveolare diffusa. Dopo aver escluso tutte le altre fonti di sanguinamento attraverso un ampio lavoro gastrointestinale e un accurato profilo immunologico, è stata eseguita una biopsia polmonare toracica video-assistita e è stata stabilita la diagnosi di emosiderosi polmonare idiopatica. Il paziente è stato trattato con alte dosi di corticosteroidi orali, con conseguente risposta clinica. Evidenziamo la necessità di vigilanza da parte del medico respiratorio per la presenza di DAH, una condizione acuta impegnativa che richiede un riconoscimento precoce insieme all’identificazione della sindrome sottostante e un trattamento appropriato per ottenere risultati ottimali.
1. Introduzione
L’emorragia alveolare diffusa (DAH) è una situazione clinica di emergenza e spesso pericolosa per la vita. È il risultato della distruzione della microvascolatura polmonare e del successivo stravaso del sangue nello spazio alveolare. Sindromi e condizioni cliniche multiple possono essere responsabili della perdita del letto capillare alveolare e del sanguinamento intrapolmonare,sia sistemico che limitato alla vasculite polmonare o alla capillarite, nonché all’emorragia polmonare “blanda” (senza vasculite o capillarite). L’emorragia polmonare può anche complicare malattie sistemiche come la malattia del tessuto connettivo, la granulomatosi di Wegener, l’embolia polmonare o persino la sarcoidosi .
L’emosiderosi polmonare idiopatica (IPH) è una causa rara di DAH. La diagnosi di IPH richiede l’eliminazione di tutte le altre cause e la conferma della biopsia polmonare . Anche se colpisce soprattutto i bambini, ci sono anche segnalazioni di IPH negli adulti. L’IPH presenta una vasta gamma di manifestazioni cliniche che vanno dalla dispnea da sforzo e dall’affaticamento a risultati più tipici come l’emottisi attribuita al sanguinamento intrapolmonare e all’anemia sequenziale da carenza di ferro. La radiografia del torace e la tomografia computerizzata sono solitamente aspecifiche e il lavaggio broncoalveolare (BAL) di solito imposta la diagnosi primaria di DAH (Figura 2).
Qui descriviamo un caso di IPH con presentazione insolita in un paziente maschio adulto senza emottisi o malattia polmonare sottostante, esposizioni o sintomi noti e test di laboratorio che indicano qualsiasi diagnosi alternativa che potrebbe causare sanguinamento alveolare. Il paziente è stato indirizzato al nostro centro a causa di episodi ricorrenti di febbre, regredendo con corticosteroidi e antibiotici, ma ricomparendo dopo l’interruzione del trattamento.
2. Presentazione del caso
Un paziente maschio greco di 27 anni è stato presentato alla clinica ambulatoriale del reparto di medicina polmonare del nostro ospedale a causa di episodi recidivanti di picchi di febbre (fino a ) accompagnati da affaticamento generale e disagio. Inizialmente è stato trattato con un ciclo di antibiotici orali (b lactam più macrolide) con scarsa risposta clinica. E ‘ stato poi trasferito al nostro dipartimento per ulteriori valutazioni. Ha riportato un ricovero in ospedale 2 anni fa a causa di febbre di origine sconosciuta, che si è placata dopo un breve ciclo di alte dosi di corticosteroidi. Nondimeno, non ricordò ulteriori dettagli riguardanti l’eziologia del suo ricovero in ospedale. Era un fumatore di luce corrente (5 pack-anni) e non ha riportato alcuna esposizione a droghe illecite, allergeni ambientali e professionali o fumi tossici, sostanze chimiche e polvere. All’esame fisico, era febbrile con affaticamento generale e disagio; tuttavia, non ha riportato dispnea, tachipnea (frequenza respiratoria 12 respiri/min), o palpitazioni (frequenza cardiaca nel range normale-70 bpm). Non ha avuto ipossiemia (pressione parziale diossigeno 84 mm Hg) sull’analisi dei gas del sangue arterioso. Non aveva clubbing, lesioni cutanee, linfoadenopatia cervicale, o gonfiore delle articolazioni. Auscultazione dei polmoni lievi crepitii end-inspiratori in entrambe le zone polmonari inferiori. Gli esami cardiovascolari, addominali e neurologici del sistema erano insignificanti.
