Abstract
La fibrillazione atriale postoperatoria (POAF) è comune tra i pazienti chirurgici e associata a un esito peggiore. La fisiopatologia del POAF non è completamente divulgata e potrebbero essere coinvolti diversi fattori perioperatori. La stimolazione cardiaca diretta dall’uso perioperatorio di catecolamine o l’aumento del deflusso simpatico da perdita di volume/anemia / dolore possono svolgere un ruolo. Anche alterazioni metaboliche, come ipo-/iperglicemia e disturbi elettrolitici, possono contribuire alla POAF. Inoltre, l’infiammazione, sia sistemica che locale, può svolgere un ruolo nella sua patogenesi. Le strategie per prevenire il POAF mirano a ridurre la sua incidenza e migliorare l’esito globale dei pazienti chirurgici. La profilassi non farmacologica include un adeguato controllo del dolore postoperatorio, l’uso dell’analgesia epidurale toracica, l’ottimizzazione della somministrazione di ossigeno perioperatorio e, possibilmente, la modulazione della risposta infiammatoria associata alla chirurgia con immunonutrizione e antiossidanti. La deplezione perioperatoria di potassio e magnesio deve essere corretta. L’impatto di tali interventi sull’esito dei pazienti deve essere ulteriormente studiato.
1. Introduzione
La fibrillazione atriale postoperatoria (POAF) è comune sia dopo chirurgia cardiotoracica che non cardiotoracica . Nei pazienti sottoposti a chirurgia cardiotoracica è stata riportata un’incidenza del 16-46%, a seconda dell’entità del monitoraggio postoperatorio utilizzato e delle specifiche procedure chirurgiche . Nei pazienti sottoposti a chirurgia non cardiotoracica, l’incidenza riportata di POAF varia tra lo 0,4% e il 12%. POAF può essere osservato durante tutto il decorso postoperatorio, con un picco tra il secondo e il quinto giorno postoperatorio .
Il rischio di sviluppare POAF può essere correlato a diversi fattori predittivi epidemiologici e perioperatori. I fattori generali includono età avanzata, sesso maschile, obesità, insufficienza cardiaca congestizia preesistente, insufficienza renale cronica o BPCO che sono tutti fattori di rischio per POAF . Nella chirurgia noncardiotoracica, i predittori per POAF sono preesistenti malattie valvolari e asma, procedure vascolari intra-addominali e principali e ipotensione intraoperatoria .
Anche se POAF può essere auto-limitante, può essere associato a disturbi emodinamici, ictus postoperatorio, infarto miocardico perioperatorio, aritmie ventricolari e insufficienza cardiaca . In molti rapporti, lo sviluppo di POAF è associato a una degenza ospedaliera più lunga, a una maggiore morbilità e mortalità e a un aumento dei costi . Nei pazienti a rischio di POAF, sono suggeriti ulteriori interventi, sia farmacologici che non farmacologici, al fine di prevenirne le conseguenze cliniche . L’amiodarone, i beta-bloccanti e l’integrazione di magnesio sono il pilastro della profilassi farmacologica nei pazienti a rischio . La profilassi non farmacologica può includere diversi interventi durante tutto il tempo perioperatorio. Lo scopo di questo studio è quello di rivedere la profilassi non farmacologica della POAF alla luce della sua complessa fisiopatologia.
2. Fisiopatologia e trattamento non farmacologico
I meccanismi elettrofisiologici coinvolti nella POAF non sono completamente divulgati. Classicamente, la fibrillazione atriale può essere collegata all’alterazione della refrattarietà atriale, al rallentamento della conduzione atriale e/o al rientro nelle onde di eccitazione negli atri . È stato proposto che i pazienti che sviluppano POAF possano già avere un substrato elettrofisiologico per questa aritmia prima dell’intervento chirurgico . Diversi fattori perioperatori sarebbero in grado di innescare la fibrillazione atriale. Nel paziente sottoposto a chirurgia cardiotoracica, il trauma intraoperatorio di per sé, la manipolazione del cuore, l’infiammazione locale con o senza pericardite e l’aumento della pressione atriale da stordimento ventricolare postoperatorio possono predisporre ad alterazioni della refrattarietà e/o rientro locale . In tutti i pazienti chirurgici, la fibrillazione atriale può anche essere correlata a fattori specifici, come la stimolazione cardiaca diretta dall’uso perioperatorio di catecolamine o l’attivazione simpatica riflessa da perdita di volume/anemia/dolore, febbre e ipo-/iperglicemia . Vi è anche evidenza che l’infiammazione, sia sistemica che locale, può svolgere un ruolo nella patogenesi della POAF (vedere Figura 1) . Tuttavia, i meccanismi esatti di POAF dopo chirurgia noncardiotoracica non sono completamente compresi .
