Frattura del condilo laterale dell ‘omero nei bambini trattati con materiali bioassorbibili

Abstract

Lo scopo di questo studio era quello di confrontare l’ esito clinico e radiologico della frattura del condilo laterale del gomito nei bambini trattati con materiale bioassorbibile o metallico. Da gennaio 2008 a dicembre 2009, 16 bambini con fratture ed età simili sono stati raggruppati in base al materiale di fissazione utilizzato. I bambini sono stati osservati a 3, 6 e 12 mesi e più di 4 anni (media 51,8 mesi) dopo l’intervento. I risultati clinici sono stati confrontati utilizzando il Mayo Elbow Performance Score (MEPS). Gli studi radiografici del gomito fratturato e opposto sono stati valutati all’ultimo controllo di follow-up. Dodici bambini hanno avuto un follow-up sufficiente e potrebbero essere inclusi nello studio. Sette potrebbero essere inclusi nel gruppo tradizionale e 5 nel gruppo bioassorbibile. A 12 mesi, gli eurodeputati erano 100 per ogni bambino in entrambi i gruppi. Tracce visibili radiotrasparenti ossee asintomatiche e ossificazioni eterotopiche sono state osservate in entrambi i gruppi. Non ci sono state differenze significative in termini di esito clinico e radiologico tra i due gruppi. L’uso di perni o viti bioassorbibili è una ragionevole alternativa all’uso tradizionale di materiali metallici per il trattamento della frattura del condilo laterale del gomito nei bambini.

1. Introduzione

Dopo la frattura sopracondilare, la frattura distale dell’omero epifisario è la seconda lesione più frequente del gomito nei bambini. Le fratture epifisarie dell’omero distale sono descritte in relazione alla loro posizione. Il condilo laterale è di gran lunga il più frequente. La gravità della frattura è classificata da 1 a 3. Una frattura senza spostamento è classificata 1 e trattata in modo conservativo. I gradi 2 e 3 rappresentano rispettivamente uno spostamento moderato e grave e richiedono un approccio chirurgico . Il trattamento chirurgico tradizionale consiste in una riduzione anatomica aperta, fissazione metallica del filo di Kirchner e immobilizzazione del getto. L’hardware metallico viene solitamente rimosso 6-8 settimane dopo in anestesia generale .

Negli anni ‘ 90, i primi materiali bioassorbibili a base di acidi poliglicolici sono stati utilizzati in chirurgia traumatica e ortopedica. A causa della forte reazione infiammatoria e dei significativi effetti collaterali clinici (osteolisi, formazione di sieromi), l’uso di materiali tradizionali è rimasto il gold standard . Sono stati introdotti nuovi materiali bioassorbibili fatti di acidi polilattici. Si riassorbono più lentamente e non inducono reazioni infiammatorie clinicamente disturbanti . Molti studi ortopedici e traumatologici hanno confermato la sicurezza e l’efficacia di questi nuovi materiali bioassorbibili senza effetti collaterali significativi negli adulti e con risultati clinici simili, rispetto ai materiali metallici tradizionali . Nel 1991, uno studio che valutava i materiali bioassorbibili poliglicolici per il trattamento delle fratture epifisarie dell’omero distale non ha rivelato effetti collaterali significativi o disturbi della crescita dopo 6 mesi, sebbene siano state notate reazioni infiammatorie aspecifiche . L’uso di materiali bioassorbibili polilattici non ha mostrato alcuna anomalia ossea dopo uno o due anni, ma ha suggerito che era necessario un follow-up minimo di 3 anni per accertare l’assenza di qualsiasi impatto sull’osso in crescita . Nel nostro ospedale dal 2009, i fili K metallici sono stati sostituiti da materiali di acido polilattico bioassorbibile. Poiché i materiali polilattici hanno un tempo di riassorbimento significativamente più lungo rispetto ai materiali poliglicolici, il loro impatto sulla crescita ossea doveva essere ulteriormente valutato.

Gli obiettivi di questo studio erano dimostrare che l’uso di materiali bioassorbibili polilattici nelle fratture condilari laterali dell’omero distale nei bambini non comprometteva significativamente il gomito in crescita e che il risultato funzionale era buono come con i materiali metallici tradizionali.

