Per l’Editore,
Le fistole coronarie sono connessioni tra le arterie coronarie e un’altra cavità. Sono generalmente congeniti e sono dovuti a un difetto nella compattazione del miocardio durante lo sviluppo embrionale. Questo modello vascolare primitivo persistente può collegare le arterie coronarie con le cavità ventricolari o altre strutture vascolari. Il tipo più comune è quello che ha origine nell’arteria coronaria destra e drena nelle camere del lato destro, seguito da fistole tra i rami dell’arteria coronaria sinistra e l’arteria polmonare.1
Queste condizioni sono rare e sono principalmente associate a un rischio di ischemia miocardica (fenomeno steal), insufficienza cardiaca (sovraccarico di volume, ipertensione polmonare), rottura o dissezione, endocardite e aritmie.2
Il paziente era un uomo di 41 anni senza fattori di rischio cardiovascolare noti o storia familiare di malattie cardiache. È stato ricoverato con oppressione al centro del petto che è apparso con uno sforzo moderato, accompagnato da altri sintomi caratteristici di disagio fisico che interessano le funzioni vegetative (pallore, sudorazione, nausea/vomito, ecc.). L’elettrocardiogramma ha rivelato una lesione subepicardica inferiore con depressione del segmento ST nelle derivazioni precordiali destra e aVL. La somministrazione di nitroglicerina sublinguale alleviava il dolore. L’angiografia coronarica di emergenza ha rivelato una gigantesca fistola coronarica (12 mm di diametro) che collega l’origine dell’arteria coronaria principale sinistra (LMCA) con la vena cava superiore prima del suo ingresso nell’atrio destro. C’era una dilatazione altamente sviluppata dell’LMCA e dell’arteria circonflessa, con una lesione del 60% nel ramo marginale ottuso distale. La frazione di eiezione era del 75%. L’osservazione di un’immagine traslucida ci ha portato a sospettare di dissezione. La curva enzimatica è stata positiva, con un livello di troponina I di picco di 25 U / L. Gli ultrasuoni hanno confermato l’elevata portata (Figure 1 e 2). È stato eseguito un trattamento chirurgico preferenziale e ha confermato la presenza di dissezione dell’arteria circonflessa. La fistola è stata ligata e il bypass aortocoronarico al primo ramo marginale è stato effettuato. La funzione dell’innesto è stata verificata mediante ecografia Doppler perioperatoria. Il decorso postoperatorio era privo di eventi e, nove mesi dopo l’intervento, il paziente era asintomatico.
Figurati. 1. A: angiografia coronarica: iniezione di mezzo di contrasto nell’arteria coronaria principale sinistra (LMCA). Fistola di grosso calibro con decorso retroaortico drenante nella vena cava superiore. Notare l’immagine a doppio contorno nell’arteria circonflessa che porta al sospetto di dissezione coronarica (freccia). B: ecocardiografia transesofagea: 120º, vaso anomalo parallelo all’atrio sinistro con flusso ascendente corrispondente alla fistola (freccia). Si osservano LMCA dilatata (TCI) e arteria polmonare.
Figurati. 2. Immagine intraoperatoria. Si noti la fistola (freccia) nel suo corso sopra la sommità dell’atrio sinistro, che si svuota nella vena cava superiore (VCS). AD indica atrio destro. L’aorta (AO) è separata dal chirurgo.
In una serie di 108 fistole,3 la maggior parte di esse ha avuto origine nell’arteria coronaria destra, seguita dall’arteria coronaria discendente anteriore.
Il caso qui riportato riguarda un collegamento eccezionale tra LMCA e vena cava superiore. Non abbiamo trovato casi simili in letteratura. Nella maggior parte delle serie, la fistola si sviluppa tra le arterie coronarie e il lato destro del cuore; il più comune di tutti è la connessione al ventricolo destro, ma può anche verificarsi con l’atrio destro, l’arteria polmonare e il seno coronarico. Il significato funzionale delle fistole dipende dal loro numero e dalla quantità di sangue che scorre attraverso di esse. L’ipertensione polmonare può svilupparsi quando si connettono con il ventricolo destro.
Nel nostro caso, la fistola non ha prodotto sintomi correlati al furto coronarico o al flusso eccessivo. Si presentava come una sindrome coronarica acuta secondaria alla dissezione dell’arteria circonflessa a causa della fistola aneurismatica.
Non esiste un trattamento medico stabilito per i pazienti asintomatici. La chiusura è indicata nei pazienti sintomatici con fistole ad alto flusso. Allo stesso modo, la chiusura di fistole di grosso calibro sembrerebbe essere un approccio ragionevole. La chirurgia che coinvolge la legatura della fistola è il trattamento di scelta nel caso di fistole multiple con rami grandi o di diametro sostanziale, nei casi di chirurgia concomitante e quando l’accesso percutaneo è impossibile.4
Questo caso illustra l’importanza di correggere le fistole grandi e ad alto flusso precocemente, utilizzando la tecnica più adatta per evitare complicazioni indesiderate, come la dissezione di un’arteria coronaria aneurismatica riportata in questo caso.