Figura 1
Fisiopatologia della fibrillazione atriale postoperatoria (vedere il testo per i dettagli).
2.1. Fattori meccanici, dolore e stimolazione simpatica
La fibrillazione atriale è comunemente descritta dopo chirurgia polmonare o esofagea . Durante la chirurgia cardiotoracica, la manipolazione meccanica del cuore e del pericardio porta a un trauma tissutale locale e a una risposta infiammatoria locale che può portare a POAF . La manipolazione cardiaca può essere responsabile anche di uno squilibrio diretto e locale tra tono simpatico e parasimpatico (vedi Figura 1). La lesione diretta alle fibre nervose simpatiche miocardiche può alterare la modulazione autonomica delle cellule miocardiche atriali, aumentando la loro sensibilità alle catecolamine, contribuendo così alla POAF. Il tono simpatico sistemico può essere aumentato pure, dovuto una risposta infiammatoria sistemica al trauma chirurgico ed al dolore e le catecolamine circolanti possono agire sul miocardio atriale sensibilizzato che accorcia il periodo refrattario, causando il rientro atriale o promuovendo l’automaticità innescata per produrre le aritmie . Pertanto, il beta-blocco perioperatorio esercita effetti simili e può svolgere un ruolo nel limitare le aritmie atriali postoperatorie .
Il dolore stesso innesca una risposta simpatica che contribuisce alle aritmie postoperatorie (vedi Figura 1). Il deflusso simpatico indotto dal dolore e lo squilibrio tra attività simpatica e parasimpatica producono battiti ectopici atriali e, nei pazienti sensibili, innescano POAF (vedere Figura 1) . Esistono prove sperimentali che un adeguato sollievo dal dolore postoperatorio è associato a una ridotta incidenza di POAF. In uno studio prospettico caso-controllo, Hooten e colleghi hanno trovato una maggiore incidenza di POAF in pazienti dopo chirurgia toracica con scarso controllo del dolore postoperatorio .
L’anestesia epidurale toracica (TEA) può ridurre l’incidenza di aritmie atriali (vedere Figura 2). Le ragioni includono un effetto cronotropico negativo diretto sul cuore, un migliore flusso sanguigno coronarico e ossigenazione miocardica e un ridotto deflusso simpatico dal dolore perioperatorio (vedi Figura 2) . Nella chirurgia cardiotoracica, il TÈ postoperatorio con anestetici locali, ad esempio la bupivacaina, induce un grado variabile di blocco simpatico, che può essere responsabile della riduzione osservata nelle tachiaritmie cardiache postoperatorie . C’è anche un accordo generale sul fatto che il TÈ consente un migliore controllo sul dolore postoperatorio, riducendo così il rilascio di catecolamine (vedi Figura 2) . Inoltre, il TÈ può ridurre la sensibilità miocardica alle catecolamine circolanti . Un aumento mediato dal TÈ del tono vagale miocardico può anche essere in parte responsabile dei suoi effetti cronotropi (vedi Figura 2) . Simeoforidou e colleghi hanno misurato la variabilità della frequenza cardiaca nei pazienti sottoposti a toracotomia e hanno mostrato una diminuzione del deflusso simpatico cardiaco in quei pazienti trattati con TÈ rispetto a quelli che hanno ricevuto morfina IV controllata dal paziente. Il TÈ intraoperatorio può prevenire anche il POAF. Scott e colleghi hanno riportato una ridotta incidenza di aritmie atriali postoperatorie in pazienti sottoposti a anestesia generale-epidurale combinata rispetto a quelli che hanno ricevuto l’anestesia generale da sola (10,2% contro 22,3%) .