2. Materiali e metodi

Da gennaio 2008 a dicembre 2009, 16 bambini sono stati sottoposti al trattamento chirurgico di una frattura del condilo laterale del gomito nella nostra unità ortopedica e traumatologica pediatrica. Il primo gruppo (gruppo 1) era composto da 10 bambini operati nel 2008 utilizzando i tradizionali fili metallici K per la fissazione dopo la riduzione anatomica aperta. Ogni bambino ha richiesto una seconda operazione per la rimozione dell’hardware da 6 a 8 settimane dopo il trauma.

Nel 2009, 6 bambini con fratture simili costituivano il gruppo 2 e sono stati trattati con perni e/o viti bioassorbibili con lo stesso approccio chirurgico.

Ogni paziente è stato operato dallo stesso team di chirurghi senior utilizzando la seguente tecnica chirurgica.

2.1. Tecnica chirurgica

L’operazione è stata eseguita in anestesia generale il giorno dell’infortunio o il giorno successivo.

Nel gruppo 1, una volta ottenuta la riduzione anatomica aperta e confermata mediante fluoroscopia, la fissazione è stata fissata utilizzando uno o due fili metallici transepifiseali da 1,0 a 2,0 millimetri. La chiusura della pelle copriva i fili. Dopo l’intervento, il gomito è stato immobilizzato in un braccio lungo fuso per 1 mese. L’hardware è stato rimosso in anestesia generale dopo 6-8 settimane.

Nel gruppo 2, la riduzione anatomica aperta è stata temporaneamente stabilizzata con fili K metallici fino alla fissazione finale con fili bioassorbibili poliglicolici e/o viti. La pelle è stata chiusa dopo la rimozione dell’hardware. I fili bioassorbibili avevano un diametro di 2,0 millimetri e un tempo di riassorbimento stimato di 24 mesi. Il gomito è stato anche immobilizzato in un lungo braccio fuso per 1 mese.

Un’analisi retrospettiva degli esiti funzionali e clinici è stata eseguita durante il follow-up regolare dopo 3, 6 e 12 mesi e più di 4 anni dopo l’intervento chirurgico. Il risultato funzionale è stato valutato in base al punteggio di prestazione del gomito Mayo calcolato (MEPS) . Le cartelle cliniche sono state ricercate per possibili complicanze cliniche, operative e postoperatorie. Ai fini dello studio, gli studi radiografici AP e laterali dei gomiti sani fratturati e controlaterali sono stati eseguiti a uno e quattro anni dopo la fissazione della frattura. La valutazione radiografica ha cercato anomalie ossee come tracce visibili radiotrasparenti, ossificazioni eterotopiche o cisti ossee. Sono stati registrati disturbi della placca di crescita. Quando è stato notato disaccordo tra l’interpretazione degli autori, i film sono stati rivisti in comune e si è raggiunto un accordo. L’angolo di Baumann è stato misurato e confrontato con il lato sano per valutare la qualità della riduzione. La deformità in valgo o varo era considerata significativa se superiore a 10 gradi. La gamma di movimento del gomito (ROM) è stata considerata significativamente compromessa quando è stata osservata una perdita di 20 o più gradi nell’estensione della flessione.

Anomalie radiologiche e complicanze cliniche sono state elencate e analizzate in entrambi i gruppi. Le variabili continue, i punteggi clinici e le differenze di angolo di Baumann sono stati valutati tra i due gruppi utilizzando il test di Wilcoxon per campioni non accoppiati.

3. Risultati

Tre bambini del gruppo 1 e uno del gruppo 2 si sono allontanati e sono stati persi per il follow-up. I restanti 7 bambini del gruppo 1 erano 2 ragazze e 5 ragazzi con un’età media di 9,2 anni (intervallo: 5-14). I 5 bambini del gruppo 2 erano 2 ragazze e 3 ragazzi con un’età media di 7,7 anni (intervallo: 5-14). I dati demografici sono elencati nella Tabella 1.

Dopo quattro anni, nessun sieroma, scarico del seno sul sito di frattura o cambiamenti osteolitici è stato notato nel gruppo bioassorbibile. In entrambi i gruppi non si sono verificate infezioni, perdita di riduzione della frattura, necrosi avascolare o pseudoartrosi.