Sono stati eseguiti test di laboratorio e divulgato anemia da carenza di ferro microcitica (Hct: 35,9%, Hgb: 11,9 g/dL, MCV: 69,7, Fe: 19 mg/dL). I livelli di ferritina, B12 e acido folico erano entro il range di normalità. La velocità di sedimentazione degli eritrociti era di 65 mm * h−1. Il resto dell ‘ esame fisico e degli esami di laboratorio di routine, inclusi la conta dei globuli bianchi e differenziale, la conta dei globuli rossi, la funzionalità epatica e renale e la proteina C-reattiva sierica, sono risultati normali. L’analisi urinaria grossolana e microscopica non ha rivelato né ematuria né calchi renali di globuli rossi, mentre i suoi livelli di proteine nelle urine di 24 ore erano all’interno del range di normalità (60 mg/dl). La radiografia del torace ha mostrato infiltrati alveolari in entrambi i lobi inferiori. Il paziente è stato quindi iniziato con un ciclo endovenoso di antibiotici ad ampio spettro (piperacillina/tazobactam più moxifloxacina) accoppiato con oseltamivir 75 mg due volte al giorno, che è stato interrotto tre giorni dopo che lo striscio di espettorato era negativo per H1N1.
Anche i test di laboratorio per la malattia vascolare del collagene e la vasculite, inclusi antigeni nucleari antinucleari (ANA), antiestrattabili (EN), citoplasma antineutrofilo (ANCA) e anticorpi della membrana basale antiglomerulare, sono risultati negativi. Il test cutaneo alla tubercolina è risultato negativo. Anche il suo test HIV era negativo, mentre i suoi titoli anticorpali per l’epatite B e C erano all’interno del range di normalità. Il paziente aveva un test delle feci Mayer positivo per gli eritrociti che sollevava un sospetto di malattia infiammatoria intestinale, ma il suo ulteriore lavoro gastrointestinale (gastroscopia e colonscopia) escludeva qualsiasi fonte di sanguinamento. In particolare, sono state eseguite biopsie gastroduodenali e i risultati sono stati incoerenti sia con la malattia infiammatoria intestinale che con la malignità e la celiachia. Per quanto riguarda questi ultimi anticorpi specifici contro la transglutaminasi (ATA), anche le isoforme IgA e IgG erano negative.
Sono stati eseguiti test di funzionalità polmonare (PFTs) che hanno mostrato FVC normale (91%), FEV1 (92%) e rapporto FEV1/FVC (84,1%) e un DLCO sorprendentemente elevato (120% del valore normale previsto) indicativo di emorragia alveolare.
Il paziente è stato quindi sottoposto a tomografia computerizzata ad alta risoluzione (HRCT) che mostrava opacità bibasilari diffuse del vetro smerigliato coerenti con emorragia alveolare (Figura 1). La diagnosi di DAH è stata confermata da BAL dimostrando un aumento del numero di macrofagi carichi di emosiderina (>40% del numero totale di macrofagi). I campioni di liquido BAL sono risultati negativi per le macchie e le colture batteriche, micobatteriche, fungine e virali di routine, nonché per le colture di pneumocystis. A causa del continuo peggioramento delle condizioni cliniche del paziente (insorgenza di dispnea, aumento della VES e della PCR a 187 mm/h e 15,91 mg/L, costante diminuzione dei livelli di emoglobina), è stata utilizzata una biopsia VATS dal lobo medio destro per affrontare la causa dell’emorragia alveolare. Ampia valutazione patologica del campione polmonare divulgato macrofagi alveolari carichi di emosiderina e assenza di qualsiasi patologia specifica come granulomi o evidenza di vasculite/capillarite. La microscopia di immunofluorescenza dei campioni congelati del tessuto, facendo uso di un pannello degli anticorpi contro il complemento e le immunoglobuline era senza preavviso dei complessi immuni che guiderebbero una diagnosi verso una causa specifica. Prendendo in considerazione i dati di cui sopra, abbiamo trovato la diagnosi di IPH.
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Figura 1
HRCT effettuate a livello del lobo medio alla presentazione (a) mostra geografica e nodulare aree di terreno in vetro opacità a livello bilaterale, così come ramificazione centrolobulare i micronoduli al lobo medio coerenti con emorragia alveolare. La scansione HRCT dopo due mesi di trattamento con corticosteroidi allo stesso livello mostra la risoluzione completa dei risultati sopra menzionati (b).
