Importo fatturato:
È l’importo addebitato per ogni servizio eseguito dal provider. In altre parole, è il valore di addebito totale del credito. L’importo fatturato per un codice di procedura specifico si basa sul provider. Può variare da luogo a luogo. Non è comune in tutti gli stati.
• Importo consentito:
Il rimborso massimo che la politica sanitaria del membro consente per un servizio specifico. È l’importo massimo in dollari assegnato per una procedura basata su vari meccanismi di prezzo. Gli importi consentiti sono generalmente basati sul tasso specificato dall’assicurazione. Tale importo può essere:
– una commissione negoziata con i fornitori partecipanti.
– un’indennità stabilita dalla legge.
– un importo fissato su un programma di tassa di indennità.
Spese ammissibili
Blue Cross rimborsa i fornitori partecipanti in base alle spese ammissibili. La tassa ammissibile è la minore della tassa presentata o l’importo stabilito da Blue Cross come l’importo massimo consentito per i servizi del fornitore coperti dai termini del Contratto/Certificato membro. Si dovrebbe sempre fatturare la carica usuale a Blue Cross indipendentemente dalla carica ammissibile. Le tariffe consentite sono disponibili per i fornitori partecipanti per evitare situazioni di rimborso. Sono a scopo informativo e non destinati ai fornitori per stabilire tariffe ammissibili.
Blue Cross controlla regolarmente il nostro programma di addebito consentito per garantire che gli importi di addebito consentiti siano accurati. Di tanto in tanto dobbiamo regolare una carica ammissibile perché potrebbe essere stato caricato in modo errato nel nostro sistema o la descrizione del codice CPT è cambiata. Le spese ammissibili vengono aggiunte periodicamente a causa di nuovi codici CPT o aggiornamenti nelle descrizioni dei codici.
Ad esempio:-
Se l’importo fatturato è $100,00 e l’assicurazione consente $80,00, l’importo consentito è 8 80,00 e il saldo $20,00 è l’importo di cancellazione.
Formula: – Importo consentito = Importo pagato + co-pay / coassicurazione + Franchigia È l’importo che l’assicurazione paga originariamente al credito. È il saldo dell’importo consentito-Co-pay / coassicurazione-deducibile. L’importo pagato può essere totale o parziale. vale a dire l’intero importo consentito pagato o una certa percentuale dell’importo consentito pagato.
Ad esempio:-
Se l’importo fatturato è di $100,00 e l’assicurazione consente $80,00 ma l’importo del pagamento è $60,00. Qui $60.00 è l’importo effettivo pagato per il reclamo.
Formula: –
Importo pagato = Importo consentito-(Co-pay / Co-assicurazione + franchigia)
* Co-pay:
L’importo fisso in dollari che il paziente richiede di pagare come quota del paziente ogni volta di tasca sua quando viene reso un servizio. Questo è pagato durante il tempo della visita. Co-pay varia da $5.00 a $25.00. I co-pay sono solitamente associati al piano HMO. L’importo Co-pay è di solito specificato nella copia della carta di assicurazione.
• Coassicurazione:
La coassicurazione è la parte o la percentuale del costo dei servizi coperti che devono essere pagati dall’assicurazione o dal paziente. Dopo l’assicurazione primaria che effettua il pagamento il saldo del costo coperto (coassicurazione) verrà inviato all’assicurazione secondaria se il paziente ne ha uno o al paziente.
Ad esempio: –
Se l’importo fatturato è di $100,00 e l’assicurazione consente @80%. L’importo del pagamento è $60.00 poi il restante $20.00 è l’importo co-assicurazione.
Formula: –
Coassicurazione = Importo consentito-Importo pagato – Importo ammortizzato.
• Franchigia:
Franchigia è l’importo che il paziente deve pagare per i suoi servizi di assistenza sanitaria, mentre solo dopo che il paziente incontra la franchigia il piano di assicurazione sanitaria inizia la sua copertura. Il paziente deve soddisfare le franchigie ogni anno. È per lo più responsabilità del paziente e molto raramente un altro pagatore paga questo importo.
Deducibile indica l’importo in dollari delle spese ammissibili che devono essere sostenute dal dipendente, se viene eletta la copertura “solo dipendente”, prima che i benefici previsti dal piano siano disponibili. Se la copertura” Famiglia ” è eletto, deducibile significa l’importo in dollari delle spese ammissibili che devono essere sostenute dalla famiglia prima di benefici nell’ambito del piano sarà disponibile.