Al controllo finale di follow-up, è stata osservata una significativa deformità in valgo superiore a 10° in 1 caso per il gruppo 1 e 2 casi per il gruppo 2. Questi 3 casi sono rimasti clinicamente asintomatici.

La diminuzione inferiore a 20° della ROM del gomito, senza conseguenze funzionali espresse, è stata misurata in quattro casi nel gruppo 1 e tre casi nel gruppo 2 (Tabella 2). Un paziente del gruppo 2 ha avuto una perdita di 35° di ROM sul lato fratturato senza conseguenze funzionali espresse al follow-up di un anno. Indagini complementari con una TAC hanno rivelato calcificazioni eterotopiche nel corso del processo coronoideo. Ha beneficiato di una seconda procedura con rimozione della calcificazione eterotopica. Un anno dopo la seconda operazione, la sua limitazione di flessione del gomito fratturato ridotto a 10°.

Per quanto riguarda l’esito funzionale, la media MEPS al mese 1 era 75 per ciascun paziente in entrambi i gruppi ed era considerata secondaria all’immobilizzazione a getto lungo. A 3 mesi, i deputati medi erano 95,7 nel gruppo 1 (intervallo 85-100) e 95 nel gruppo 2 (intervallo 90-100). A 6 mesi, i deputati media era 99.2 nel gruppo 1 (intervallo 95-100) e 99 nel gruppo 2 (intervallo 95-100). Il punteggio ha raggiunto 100 in ciascun paziente di entrambi i gruppi al follow-up di un anno e dopo. Non c’era differenza statisticamente significativa tra i punteggi medi dei 2 gruppi a 3, 6 e 12 mesi (Tabella 3).

La riduzione degli eurodeputati in entrambi i gruppi è dovuta principalmente al dolore lieve o moderato e alla diminuzione della ROM. Da notare, ogni bambino di entrambi i gruppi era privo di dolore al follow-up di un anno ed era tornato alle sue normali attività.

Confrontando le radiografie del gomito normali e operate a quattro anni, sono stati osservati due casi di rimodellamento osseo condilare nel gruppo 1 e un caso nel gruppo 2 (Figure 1 e 2). Due casi di ossificazioni eterotopiche senza conseguenze funzionali significative sono stati osservati in entrambi i gruppi. Due pazienti del gruppo 2 avevano tracce ossee radiotrasparenti visibili clinicamente non significative al follow-up di un anno. Come spiegato in precedenza, solo un paziente del gruppo 2 aveva bisogno di indagini complementari con una TAC a causa di calcificazioni eterotopiche. Nel gruppo 1 si è verificato un caso di chiusura prematura della piastra di crescita (Tabella 2).

Figura 1

Gomito fratturato rispetto al gomito sano controlaterale al follow-up di 4 anni (gruppo 1).

Figura 2

Gomito fratturato rispetto al gomito sano controlaterale al follow-up di 4 anni (gruppo 2).

Al follow-up di un anno, non è stata notata necrosi epifisaria sulle radiografie.

La differenza di angolo di Baumann tra i gomiti sani e operati era una media di 2,7° (intervallo 0-6) nel gruppo 1 e di 8,6° (intervallo 0-18) nel gruppo 2. Questa differenza non ha raggiunto la significatività statistica (Tabella 3).

4. Discussione

Il gold standard nel trattamento delle fratture del condilo laterale spostato del gomito nei bambini è la riduzione anatomica aperta e la fissazione interna con fili K seguita dall’immobilizzazione del getto . Anche se molto efficace con ottimi risultati funzionali e poche complicazioni, questa tecnica implica per alcuni chirurghi la necessità di rimozione dell’hardware sotto GA. I bambini feriti con questa circostanza notevolmente trarrebbero giovamento da tutto il materiale bioabsorbable che dà i risultati simili.

In questo studio, il risultato funzionale è stato eccellente e identico in entrambi i gruppi più di 4 anni dopo l’intervento chirurgico. Dodici mesi dopo la fissazione, i deputati hanno raggiunto 100 in ogni paziente di entrambi i gruppi. Rispetto ad uno studio precedente eseguito con materiali poliglicolici che rivelano casi di reazioni infiammatorie non specifiche come la formazione di sieromi , nessun processo infiammatorio così significativo è stato notato nei nostri pazienti.