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Figura 2
liquido di lavaggio Broncoalveolare di mostrare numerosi hemosiderin-laden macrofagi (siderophages) tinto positivo con blu di Prussia (a) e (b)) così come i cluster di distruzione di eritrociti (b) indicativi di emorragia alveolare. L’analisi citometrica ha rivelato quasi il 40% dei siderofagi del numero totale di macrofagi alveolari.
il Trattamento con alte dosi di prednisone orale (0,75 mg/kg di peso) come monoterapia è stato adottato per 6 settimane e gradualmente ridotta a 0,5 mg/kr per altre 6 settimane e 20 mgr per altre 6 settimane portando ad una profonda miglioramento dei sintomi (dispnea) così come l’imaging e di laboratorio tra cui la completa risoluzione dei bilaterali aree di vetro smerigliato (Figura 3(b)) così come una significativa crescita dei suoi livelli di emoglobina e diminuzione della sua CRP e ESR titoli, rispettivamente. Il paziente è ora seguito per quasi 3 mesi, su base ambulatoriale, in buone condizioni cliniche, privo di recidive della malattia, afebrile e emodinamicamente stabile su 10 mg/die di corticosteroidi orali. A causa dell’elevata incidenza di recidive, il paziente è sotto stretto monitoraggio.
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Figura 3
sezioni di Tessuto (a) e (b)) dal polmone biopsia ha mostrato diffusa intra-alveolare di globuli rossi. C’è stato, inoltre, accumulo di macrofagi carichi di emosiderina (non mostrato). Non è stata osservata fibrosi interstiziale, infiammazione granulomatosa o capillarite (macchia di ematossilina Ed Eosina, ingrandimento ×100—a e ×200—b).
3. Discussione
Questo è uno dei pochi casi di IPH riportati in letteratura che colpisce un paziente maschio adulto precedentemente sano, poiché la malattia colpisce principalmente i bambini . Il nostro paziente ha presentato episodi recidivanti di febbre accompagnati da affaticamento generale principalmente attribuiti all’anemia da carenza di ferro. Nonostante la solita manifestazione della malattia, l’emottisi non era presente in questo caso. Dopo un esame approfondito, tra cui ampi test di laboratorio, lavoro gastrointestinale, scansione HRCT toracica e BAL con conseguente esclusione di altre cause di DAH, la diagnosi di IPH è stata confermata dalla biopsia polmonare VATS. Il paziente è stato quindi trattato con alte dosi di corticosteroidi orali e ha mostrato un’eccellente reattività clinica, di laboratorio e di imaging.
L’IPH è una condizione molto rara che colpisce principalmente i bambini e causa episodi ricorrenti di DAH che possono portare alla fibrosi polmonare . Sebbene la sua patogenesi rimanga sfuggente e controversa, la risposta positiva agli approcci terapeutici immunosoppressivi suggerisce un coinvolgimento del sistema immunitario . Questa nozione è supportata da studi che dimostrano che uno su quattro bambini con IPH che sopravvivono sviluppano disturbi immunitari , mentre tre bambini su quattro presentano complessi immunitari leganti il C1q circolanti . Tuttavia, i risultati degli studi di biopsia polmonare sembrano piuttosto contraddittori poiché non riescono a rivelare l’accumulo di immunocomplessi o altri risultati compatibili con il disordine immunitario . Curiosamente, l’IPH è spesso accompagnato da celiachia ed è stato riferito che una dieta priva di glutine potrebbe essere dimostrata benefica . Inoltre, è stata segnalata anche una possibile connessione tra IPH e agenti infettivi .
La presentazione clinica dell’IPH è simile a quella di qualsiasi altra causa di DAH. È presente anemia causata dalla perdita di sangue nell’interstizio polmonare. Dispnea e tosse sono comuni nei bambini, con fallimento di prosperare osservato nella maggior parte dei casi . Gli adulti di solito sviluppano dispnea e affaticamento durante lo sforzo, derivanti dallo sviluppo di anemia da carenza di ferro. L’emottisi è un risultato comune nei pazienti IPH indipendentemente dall’età, anche se è più comunemente presentato nei pazienti adulti .
Durante la DAH acuta, la TC toracica rivela infiltrati polmonari diffusi e i test di funzionalità polmonare (PFTs) sono caratterizzati da un aumento della capacità di diffusione del monossido di carbonio, altamente indicativo di emorragia alveolare. BAL può essere di grande aiuto per impostare la diagnosi di IPH in assenza di altre cause di DAH poiché può rivelare la presenza di numerosi macrofagi carichi di emosiderina (siderofagi) suggestivi di emorragia alveolare . A causa della mancanza di risultati patognomonici, la diagnosi di IPH è stabilita dopo l’esclusione di tutte le altre possibili cause di DAH , in combinazione con specifici risultati patologici che rivelano emorragia alveolare blanda con assenza di vasculite e/o accumulo di immunocomplessi all’interno del parenchima polmonare .
