Elettroencefalografi anormali
Sono stati descritti molti modelli EEG anormali. Solo le anomalie frequentemente riscontrate sono discusse in questa sezione. Rallentamento diffuso dell’attività di fondo (Fig. 12-15) è probabilmente l’anomalia EEG più comunemente registrata. Può assumere diverse forme. Si può vedere un rallentamento del ritmo parieto-occipitale di tipo alfa ad una frequenza inferiore a quella consentita per l’età del paziente. In alternativa, la frequenza del ritmo di tipo alfa può essere normale ma eccessiva e l’attività diffusa di theta e delta può essere registrata. Infine, si può vedere sia un rallentamento del ritmo di tipo alfa che frequenze eccessive e diffuse più lente. Prima di concludere che un EEG ha un eccessivo rallentamento delle frequenze di fondo, il polisonnografo deve considerare l’età e lo stato di vigilanza del paziente. Nei bambini normali si osserva un’attività theta più diffusa di quella accettabile per gli adulti. La frequenza dei ritmi di fondo deve essere valutata mentre il paziente è chiaramente sveglio. Come notato in precedenza, sia il rallentamento dei ritmi di tipo alfa che le frequenze più lente diffuse si trovano comunemente nella sonnolenza nei soggetti normali. Di conseguenza, il polisonnografo deve essere certo che le frequenze di fondo sono lente durante la veglia. Sfortunatamente, il rallentamento diffuso delle frequenze di fondo è un modello molto non specifico. È comunemente interpretato come coerente con una varietà di encefalopatie diffuse, tra cui encefalopatie tossiche, metaboliche e degenerative, tra le altre.
Rallentamento focale (Fig. 12-16) significa che le frequenze lente predominano su una regione del cervello. L’attività elettrocerebrale altrove è normale, o il rallentamento generalizzato è presente ma è relativamente lieve. Nei modelli sperimentali, il rallentamento focale è prodotto da lesioni focali di sostanza bianca, anche quando la corteccia cerebrale rimane intatta.95 Lesioni cerebrali focali spesso coinvolgono sia la sostanza bianca che la corteccia, tuttavia, quindi l’utilità di questa distinzione è sfocata nella pratica. Una lesione strutturale deve sempre essere sospettata quando viene registrato un rallentamento focale persistente. Non tutti i pazienti con rallentamento focale, tuttavia, avranno lesioni neuroradiologicamente dimostrabili.96 Pazienti con attacchi ischemici transitori o epilessia focale hanno spesso un rallentamento dell’EEG focale anche quando le valutazioni complete di neuroimaging sono normali. Nei pazienti affetti da epilessia, questo rallentamento può essere dovuto a fenomeni inibitori locali in corso o può essere un riscontro postticale transitorio.
L’attenuazione focale dei ritmi di fondo significa che le frequenze in una regione del cervello hanno un’ampiezza significativamente inferiore rispetto ad altre. Nei modelli sperimentali, l’attenuazione focale dello sfondo viene prodotta quando la materia grigia viene lesionata e la sostanza bianca sottostante rimane intatta.95 Di conseguenza, l’attenuazione focale è spesso interpretata come indice di disfunzione corticale focale. In pratica, l’attenuazione delle frequenze di fondo è solitamente vista in combinazione con il rallentamento focale (vedi Fig. 12-16). Le indagini neuroradiologiche di solito rivelano grandi lesioni che coinvolgono sia la corteccia che la sostanza bianca.97,98 Qualsiasi raccolta di fluido tra la corteccia e l’elettrodo di registrazione attenua l’attività EEG registrata. Pertanto, le raccolte di liquidi subdurali e gli ematomi subgaleali possono provocare un’attenuazione focale dello sfondo, sebbene la corteccia non possa essere danneggiata.
Il rilevamento di scariche epilettiformi è importante perché questi potenziali hanno una stretta associazione con l’epilessia. Pedley99 ha suggerito che una scarica epilettiforme dovrebbe soddisfare diversi criteri:
1
Deve essere parossistica, il che significa che deve chiaramente distinguersi dallo sfondo.
2
Una scarica epilettiforme deve essere appuntita, il che significa che la transizione dalla fase ascendente a quella discendente è brusca e la durata della scarica è breve (per convenzione, 200 msec).
3
Deve avere un campo chiaro, cioè non deve essere limitato a un elettrodo.
4
Dovrebbe avere polarità negativa, perché le scariche epilettiformi con polarità positiva sono rare.*
5
Infine, un’onda lenta spesso segue una scarica epilettiforme.