Figura 2
Profilassi non farmacologica della fibrillazione atriale postoperatoria (vedere il testo per i dettagli).
È interessante notare che alcuni autori affermano che le aritmie atriali potrebbero essere collegate a una perdita postoperatoria dello stato parasimpatico, che esercita un effetto inibitorio sul miocardio atriale, e non a un tono simpatico potenziato. In un recente piccolo studio, Jiang e colleghi hanno scoperto che, dopo la resezione polmonare, un’infusione controllata dal paziente di oppioidi (fentanil e tramadolo) può ridurre le aritmie sopraventricolari postoperatorie più dell’analgesia epidurale controllata dal paziente con ropivacaina . Sostengono che il ripristino della stimolazione parasimpatica sul miocardio atriale, attraverso l’infusione di oppioidi, potrebbe essere responsabile di questo risultato. Tuttavia, l’evidenza reale è che l’analgesia epidurale è superiore all’oppioide sistemico in termini di esito per i pazienti sottoposti a procedure cardiotoraciche e addominali principali, inclusa la chirurgia vascolare addominale e la resezione del cancro del colon .
2.2. Infiammazione e strategie antinfiammatorie
Durante il trauma chirurgico, è evidente una risposta infiammatoria sistemica e la sua intensità rispecchia il grado di stress chirurgico . Takenaka et al. dimostrato che i livelli sierici di marcatori infiammatori, come l’interleuchina-6 (IL-6) e la proteina C-reattiva (CRP), sono correlati con i determinanti clinici dello stress chirurgico, come la durata dell’intervento chirurgico, la lunghezza della ferita chirurgica o l’intensità del dolore .
Ci sono prove crescenti che mostrano l’influenza dell’infiammazione sistemica nella patogenesi della fibrillazione atriale (vedi Figura 1). I livelli circolanti di citochine proinfiammatorie, come IL-6 e TNF-alfa, sono elevati nei pazienti con aritmie atriali . Livelli più elevati di complemento, CRP o globuli bianchi, possono essere trovati nei pazienti che sviluppano POAF rispetto ai controlli . Considerando i pazienti sottoposti a chirurgia cardiaca elettiva, Lamm e colleghi hanno dimostrato che un aumento più pronunciato dei marcatori postoperatori di infiammazione predice indipendentemente lo sviluppo di POAF . Inoltre, l’infiammazione miocardica locale può contribuire alla patogenesi della POAF (vedi Figura 1) .
Sia l’infiammazione sistemica che quella locale possono favorire una lesione ossidativa con rilascio di specie reattive dell’ossigeno (ROS). ROS può indurre un rimodellamento elettrico del miocardio, caratterizzato da un periodo refrattario efficace diminuito al potenziale d’azione, precipitando così POAF (vedi Figura 2) . Infatti, ci sono prove sperimentali che una lesione ossidativa si verifica nei tessuti miocardici di pazienti con fibrillazione atriale, e molti studi hanno mostrato un aumento dei livelli di marcatori di ossidazione miocardica sierica, come perossinitrite e superossido, nei pazienti fibrillanti dopo l’intervento chirurgico . NAD (P)H ossidasi, la principale fonte di superossido negli atri, è stata trovata a livelli più alti nei pazienti in via di sviluppo POAF rispetto a quelli che non sviluppano questa aritmia . Sulla base di queste osservazioni sperimentali, la supplementazione perioperatoria di antiossidante potrebbe contribuire a ridurre POAF (vedi Figura 2).
Gli antiossidanti, tra cui vitamina C, N-acetilcisteina, statine, sono un gruppo eterogeneo di molecole che hanno dimostrato di diminuire i livelli sierici di marcatori molecolari dello stress ossidativo cellulare in pazienti sottoposti a cardiochirurgia. Possono anche ridurre l’incidenza di POAF (vedi Figura 2) . Inoltre è stato ipotizzato che uno dei meccanismi con cui i classici farmaci anti-AF agiscono sia correlato alla capacità di ROS scavenging e protezione contro la perossidazione lipidica della membrana . Numerose linee di evidenza mostrano che un rinforzo del sistema di difesa antiossidante diminuisce la vulnerabilità del miocardio all’effetto di un aumento del ROS. A sostegno di questo punto di vista, è stata riportata la prevenzione della POAF da parte di antiossidanti classici come la N-acetilcisteina e le statine . In uno studio prospettico caso-controllo, Carnet e colleghi testato gli effetti della supplementazione di vitamina C perioperatoria in incidenza POAF su 43 pazienti sottoposti a chirurgia cardiaca. L’incidenza di POAF nel gruppo trattato è stata del 16% rispetto al 35% del gruppo di controllo . Ci sono anche prove che la somministrazione orale di acido ascorbico nel periodo perioperatorio sarebbe in grado di ridurre l’incidenza di POAF circa il 50% . Nonostante queste linee di evidenza, la supplementazione perioperatoria di antiossidanti non viene intrapresa di routine .
