Abraham Flexner e l’ascesa della Scuola medica occidentale
Il diciannovesimo secolo vide enormi cambiamenti sia nella forma che nel contenuto dell’educazione medica, culminando nel “Flexner Report” del 1910. Sebbene sia popolare attribuire ad Abraham Flexner la creazione e il consolidamento del processo di insegnamento medico nella scuola medica di oggi, non era altro che il messaggero; i cambiamenti nel sistema di istruzione erano stati percolating all’interno della professione medica in Europa, Canada, Australia, Nord America, e centri in India, Giappone, e altrove per anni. Tuttavia, la pubblicazione del Bollettino numero 4 della Carnegie Foundation, che capitalizzava i progressi scientifici del diciannovesimo secolo, fu un passo importante nella codificazione della struttura, del curriculum e dei meccanismi di licenza del sistema educativo che serve la professione medica e la società oggi.
L’accettazione delle raccomandazioni della Relazione Flexner non era inevitabile. Nei primi anni del 1800, e nonostante i significativi progressi scientifici e istituzionali, la professione di medicina e il suo sistema di istruzione e di licenza era debole, travagliata, e generalmente inefficace. Sellati da ciò che, nella migliore delle ipotesi, si potrebbe definire ‘confusione terapeutica’, i medici, per quanto ben addestrati, non erano né efficaci arbitri della salute temporale dell’uomo né intermediari di successo tra l’uomo e le teorie metafisiche più antiche, praticamente screditate. La professione della medicina era marginale; i medici, di solito educati a caso, avevano pochi strumenti per confortare e curare l’umanità e non potevano più esprimere giudizi autorevoli sulle forze esterne che influenzavano le relazioni tra l’uomo, Dio e il mondo percepito. La rivoluzione francese, gli inizi dell’era industriale, l’ascesa dello stato-nazione e le nuove teorie sociali che culminano nelle opere di Charles Darwin avevano rafforzato la natura mutevole della civiltà mondiale. I progressi istituzionali – specialmente in Europa-erano sostanziali e le università avevano aperto la strada a cambiamenti accademici in molte discipline, incluso il curriculum di educazione medica. Nel 1858 l’Inghilterra aveva creato un unico registro per tutti i medici e un consiglio professionale per coordinare l’educazione medica. L’Europa si stava muovendo verso un sistema accademico in cui una licenza medica è stata concessa solo ai laureati di programmi approvati e solo coloro che sono stati autorizzati potrebbe praticare la medicina. Il numero di ospedali era aumentato e incoraggiare nuove opportunità di insegnamento e progressi come lo stetoscopio aveva contribuito a delineare i segni e i sintomi di malattie specifiche. I primi anni del 1800 videro una pletora di entità ben descritte-la malattia di Pott (1779), la cirrosi di Laennec (1812), la malattia di Bright (1827) – ma l’istruzione medica in generale continuò sul suo percorso descrittivo e istruttivo.
Nonostante i significativi progressi accademici e scientifici, tuttavia, lo scopo principale della medicina – il miglioramento o la cura dei mali umani – è rimasto bloccato nelle teorie e nella pratica del passato. Per la maggior parte, le misure terapeutiche razionali non esistevano e, ad eccezione del processo di vaccinazione del 1790 di Jenner, c’erano pochi miglioramenti nella capacità del medico di guarire. Esplorazioni del mondo, movimenti di popolazione, e nuovi e più distruttivi metodi di guerra avevano portato un aumento delle minacce per la salute; gli effetti della malaria, della tubercolosi, della lebbra, della malnutrizione, del vaiolo e delle ferite sul campo di battaglia erano sempre più evidenti. Industrializzazione, nuove pressioni di lavoro, e una popolazione crescente e mobile avevano aggravato i problemi medici e di salute pubblica del parto, nutrizione, e la fornitura di cibo e acqua sicuri. Eppure anche i medici meglio addestrati – anche se potevano osservare e descrivere bene la malattia-avevano pochi modi per migliorare il benessere umano. Teorie e ‘ scuole ‘(omeopatia, osteopatia, ecc.) di cura abbondava, ma il prevalente scetticismo terapeutico che circonda la medicina clinica ha portato alcuni medici a prendere un nuovo interesse per la medicina sociale, la salute pubblica, e l’applicazione di epidemiologia ai problemi di salute. In un certo numero di paesi, è stata istituita l’imposizione di standard governativi sulla fornitura di acqua buona, alloggi adeguati e migliori condizioni sul posto di lavoro. Eppure per molti-medici e pazienti allo stesso modo-la medicina era un cifrario; Edward Bates, procuratore generale degli Stati Uniti sotto Abraham Lincoln, ha commentato l’ignoranza medica prevalente e ha osservato che “nessuno di loro (medici) è d’accordo l’uno con l’altro e nessuno è d’accordo con se stesso 2 settimane alla volta” (Goodwin, 2005: p. 67). L’opinione che “un paziente casuale con una malattia casuale consultando un medico scelto a caso aveva solo una probabilità 50:50 di beneficiare dell’incontro”, comprendeva accuratamente la visione della medicina pre-ventesimo secolo del pubblico (Gregg, 1956).