L’utilizzo di perni e viti bioassorbibili richiede competenze tecniche e una buona conoscenza del materiale, specialmente se applicato a un gomito di piccole dimensioni. Una volta ridotta anatomicamente, la frattura deve essere stabilizzata da K-fili metallici fino alla fissazione finale con il materiale bioassorbibile. A causa di queste manipolazioni e del piccolo spazio chirurgico intraoperatorio disponibile, può verificarsi uno spostamento secondario. Potrebbe spiegare il leggero aumento della deformazione o della limitazione della ROM osservato nel gruppo bioassorbibile. Da notare, questi risultati non erano clinicamente significativi e non influenzavano la funzione del gomito al follow-up di un anno. In questa piccola serie, nessuna complicazione clinica potrebbe essere attribuita direttamente all’uso di materiali bioassorbibili. In letteratura, le limitazioni della ROM e le deformità in valgo o in varo sono complicazioni usuali riportate dopo la frattura del condilo laterale del gomito dei bambini, indipendentemente dalla tecnica di fissazione .

Anomalie ossee radiografiche come ossificazioni eterotopiche lungo il sito della frattura o rimodellamento osseo sono state osservate un anno dopo l’intervento chirurgico per entrambe le tecniche. Questi risultati sono risultati clinicamente irrilevanti ad eccezione di un paziente del gruppo 2. Questo bambino di 14 anni aveva una ROM del gomito limitata di 35 ° gradi 12 mesi dopo l’intervento. Dopo la valutazione della tomografia computerizzata è stato riaperto 12 mesi dopo la fissazione della frattura. Tuttavia, questo paziente non è mai stato sintomatico prima della seconda procedura. Un anno dopo, la ROM è migliorata significativamente a meno di 10° perdita di flessione e il suo risultato funzionale è stato eccellente.

Un caso di chiusura prematura della piastra di crescita è stato osservato in un bambino di 11 anni nel gruppo 1, senza conseguenze cliniche e funzionali. Nessuna difficoltà è stata riscontrata durante la procedura chirurgica. L’età ossea avanzata rispetto alla sua età cronologica ha permesso la guarigione senza malunione significativa, con la piastra di crescita sana controlaterale quasi chiusa al momento dell’infortunio.

Sebbene le misurazioni dell’angolo di Baumann fossero variabili tra gli esaminatori, specialmente per i casi più vecchi in cui il capitello inizia a fondersi con il condilo laterale, non vi era alcuna differenza significativa tra entrambi i gruppi.

Questo studio aveva naturalmente alcune limitazioni. Era un’analisi retrospettiva con una piccola dimensione del campione. L’analisi radiografica è stata eseguita indipendentemente dagli autori e solo l’angolo di Baumann è stato misurato sulla radiografia.

Nel nostro studio, viti e perni bioassorbibili non hanno indotto significativi disturbi della crescita radiologica o reazioni ossee anomale. In accordo con precedenti studi che utilizzavano materiale simile in chirurgia ortopedica, i bambini operati con materiali bioassorbibili necessitano di un follow-up minimo di tre anni per confermare l’assenza di complicanze come la reazione di corpi estranei e la formazione di cisti .

Poiché i risultati funzionali erano simili utilizzando entrambe le tecniche, i benefici dell’uso di materiale bioassorbibile erano chiari. Si evita una seconda operazione che compensa ampiamente il costo iniziale più elevato del materiale bioassorbibile.

5. Conclusione

Rispetto alla fissazione del metallo, la fissazione bioassorbibile delle fratture condilari laterali del gomito era sicura. È anche conveniente quando per la rimozione dell’hardware, è previsto un secondo anestetico.

Nessuna complicazione o reazione avversa specifica clinicamente rilevante può essere attribuita direttamente al materiale bioassorbibile. Più di quattro anni dopo l’intervento, il risultato funzionale è stato eccellente. Modifiche ossee radiografiche non significative intorno alla frattura sono state notate in entrambi i gruppi. L’utilizzo di materiale bioassorbibile per il trattamento chirurgico delle fratture condilari laterali del gomito è apparso come un’alternativa soddisfacente ai fili K metallici.

Conflitto di interessi

Gli autori dichiarano di non avere alcun conflitto di interessi.