La modulazione della risposta infiammatoria perioperatoria attraverso la somministrazione di immunonutrienti potrebbe potenzialmente ridurre le complicanze postoperatorie, inclusa la POAF (vedere Figura 2) . Gli acidi grassi omega-3 polinsaturi (PUFA) sono stati suggeriti per avere effetti diretti sul microsomiale cardiaco calcio/magnesio adenosina trifosfatasi e canali del sodio voltaggio-dipendenti . Studi clinici hanno dimostrato che i PUFA riducono l’incidenza della fibrillazione atriale e delle aritmie ventricolari nei pazienti con infarto miocardico e defibrillatori impiantati . In un’indagine prospettica randomizzata prospettica, Calò et al. . randomizzati 160 pazienti sottoposti a CABG per ricevere sia PUFA 2 g / die per almeno 5 giorni dopo l’intervento. Gli autori hanno dimostrato che i PUFA sono stati in grado di ridurre l’incidenza di POAF del 65%. Questo effetto è stato associato a una significativa riduzione della durata della degenza ospedaliera (𝑃=.017).
L’emofiltrazione venovenosa continua renale (CVVH) e le tecniche di depurazione del sangue sono sempre più utilizzate per ridurre o modulare la risposta infiammatoria sistemica nei pazienti critici . CVVH è stato impiegato per ridurre la risposta infiammatoria associata alla chirurgia cardiotoracica . Infatti, nei pazienti sottoposti a terapia sostitutiva renale postoperatoria, è stato dimostrato che l’effluente di emofiltrazione contiene complessi di fattore di necrosi tumorale-alfa, interleuchina-6, C3a e C5a . È stato dimostrato che il CVVH intraoperatorio durante il bypass cardio-polmonare (CPB) rimuove le molecole a basso peso molecolare dal plasma, compresi i mediatori infiammatori come le citochine . A causa del ruolo dell’infiammazione nella patogenesi della POAF, è stato ipotizzato che CVVH durante CPB possa diminuire l’incidenza di AF dopo chirurgia cardiaca . Tuttavia, i tempi del CVVH perioperatorio sono ancora oggetto di dibattito. AF si verifica in genere 48-96 h dopo l’intervento chirurgico, e un breve periodo di attenuazione della cascata infiammatoria durante l’operazione probabilmente ha poco beneficio nel prevenire complicazioni più ritardate. In effetti, è stato dimostrato che i livelli di proteina C-reattiva non raggiungono il picco fino al giorno postoperatorio 2 e i livelli di complemento C3b/c subiscono un innalzamento secondario tra i giorni postoperatori 2 e 4 . Questo picco tardivo nei livelli circolanti di mediatori infiammatori probabilmente nega ulteriormente gli effetti di una terapia limitata al periodo intraoperatorio . Inoltre, per i pazienti sottoposti a chirurgia non cardiaca, l’applicazione di routine di CVVH non è indicata.