Per quanto riguarda il trattamento dell’IPH, sono stati applicati numerosi approcci terapeutici con risultati contrastanti. La rarità della malattia e l’assenza di criteri diagnostici fermi precludono l’esistenza di studi randomizzati controllati che stimano l’efficacia di agenti immunomodulatori e/o antinfiammatori per l’IPH. Pertanto, la strategia di trattamento si basa su piccole serie di casi o report di casi. I corticosteroidi rappresentano ancora la pietra angolare della strategia terapeutica IPH. I risultati dei singoli studi di casi, così come degli studi di casi in serie, riportano la remissione del sanguinamento polmonare, nonché tassi di sopravvivenza più elevati e una progressione più lenta della fibrosi polmonare dopo il trattamento con corticosteroidi di diversi regimi terapeutici che vanno da 0,5 mg/kg/die a 2 mg/kd/die durante i sintomi acuti e si assottiglia dopo la remissione . Azatioprina e idrossiclorochina sono stati utilizzati anche in un piccolo numero di pazienti con malattia refrattaria agli steroidi con risultati favorevoli . In due casi, è stato eseguito il trapianto polmonare, ma la recidiva di sanguinamento all’interno dell’allotrapianto ha scoraggiato i tentativi futuri . Nonostante l’effetto positivo della terapia immunosoppressiva per la maggior parte dei pazienti, circa il 14-29% di loro muore per insufficienza respiratoria acuta o cronica . Il corso di IPH sembra essere più grave nei bambini . Gli adulti sembrano avere una sopravvivenza più prolungata . I pazienti di solito hanno più di un episodio acuto di DAH. Coloro che sopravvivono tendono a sviluppare fibrosi polmonare a causa di sanguinamento intrapolmonare ricorrente, associato a dispnea da sforzo e anemia cronica.
Nel nostro caso, il paziente non ha mostrato un tipico schema clinico di DAH. Non era dispnoico, né ha riportato alcun evento di emottisi. Il sospetto clinico di un’emorragia era aumentato dal livello di emoglobina in continua diminuzione e dall’assenza di qualsiasi altra possibile sede di sanguinamento e dalla HRCT toracica. BAL stava rivelando e ha confermato la diagnosi di DAH. Abbiamo quindi eseguito un’accurata valutazione di laboratorio volta ad individuare la causa sottostante del sanguinamento. Il suo profilo immunologico era negativo, portandoci all’idea che l’IPH potesse essere la condizione causale. In linea con ciò, una biopsia polmonare è stata eseguita e ampiamente rivista da un patologo esperto, rivelando un blando pattern di emorragia alveolare senza patologia specifica. Inoltre, uno studio immunologico della biopsia non è riuscito a mostrare alcun complesso immunitario sul campione di tessuto. Il successivo approccio terapeutico con alte dosi di corticosteroidi ha avuto successo, portando alla dismissione del paziente. Attualmente, un anno dopo l’inizio dei corticosteroidi, il paziente non è sottoposto a trattamento e privo di recidive. I risultati di cui sopra sono stati sufficienti per stabilire la diagnosi di IPH. Tuttavia, è di assoluta importanza sottolineare che il DAH è una condizione acuta impegnativa che richiede il riconoscimento precoce del DAH insieme all’identificazione della sindrome sottostante e un trattamento appropriato per ottenere risultati ottimali.
Consenso
Il consenso informato scritto è stato ottenuto dal paziente per la pubblicazione di questo rapporto del caso e delle immagini di accompagnamento. Una copia del consenso scritto è disponibile per la revisione da parte del redattore capo di questa rivista.
Conflitto di interessi
Gli autori non dichiarano alcun conflitto di interessi.
Contributo dell’autore
A. Tzouvelekis e K. Kaltsas hanno eseguito l’esame fisico del paziente. A. Tzouvelekis e P. Ntolios hanno analizzato i risultati clinici e di laboratorio e sono stati i principali contributori nella stesura del documento. A. Koutsopoulos e E. Sivridis hanno eseguito la revisione patologica dei campioni polmonari e analizzato i risultati della malattia. A. Oikonomou ha intrapreso l’HRCT e ha analizzato i risultati radiologici della malattia. A. Tzouvelekis ha eseguito la broncoscopia e l’analisi BAL. D. Mikroulis ha eseguito la biopsia polmonare toracoscopica video-assistita. A. Tzouvelekis, P. Ntolios, G. Zacharis, K. Kaltsas e P. Boglou sono stati coinvolti nella valutazione del paziente. D. Bouros ha analizzato la carta per qualsiasi contenuto intellettuale importante. Tutti gli autori hanno letto e approvato il documento finale.