Sono state descritte diverse varietà di scariche epilettiformi e associate a sindromi epilettiche.99.100 Viene fatta una distinzione di base tra scariche epilettiformi generalizzate e focali. Le scariche epilettiformi generalizzate indicano che è probabile che il sequestro del paziente inizi simultaneamente in tutto il cervello. Un esempio è la scarica generalizzata di spike-and-wave a 3 Hz (vedi Fig. 30-2) che è caratteristica delle crisi di assenza di petit mal. Le scariche epilettiformi focali indicano che è probabile che il sequestro del paziente inizi in un’area ristretta del cervello, sebbene possa successivamente diffondersi. Un esempio è l’onda acuta temporale anteriore che è caratteristica delle crisi parziali complesse di origine del lobo temporale (Fig. 12-17). Questa è una distinzione importante perché il trattamento e la prognosi in queste due sindromi epilettiche sono molto diverse.Circa il 90% degli adulti con scariche epilettiformi avrà una storia di convulsioni,101,102 e scariche epilettiformi incidentali sono molto rare negli adulti normali.103 L’associazione di scariche epilettiformi con convulsioni nella fascia di età pediatrica non è così forte e varia con l’età del paziente e il tipo di scarica epilettiforme.104
Il polisonnografo deve essere in grado di riconoscere le crisi elettrografiche (vedi Fig. 30-10). Questi possono verificarsi in pazienti con epilessia o in pazienti con apnea notturna durante grave ipossia. I modelli EEG associati alle convulsioni sono estremamente variabili. In generale, un attacco elettrografico ha un esordio improvviso, ha un’evoluzione sostenuta e ritmica delle frequenze, si diffonde alle aree contigue del cervello e termina bruscamente, spesso seguito da un rallentamento postiptale irregolare. Tipicamente, le frequenze più veloci sono viste all’inizio del sequestro e queste diminuiscono gradualmente nella frequenza mentre il sequestro continua. Le convulsioni associate all’ipossia di solito hanno un esordio generalizzato. Una buona dose di esperienza è necessaria per riconoscere i vari modelli EEG che possono verificarsi durante un sequestro. In pratica, qualsiasi ritmo sostenuto e in evoluzione con un esordio improvviso solleva preoccupazione per le crisi elettrografiche. Tuttavia, il polisonnografo deve ricordare che le risposte di sonnolenza e eccitazione possono iniziare bruscamente e avere anche caratteristiche ritmiche e sostenute, specialmente nei bambini.
Le scariche epilettiformi lateralizzanti periodiche (PLED) sono un altro modello importante da riconoscere. In questo schema, le scariche epilettiformi vengono registrate continuamente su una determinata regione (Fig. 12-18). Le scariche epilettiformi si verificano a intervalli regolari, di solito ogni 1-2 secondi, e sono quindi etichettate periodiche.105.106 L’attività di fondo è di solito significativamente attenuata sul lato con le scariche, e frequenze lente eccessive sono spesso viste bilateralmente.105.106 Questo schema è solitamente associato a un insulto cerebrale focale acuto. In una revisione di 586 casi riportati in letteratura, 107 35% erano correlati a un infarto cerebrale acuto, 26% ad altri tipi di lesioni di massa e il resto a infezioni, anossia o altre cause. Clinicamente, PLED è associato con obtundation, convulsioni e deficit neurologici focali. Dal settanta al 90% dei pazienti con PLED hanno convulsioni durante la fase acuta della loro malattia.105-107 Venticinque al 40% dei pazienti con questo modello muoiono in ospedale o poco dopo la dimissione. La mortalità può essere particolarmente elevata nei pazienti con ictus acuto e PLED.105,106,108 PLED è quasi sempre un fenomeno transitorio. Le scariche diventano meno frequenti e più basse in ampiezza nelle 2 settimane dopo l’insulto acuto e vengono gradualmente sostituite dal rallentamento del delta focale.109
La polisonnografia in genere non utilizza una serie completa di elettrodi del cuoio capelluto perché il principale problema clinico è il punteggio delle fasi del sonno piuttosto che il rilevamento di anomalie elettrocerebrali. Distinguere le anomalie dell’EEG come il rallentamento focale persistente può essere difficile se solo pochi elettrodi sono dedicati all’EEG. Tuttavia, il polisonnografo deve avere familiarità con le comuni anomalie EEG. L’attività sospetta dovrebbe richiedere un nuovo montaggio e un ulteriore esame. Se questo non è revealing e sospetti rimangono elevati, routine EEG con una serie completa di elettrodi deve essere eseguita.