2.3. Volemia
Lo sviluppo di POAF può essere correlato all’ipovolemia e all’ipotensione (vedi Figura 1) . La perdita di sangue e/o di liquidi diminuisce il ritorno venoso nell’atrio destro, riducendo così il volume della corsa e la gittata cardiaca. Le stesse alterazioni possono essere la conseguenza della depressione cardiovascolare indotta dall’anestesia. La ridotta erogazione di ossigeno tissutale stimola il rilascio di catecolamine endogene. Nei pazienti ipovolemici, le variazioni emodinamiche sono finalizzate a mantenere un’adeguata perfusione e ossigenazione tissutale, attraverso un aumento della frequenza cardiaca, della resistenza vascolare periferica e del tono venomotorio. Questi effetti mirano a ripristinare il ritorno venoso verso il cuore e a mantenere un volume di ictus adeguato. La secrezione di catecolamine da parte del sistema simpatico è cruciale. Nel paziente chirurgico, la perdita di liquidi e l’emorragia possono portare a iperattività simpatica riflessa, che può avere proaritmica sul cuore . Noradrenalina, dopamina, o dobutamina infusione può svolgere un ruolo pure. Pertanto, nei pazienti postoperatori, la nuova insorgenza di POAF dovrebbe indurre una diagnosi differenziale per escludere il sanguinamento chirurgico.
L’ipovolemia intraoperatoria, insieme all’ipossia e all’anemia, può portare ad un’ischemia relativa delle cellule atriali e del tessuto di conduzione miocardica, alterando le proprietà elettriche delle cellule e portando ad aritmie, sia ventricolari che sopraventricolari .
L’ipervolemia è correlata alla POAF attraverso un meccanismo di stimolazione meccanica dell’atrio destro: il “feedback meccanico-elettrico” . È stato dimostrato che l’insorgenza e la durata del potenziale d’azione della membrana delle cellule atriali sono influenzate dai cambiamenti nella lunghezza delle cellule ventricolari . Successivamente, l’allungamento miocardico, sia nei cuori isolati che in situ, ha dimostrato di indurre aritmie ventricolari a causa dell’insorgenza di depolarizzazioni transitorie e accorciamento del periodo refrattario . Il grande volume di fluido infuso durante il periodo perioperatorio, specialmente nella chirurgia generale e vascolare, potrebbe aumentare il volume diastolico dell’atrio e ridurre reversibilmente la compliance, alterando le proprietà elettriche delle cellule atriali . Conseguente aumento dell’eccitabilità può innescare POAF .
Infatti, lo studio di soppressione della fibrillazione atriale II ha mostrato che i pazienti che hanno sviluppato POAF dopo chirurgia cardiotoracica hanno ricevuto 1 l. di liquidi i.v. più dei controlli nei primi 5 giorni postoperatori. Inoltre, il bilancio fluido netto al secondo giorno postoperatorio, in cui la POAF aveva il più alto tasso di incidenza, era un predittore indipendente della POAF (O 6,4, 95% CI da 1,4 a 29,1,==.014) .
Alla luce di questi risultati, il mantenimento di uno stato di euvolemia è indicato per ridurre il rischio di POAF (vedi Figura 2). Un uso perioperatorio giudizioso di i. v. fluidi sostitutivi, con infusioni mirate al paziente e monitoraggio emodinamico, sarebbero necessari per ottenere una perfusione tissutale ottimale senza sovraccaricare cuore e polmoni .
2.4. Ipossia
L’ipossia ha un ruolo causale per le aritmie sopraventricolari perioperatorie. L’ipossia porta ad un ridotto contenuto arterioso di ossigeno, cioè una ridotta erogazione di ossigeno ai tessuti. Pertanto, l’aumento dell’attività simpatica mira ad aumentare la frequenza cardiaca e migliorare il tono vascolare per aumentare la gittata cardiaca e compensare la ridotta ossigenazione arteriosa. Nei pazienti post-chirurgici, l’iperattività correlata all’ipossia del sistema simpatico può essere responsabile dello sviluppo di POAF (vedere Figura 1). La vasocostrizione polmonare acuta guidata dall’ipossia può sovraccaricare acutamente il ventricolo destro e causare l’overdistension atriale destro e l’allungamento del miocardio. Questo potrebbe innescare POAF. Inoltre, l’ipossia acuta è in grado di causare lesioni ischemiche alle cellule atriali e ai tessuti di conduzione miocardica, alterando le proprietà elettriche della membrana cellulare e innescando aritmie atriali (vedi Figura 1). Pertanto, il POAF può essere associato a insufficienza respiratoria postoperatoria e tutte le strategie volte all’ottimizzazione dello scambio di gas possono ridurre il rischio di POAF .