SISTEMA DI PAGAMENTO MASSIMO CONSENTITO
B. Il medico accetta di informare completamente e tempestivamente BCBSKS dell’esistenza di accordi in base ai quali tale medico accetta di accettare un importo per qualsiasi e o tutti i servizi come pagamento completo che è inferiore all’importo che tale medico accetta da BCBSKS come pagamento completo per tali servizi. Il personale BCBSKS è autorizzato a regolare MAP per il medico alla luce di tali accordi, secondo i seguenti termini:
1. Il BCBSKS personale, possono regolare la MAPPA solo in circostanze in cui il personale venga a conoscenza, attraverso una indagine indipendente o come risultato di informazioni fornite da un contraente provider, che una delle parti contraenti, il fornitore non ha un accordo di pagamento con un altro pagante o offre uno sconto o altro accordo finanziario, il cui effetto è che i contraenti provider accetta da un altro pagante come pagamento integrale importo inferiore ad contraenti provider accettare da questa società, come pagamento per intero;
2. Tale adeguamento deve essere approvato per iscritto dal vice presidente esecutivo o dal presidente di questa società.
3. Tale adeguamento è comunicato per iscritto al prestatore contraente. Tale comunicazione è considerata una modifica della politica adottata dal consiglio di amministrazione e il fornitore contraente deve avere tale preavviso della modifica e tali diritti di annullare l’Accordo del fornitore contraente piuttosto che rispettare la modifica come previsto per altre modifiche alle politiche e alle procedure di cui alla Sezione III.A.2. del presente accordo.
4. Il consiglio di amministrazione o il comitato esecutivo di BCBSK è informato dal personale di tali adeguamenti alle MAPPE così apportati, nella prossima riunione del consiglio di amministrazione o del comitato esecutivo immediatamente dopo tale adeguamento.
5. Il consiglio di amministrazione o il comitato esecutivo di questa società avrà la possibilità di apportare modifiche successive agli adeguamenti alle MAPPE così apportate, che le modifiche saranno solo prospettiche e saranno efficaci come qualsiasi altra modifica alle politiche e alle procedure dopo la comunicazione. Se una modifica di tali adeguamenti avrebbe l’effetto di indurre una parte che ha risolto il suo contratto di fornitore contraente a seguito dell’adeguamento del personale a MAPs a voler contrattare di nuovo con BCBSKS, un contratto è offerto a tale parte e diventa efficace alla data di esecuzione da parte di tale parte.
Importo massimo ammissibile e importo non contrattuale consentito
Importo ammissibile indica l’importo massimo determinato da BCBSTX per essere idoneo per il corrispettivo del pagamento per un particolare servizio, fornitura o procedura.Nonostante la frase precedente, l’importo ammissibile non contrattuale per l’assistenza sanitaria domiciliare è sviluppato da importi nazionali Medicare per visita per l’adeguamento del pagamento a basso utilizzo, o LUPA, episodi per tipo di disciplina sanitaria domiciliare aggiustati per durata e aggiustati da un fattore predeterminato stabilito da BCBSTX. Tale fattore non deve essere inferiore al 75% ed è aggiornato periodicamente.
Quando un tasso di rimborso Medicare non è disponibile o non può essere determinato in base alle informazioni fornite sulla richiesta, l’importo ammissibile per i fornitori non contraenti rappresenterà un tasso medio di contratto in aggregato per i fornitori di rete regolato da un fattore predeterminato stabilito da BCBSTX. Tale fattore non deve essere inferiore al 75% e deve essere aggiornato almeno ogni due anni.
BCBSTX utilizzerà le stesse regole di trattamento dei reclami e / o modifiche che utilizza nell’elaborazione dei reclami dei fornitori partecipanti per l’elaborazione dei reclami presentati da fornitori non contrattuali che possono anche alterare l’Importo consentito per un particolare servizio. Nel caso in cui BCBSTX non abbia modifiche o regole di reclamo, BCBSTX può utilizzare le regole di reclamo Medicare o le modifiche utilizzate da Medicare nell’elaborazione delle richieste. L’Importo ammissibile non includerà eventuali pagamenti aggiuntivi che possono essere consentiti ai sensi delle leggi o dei regolamenti Medicare che non sono direttamente attribuibili a un reclamo specifico, inclusi, ma non limitati a, quote sproporzionate e pagamenti di formazione medica per laureati.
Qualsiasi modifica all’importo del rimborso Medicare sarà implementata da BCBSTX entro novanta (90) giorni dalla data effettiva in cui tale modifica è implementata dai Centers for Medicaid e Medicare Services, o dal suo successore.
L’Importo ammissibile non contrattuale non equivale alle spese fatturate dal Fornitore e i Partecipanti che ricevono servizi da un Fornitore non contrattuale saranno responsabili della differenza tra l’Importo ammissibile non contrattuale e l’importo fatturato del Fornitore non contrattuale, e questa differenza potrebbe essere considerevole. Per scoprire l’importo ammissibile BCBSTX non contrattuale per un particolare servizio, i partecipanti possono chiamare il servizio clienti al numero sul retro della carta d’identità BCBSTX.
