La storia della gravidanza ectopica è antica quanto l’umanità. La prima operazione di successo per la gravidanza ectopica ebbe luogo nel 1759 negli Stati Uniti, ma il trattamento abituale era ancora medico fino al 1800 con un tasso di mortalità materna che raggiungeva il 60 % . Gli alti tassi di mortalità hanno attirato un’attenzione speciale che ha portato a sviluppi cruciali nella diagnosi e nel trattamento di questa condizione. La salpingectomia, che ha iniziato ad essere eseguita dal 1800, è stata osservata come salvavita perché ha ridotto i tassi di mortalità materna a quasi il 5%.
La gravidanza ectopica ovarica è una rara variante della gravidanza ectopica . Si verifica per fecondazione di un ovulo trattenuto nella cavità peritoneale che porta all’impianto sulla superficie ovarica . Le donne con gravidanze ectopiche ovariche di solito presentano dolore addominale inferiore, irregolarità mestruali come in altre condizioni ectopiche e cisti del corpo luteo. Sebbene la diagnosi precoce e il trattamento precoce siano cruciali, le diagnosi preoperatorie e talvolta intraoperatorie sono difficili. La diagnosi viene solitamente effettuata mediante valutazione patologica e pertanto i criteri di Spiegelberg sono molto importanti per la diagnosi di gravidanza ovarica ectopica .
La prediagnosi è solitamente supportata da un aumento dei livelli di beta HCG. I dati attuali informano che la maggior parte dei casi si verifica nel primo trimestre. La rottura precoce può portare a una massiccia emorragia intraaddominale con conseguente ipovolemia che può essere pericolosa per la vita. Sono documentati anche alcuni rari casi che raggiungono il secondo trimestre . Ci sono anche casi pubblicati di gravidanze ectopiche ovariche gemelle e coincidenza di gravidanze ectopiche uterine e ovariche . Abbiamo anche trovato alcuni articoli su gravidanze ectopiche di età gestazionale avanzata diagnosticate preoperativamente con USG e risonanza magnetica (MRI) . Nello studio di Hallat, una diagnosi preoperatoria è stata raggiunta nel 28% dei 25 casi di gravidanza ectopica primaria. Tutti gli altri casi sono stati diagnosticati mediante valutazione patologica postoperatoria . Phupong e Ultchaswadi hanno dichiarato che la valutazione di beta HCG insieme a USG transvaginale può essere utile per la diagnosi precoce .
La causa delle anomalie di impianto nella gravidanza ectopica ovarica non è chiara . Ci sono varie ipotesi come:
- a.
Ritardo della liberazione dell’ovulo.
- b.
Ispessimento della tunica albuginea.
- c.
Disfunzione tubarica.
- d.
Dispositivi contraccettivi intrauterini (ad esempio, IUD).
La malattia infiammatoria pelvica non ha un effetto sulla gravidanza ectopica ovarica come fa sulla gravidanza tubarica . Secondo la maggior parte degli studi, IUD sono considerati un fattore principale nei casi di gravidanza ectopica ovarica. Si ritiene che gli IUD scatenino una lieve infiammazione che disturba l’attività ciliare dell’endosalpinge e porta al ritardo del trasporto degli ovuli e all’impianto ectopico . Nel nostro caso, la gravidanza ectopica è stata diagnosticata da esami clinici e di laboratorio e valutazioni delle sue condizioni. A causa dei suoi due precedenti tagli cesarei e del sospetto di salpingite secondaria da infezioni pelviche croniche endemiche, abbiamo eseguito un trattamento medico con MTX.
La gravidanza ectopica ovarica primaria è solitamente osservata tra le giovani donne multipara fertili che usano uno IUD . Berger e Blechner hanno documentato che il rapporto tra la gravidanza ectopica ovarica tra le donne che usano uno IUD e tutti i casi ectopici è 1:9; la sua prevalenza nella popolazione generale è rilevata come 1:150 a 200 . Il nostro caso non aveva precedenti di uso di IUD. Nella serie di casi di Raziel et al., 18 di 20 casi di gravidanza ovarica stavano usando un IUD . Il legame tra IUD e gravidanza ovarica in pazienti fertili è degno di commento. Nel loro studio, Lehfeldt et al. rilevato che gli IUD impediscono l’impianto uterino del 99,5% e l’impianto tubarico del 95,5%; tuttavia, non vi è alcun effetto preventivo sull’impianto ovarico .
Poiché la diagnosi definitiva viene effettuata chirurgicamente e istopatologicamente anche in pazienti ad esordio precoce, gli interventi chirurgici hanno sia un valore diagnostico che terapeutico. Poiché l’ooforectomia è una procedura radicale per la gravidanza ectopica ovarica, occorre considerare l’età del paziente, la fertilità, il suo desiderio di avere ulteriori gravidanze e la dimensione della massa; la resezione a cuneo può anche essere un’altra opzione chirurgica.
Negli ultimi anni sono stati introdotti anche trattamenti medici e conservativi per prevenire la perdita di tessuto ovarico, le aderenze pelviche e per preservare la fertilità del paziente. Questi includono la somministrazione di mifepristone per i pazienti diagnosticati utilizzando un USG transvaginale, prostaglandina parenterale F2a e trattamento MTX per i casi non rotti rilevati con laparoscopia . Pagidas e Frishman hanno eseguito il trattamento MTX per i casi ectopici ovarici diagnosticati utilizzando USG transvaginale e hanno raggiunto la guarigione. Hanno sottolineato che i primi casi in fase diagnosticati da USG transvaginale, possono beneficiare del trattamento MTX . Di Luigi et al. anche eseguito ed è riuscito con il trattamento multidose MTX che hanno somministrato a un paziente di 37 anni con una storia di due precedenti sezioni cesaree e uso IUD; è stata diagnosticata a 6 settimane di gravidanza ovarica ectopica mediante l’uso di un USG transvaginale. Hanno sottolineato che con un’attenta valutazione clinica e un esame transvaginale i casi ectopici ovarici in fase precoce possono essere trattati medicalmente, preservando l’anatomia normale cruciale per la fertilità . Una revisione dei dati mostra che il trattamento MTX viene scelto dopo una diagnosi chiara e il rilevamento della localizzazione dei casi ectopici mediante laparoscopia e quindi la laparoscopia è dichiarata una procedura diagnostica di supporto . Nei casi in cui il sacco gestazionale è inferiore a 30 mm, senza attività cardiaca fetale e di età inferiore a 6 settimane, il trattamento MTX è supportato in particolare ed è superiore alla chirurgia perché non disturba la fertilità .
Nel nostro caso sebbene avesse un fluido pelvico di carattere emorragico che potrebbe essere stato causato dalla rottura pelvica, una valutazione clinica e la considerazione delle sue precedenti operazioni ci hanno portato a curarla dal punto di vista medico. I suoi livelli di beta HCG sono progressivamente diminuiti dopo una singola dose di MTX e non ha affrontato i rischi di ulteriori interventi chirurgici.