L’ipossia cronica, come nella BPCO o nell’obesità, è un fattore di rischio ben consolidato per la fibrillazione atriale nel periodo perioperatorio. La fisiopatologia della POAF in pazienti con ipossia cronica comprende poliglobulia e vasocostrizione polmonare indotta da ipossia . Gli aumenti della viscosità del sangue e della resistenza polmonare inducono un aumento del postcarico ventricolare destro, sovraccaricando così il ventricolo destro e l’atrio. Ciò può condurre all’allungamento delle cellule atriali e predisporre alle alterazioni elettrofisiologiche tipiche di POAF. Inoltre, l’ipercarbia cronica aumenta il volume atriale e la pressione attraverso la vasocostrizione mediata dal simpatico .
Mooe e colleghi hanno scoperto che la POAF aveva un’incidenza significativamente più alta nei pazienti con sindromi ostruttive da apnea del sonno (OSASs) rispetto ai controlli (39% contro 18%) . È interessante notare che l’analisi multivariata ha mostrato che i predittori della recidiva di AF erano l’entità della desaturazione notturna dell’ossigeno e la proporzione di tempo addormentato con una saturazione di ossigeno inferiore al 90%.
Kanagala et al. ha rilevato che la recidiva della fibrillazione atriale un anno dopo la cardioversione elettrica era significativamente e marcatamente più alta nei pazienti che avevano OSAS non trattati rispetto ai pazienti che erano stati trattati (82% contro 53%) . In uno studio retrospettivo, Patel e et al. rispetto l’incidenza di complicanze postoperatorie nei pazienti con OSAS. L’incidenza di POAF è stata maggiore nei pazienti del gruppo OSAS rispetto a quelli del gruppo di controllo e questo valore è diminuito fortemente in tutti i pazienti treated trattati con CPAP preoperatorio .
L’ottimizzazione dell’ossigenazione nei pazienti con insufficienza respiratoria cronica sarebbe associata a un ridotto rischio di POAF (vedere Figura 2). Possibili strategie possono includere ventilazione non invasiva perioperatoria, fisioterapia o spirometria incentivante . In casi selezionati, si può considerare che l’ossigenazione iperbarica preoperatoria si riduca dopo le complicanze CABG, inclusa la POAF .
2.5. Anemia
L’anemia perioperatoria è un noto fattore di rischio di POAF. L’anemia, in particolare l’anemia acuta, produce un’intensa attivazione adrenergica e un aumento della gittata cardiaca finalizzato ad aumentare la gittata cardiaca e compensare la riduzione dell’ossigeno arterioso, mantenendo così l’erogazione di ossigeno tissutale. La risposta adrenergica anemia-correlata può innescare POAF in pazienti predisposti (vedere Figura 1). Non di rado, la fibrillazione atriale può essere uno dei primi segni di sanguinamento postoperatorio acuto . Un altro meccanismo che collega l’anemia alla POAF è una lesione ischemica relativa ai miociti atriali e alle cellule di conduzione miocardica, con alterata funzione della membrana e successivi eventi aritmici (vedi Figura 1).
Diversi studi indicano quindi l’anemia come un importante fattore di rischio nello sviluppo della fibrillazione atriale postoperatoria . Nonostante l’ottimizzazione dell’emoglobina sia di solito intrapresa nella cura clinica di routine dei pazienti chirurgici, non vi sono prove definitive che dimostrino che l’aumento della concentrazione di emoglobina fino a un livello definito migliora necessariamente l’esito e riduce l’incidenza di POAF. Nella chirurgia cardiotoracica, al contrario, vi è una crescente evidenza che la trasfusione di globuli rossi in realtà aumenta l’incidenza di POAF . Nei pazienti cardiotoracici, Sood e colleghi hanno dimostrato che i pazienti che hanno ricevuto trasfusioni postoperatorie hanno avuto un aumento di 2 volte del rischio di sviluppare POAF. Secondo gli autori, il meccanismo alla base di questo fenomeno può essere correlato a una risposta infiammatoria correlata alla trasfusione e al sovraccarico di liquidi . Pertanto, nonostante non esistano prove definitive, sembra ragionevole fissare e raggiungere un livello minimo di concentrazione di emoglobina per ciascun paziente, in base alle condizioni cliniche e al tipo di intervento chirurgico, per ottimizzare l’erogazione di ossigeno (vedi Figura 2). Tuttavia, l’uso eccessivo di prodotti sanguigni deve essere scoraggiato in considerazione degli effetti avversi associati .