È impossibile divorziare dal processo di educazione medica di oggi dalla rivoluzione scientifica del 1800. Per essere sicuri, forze culturali più grandi avevano creato sia le istituzioni che il clima sociale in cui le scuole mediche (e altre istituzioni) avrebbero potuto svolgere un ruolo importante nel miglioramento delle condizioni sociali. Tuttavia, alla medicina mancavano le teorie e i metodi pratici per migliorare effettivamente la salute. Le scoperte mediche del xix secolo alterato l’intero quadro di guarigione e di nuovi progressi sono stati realizzati da Chadwick (salute pubblica, 1834, 1842, 1848), Morton e Simpson (intervento chirurgico con anestesia, 1847), Semmelweis (febbre puerperale, 1847), la Neve (trasmissione del colera, 1853), Pasteur (teoria del germe della malattia, 1857), Lister (sterili per la chirurgia, 1867), Koch (malattie infettive, 1876), Laveran (malaria, 1880), Roentgen (X-ray, 1895), Ehrlich (chemioterapia, 1897), e Landsteiner (gruppi sanguigni, 1900). Questi e altri hanno trasformato la filosofia e la pratica della medicina e dell’educazione medica; posero la pietra angolare dell’insegnamento e della cura di oggi e crearono la base scientifica con cui il medico ben addestrato poteva effettivamente beneficiare l’individuo e la società. L’anestesia e la sterilizzazione hanno dato ai praticanti, per la prima volta, “la capacità di entrare nel corpo in modo sicuro”; la pratica chirurgica si è espansa in modo esponenziale. Nuovi metodi diagnostici completarono i progressi terapeutici e, in effetti, medici e scienziati del diciannovesimo secolo crearono, modificarono e ampliarono i “fondamenti scientifici della medicina clinica odierna” (Flexner, 1910).
Le nuove scoperte sono state integrate in Europa da misure governative per istituire “malattia” o assicurazione sociale. I cambiamenti amministrativi accademici definiti da Flexner che richiedono corsi specifici per l’ingresso, un curriculum standardizzato e la certificazione istituzionale e governativa di competenza hanno creato la forma e le istituzioni della moderna istruzione e pratica medica. La competenza poteva essere confrontata con le linee guida conosciute, molti istruttori erano a tempo pieno, i risultati degli esami erano verificabili e, soprattutto, le credenziali di un medico potevano essere riviste e valutate dal pubblico. Il tedesco, il francese e alcune università statunitensi avevano già aperto la strada ai moderni metodi di insegnamento-specialmente nelle scienze cliniche-e c’erano corsi standardizzati sia a livello di base che clinico. Le organizzazioni nazionali dei medici, specialmente in Inghilterra e negli Stati Uniti, avevano sostenuto sistemi accademici che richiedevano requisiti premedici legati all’università e basati sulla scienza, un curriculum standard che comprendeva anatomia, fisiologia, patologia, chimica e batteriologia, da seguire con istruzioni cliniche e licenze basate sulla certificazione di competenza da parte di revisori esterni. Un adeguato sostegno finanziario per la scuola era essenziale e la responsabilità del medico nei confronti della comunità era definita. In sostanza, Flexner e l’esperienza delle università europee e delle società mediche britanniche e americane hanno introdotto un’applicazione sistematica standardizzata del metodo scientifico attraverso una formazione medica definita e migliorato drasticamente la qualità dell’istruzione medica.