2.6. Ipotermia
L’ipotermia postoperatoria è stata associata ad un aumento dell’attività simpatica e della POAF (vedere Figura 1) . In uno studio prospettico randomizzato, Sun et al. dimostrato che la risposta simpatica dipende dalla profondità di ipotermia . A temperature più basse, sono stati osservati cambiamenti più ampi nella noradrenalina plasmatica e nel neuropeptide Y durante la fase di rewarming. Inoltre, la fibrillazione atriale di nuova insorgenza durante il periodo postoperatorio si è verificata più spesso nei pazienti che sono stati raffreddati attivamente a 28°C (gruppo ipotermico moderato) rispetto a quelli che sono stati raffreddati solo a 34°C (gruppo ipotermico lieve) (16,6% contro 66,7%, 𝑃=.03). È interessante notare che le recenti linee guida sulla prevenzione del POAF da parte dell’American College of Chest Physicians raccomandano l’uso di lieve ipotermia per ridurre l’incidenza della fibrillazione atriale dopo un intervento chirurgico cardiotoracico . È stato sostenuto che l’ipotermia lieve sopprime l’attività del nervo simpatico durante il riscaldamento successivo all’intervento chirurgico, prevenendo così la fibrillazione atriale mediata da neuroormoni . Tuttavia, nella chirurgia non cardiotoracica, il mantenimento della normotermia è essenziale per prevenire la POAF e altre complicanze cardiovascolari (vedi Figura 2) .
2.7. Alterazioni metaboliche
Alterazioni metaboliche correlate alla chirurgia possono innescare POAF in pazienti predisposti . L’acidosi metabolica marcata, con conseguente secrezione di catecolamine e sensibilizzazione miocardica, provoca direttamente aritmie sopraventricolari e ventricolari .
L’ipoglicemia perioperatoria può essere associata ad un aumento della suscettibilità e ad una maggiore durata della POAF (vedere Figura 1) . Nei pazienti diabetici questo effetto è ancora più pronunciato e l’ipoglicemia deve essere considerata una potenziale causa reversibile di fibrillazione atriale nei pazienti diabetici . In realtà, durante gli episodi ipoglicemici, si pensa che l ‘ intensa stimolazione adrenergica causi aritmie .
L’iperglicemia perioperatoria può anche essere dannosa per la funzione miocardica, in particolare dopo chirurgia cardiotoracica . Ciò è perché la concentrazione elevata del glucosio può indurre il danno al danno della membrana delle cellule del miocardio ed alterare le sue proprietà elettriche, così piombo a POAF . L’alta glicemia può generare radicali liberi e causare lesioni ossidative alla cellula miocardica, inducendo apoptosi e, di conseguenza, aritmie . La lesione ossidativa miocardica può anche essere indotta e mantenuta dalla secrezione di citochine correlata all’iperglicemia, che aumenta l’infiammazione perioperatoria (vedere sopra). Pertanto, anche se il rigoroso controllo glicemico è ancora dibattuto nel paziente chirurgico e critico, evitare un’eccessiva iperglicemia sembra essere importante per ridurre le complicanze cardiovascolari dopo l’intervento cardiotoracico (vedi Figura 2) .
L’ipotiroidismo e l’ipotiroidismo subclinico hanno effetti avversi sul sistema cardiovascolare e possono causare aritmie cardiache e POAF (vedere Figura 1), in particolare dopo CABG , e la disfunzione tiroidea è considerata un predittore di prognosi infausta per i pazienti dopo l’intervento chirurgico . La patogenesi della AF in pazienti con bassi livelli di ormone T3 non è completamente compresa; una potenziale spiegazione è stata suggerita da studi in vitro che hanno dimostrato che uno stato basso di T3 era associato ad alterazioni dei compartimenti intracellulari per lo ion Ca2+ e alla generazione di flussi ionici alterati attraverso la membrana cellulare miocardica .
È ben noto che i pazienti sottoposti a chirurgia, e in particolare la procedura cardiaca, hanno bassi livelli di T3 libero a causa della diminuzione dell’attività cardiaca 5′-monodeiodinasi . Questa “sindrome bassa T3” può essere ulteriormente peggiorata da ipotiroidismo preoperatorio o ipotiroidismo subclinico preoperatorio ed è associata a POAF . Inoltre, Klemperer et al., in uno studio prospettico randomizzato, ha dimostrato che la somministrazione di T3 esogeno è stata in grado di ridurre l’incidenza di AF in pazienti sottoposti a CABG .
Pertanto, il rilevamento della disfunzione tiroidea preoperatoria potrebbe essere importante per i pazienti sottoposti a chirurgia, in particolare cardiotoracica, e la terapia sostitutiva o la supplementazione di ormone tiroideo preoperatorio sarebbe utile per ridurre l’incidenza di POAF (vedere Figura 2) .
2.8. Elettroliti
In un sondaggio retrospettivo, il 23% dei pazienti che hanno sviluppato aritmia sopraventricolare dopo un intervento chirurgico non cardiaco ha avuto uno squilibrio metabolico e uno squilibrio elettrolitico e si raccomanda uno stretto controllo preoperatorio dello squilibrio elettrolitico per ridurre l’incidenza di POAF (vedere Figura 2) .
Le carenze di potassio e magnesio sono state tutte associate allo sviluppo della fibrillazione atriale nel periodo postoperatorio (vedi Figura 1) .
In uno studio prospettico osservazionale, Walsh et al. riportato l’incidenza e il fattore di rischio per aritmie a seguito di interventi chirurgici non cardiotoracici. I livelli di potassio sierico pre-e postoperatorio erano significativamente più bassi nel gruppo di aritmia rispetto al gruppo di controllo (69% contro 24%; 𝑃<.005). Questi pazienti possono aver avuto una deplezione intracellulare di potassio al momento dell’aritmia .
La carenza di magnesio può provocare aritmie . L’uso di magnesio nei periodi preoperatori e primi postoperatori è altamente efficace nel ridurre l’incidenza di POAF dopo CABG, e il magnesio può essere considerato come il farmaco antiaritmico di scelta nei pazienti impoveriti . D’altra parte, l’infusione di solfato di magnesio non diminuisce il tasso di fibrillazione atriale postoperatoria durante il primo periodo postoperatorio nei pazienti normomagnesemici .
3. Conclusioni
La fibrillazione atriale postoperatoria è comune e contribuisce a un esito peggiore del paziente chirurgico. La patogenesi della POAF è multifattoriale. L’aumento del deflusso simpatico, correlato a ipovolemia, anemia, ipossia o dolore, può provocare fibrillazione atriale di nuova insorgenza nei pazienti chirurgici. La manipolazione pericardica e l’infiammazione locale durante la chirurgia toracica e cardiaca possono contribuire, così come la risposta infiammatoria sistemica correlata alla chirurgia. Infine, disturbi metabolici come ipotiroidismo perioperatorio o iperglicemia e disturbi elettrolitici possono anche contribuire alla patogenesi POAF. Così, al di là di profilassi farmacologica, diverse strategie possono essere implementate per ridurre l’incidenza di POAF, a seconda di quale fattore è coinvolto. Un adeguato controllo del dolore postoperatorio è obbligatorio e l’uso dell’analgesia epidurale toracica per la chirurgia toracica e addominale superiore può indurre un blocco simpatico funzionale con effetto cronotropico negativo. L’ottimizzazione dell’erogazione di ossigeno perioperatorio, con un uso giudizioso e su misura del paziente della ventilazione non invasiva perioperatoria e delle trasfusioni di sangue, può ridurre l’incidenza di POAF. La gestione del fluido perioperatorio deve essere mirata per evitare sia l’ipo che l’ipervolemia. Forse, la modulazione della risposta infiammatoria associata alla chirurgia con immunonutrizione e antiossidanti può aiutare a ridurre l’incidenza di POAF. L’esaurimento perioperatorio di potassio e magnesio deve essere corretto. Ulteriori ricerche sono obbligatorie per chiarire il ruolo di tali interventi sull’incidenza di POAF e sull’esito dei pazienti chirurgici.
