CLINICO: NEUROPSICHIATRIA
La malattia di Alzheimer e altre demenze sono una sfida sanitaria globale importante e crescente. Nel 2010 c’erano 35,6 milioni di individui che vivevano con demenza e il loro numero dovrebbe raddoppiare ogni 20 anni e raggiungere circa 115,4 milioni entro il 2050.1
Sintomi comportamentali e psicologici della demenza (BPSD) è usato per descrivere un gruppo di diversi sintomi e comportamenti non cognitivi che sono spesso visti tra gli individui con demenza. La BPSD colpisce circa il 90% degli individui ad un certo punto durante il corso della malattia, con una maggiore prevalenza osservata tra gli individui che ricevono cure qualificate.2
La BPSD comune comprende apatia, ansia, depressione, agitazione, psicosi, disturbi del sonno, disforia, attività motoria aberrante, allucinazioni e deliri. Ci sono prove emergenti che specifici modelli di sintomi possono essere identificati in diversi tipi di demenze. Uno studio recente ha trovato che l’allucinazione, il comportamento motorio anormale e l’ansia erano significativamente più frequenti nella malattia di Alzheimer (AD) e nella demenza mista (MD) rispetto alla demenza vascolare (VD).3 Allucinazioni e deliri sono stati significativamente più gravi in AD e MD . La disinibizione era significativamente più frequente e grave e l’agitazione era significativamente più grave nei pazienti con VD.
La BPSD è associata a un declino cognitivo più rapido, a una maggiore compromissione funzionale, a una ridotta qualità della vita per i pazienti e i loro caregiver. BPSD è anche un fattore di rischio per l’istituzionalizzazione precedente tra gli individui con demenza. Inoltre, BPSD aggiunge al costo complessivo di cura per le persone con demenza.
Si pensa che questo spettro di sintomi si verifichi a causa della complessa interazione tra fattori biologici, psicologici, sociali e ambientali. Questi fattori includono cambiamenti strutturali, funzionali e neurochimici nel cervello, disturbi medici o psichiatrici sottostanti, tratti di personalità preesistenti, angoscia/depressione del caregiver e fuorvianti o mancanza di stimoli dall’ambiente.
Valutazione
Quando un individuo viene valutato per la BPSD, è di vitale importanza raccogliere informazioni dai caregiver di questi individui. Le informazioni collaterali forniranno informazioni sul tipo e sulla durata dei sintomi, fattori aggravanti e attenuanti, fattori prognostici e una storia di interventi che sono stati utili nella gestione della BPSD. Le condizioni mediche e psichiatriche sottostanti devono essere valutate e gestite in modo appropriato in quanto potrebbero precipitare e / o peggiorare la BPSD. Una revisione approfondita dei farmaci aiuterà ad eliminare l’effetto dei farmaci, che possono causare e/o aggravare il BPSD. Questo vale anche per le sostanze illecite.
Una valutazione della BPSD include l’uso di scale di valutazione standardizzate e validate come l’inventario della neuropsichiatria (NPI) o la scala di valutazione della patologia comportamentale nella malattia di Alzheimer (BEHAVE-AD). Questi strumenti standardizzati possono aiutare a qualificare e quantificare la BPSD. Possono anche aiutare a tracciare la progressione della BPSD e l’efficacia degli interventi.
Gestione
Entrambe le strategie di gestione non farmacologiche e farmacologiche sono state trovate utili tra gli individui con BPSD. Tra le strategie non farmacologiche, la musicoterapia e le tecniche di gestione comportamentale sembrano essere efficaci per ridurre il BPSD.4 Questi interventi hanno dimostrato di ridurre la frequenza e la gravità della BPSD e anche diminuire il carico caregiver con dimensioni effetto simili a quelli di associato con la farmacoterapia.5
Per avere successo gli interventi non farmacologici devono essere individualizzati e consegnati in modo premuroso in un ambiente premuroso.6 Interventi non farmacologici mirati sia al paziente che al fornitore migliorano la vita di entrambi i partner nella diade.
Le strategie di gestione non farmacologiche sono spesso utilizzate prima o in combinazione con la farmacoterapia. Ciò è fatta per minimizzare l’esposizione degli individui con BPSD agli agenti farmacoterapeutici, dato il loro profilo avverso significativo di effetto.
Sebbene non ci siano classi di farmaci approvate dalla FDA per gestire la BPSD, molti farmaci sono stati testati.7 Classi di farmaci comuni che sono stati utilizzati nella gestione della BPSD includono antidepressivi, antipsicotici, anticonvulsivanti e inibitori della colinesterasi.
I risultati di una meta-analisi indicano che solo due farmaci avevano tassi di risposta più elevati statisticamente significativi rispetto al placebo nella gestione della BPSD: destrometorfano/chinidina e risperidone (OR =1,88) rispettivamente.8 Destrometorfano / chinidina e risperidone sono risultati anche superiori a aloperidolo e quetiapina. L’aloperidolo non è riuscito a dimostrare una maggiore efficacia rispetto al placebo (O = 0,86) ed è stato meno efficace rispetto a quasi tutti i farmaci nella rete. Nessun SSRI individuale è risultato avere un’efficacia significativamente maggiore rispetto al placebo. Ci sono state differenze non significative nell’accettabilità del trattamento per quasi tutti i farmaci rispetto al placebo, ad eccezione di oxcarbazepina (OR = 3,73). Oxcarbazepine inoltre ha avuta accettabilità inferiore una volta confrontata con donepezil ed aloperidolo.
I dati di una seconda meta-analisi mostrano che rispetto al placebo, aripiprazolo, quetiapina e risperidone sono stati associati a miglioramenti nei sintomi su diverse scale di valutazione standardizzate (Tabella).9 Tuttavia, le differenze tra gli antipsicotici atipici non erano significative per efficacia, morte o eventi cerebrovascolari. Rispetto al placebo, risperidone (OR = 3,85) e olanzapina (OR = 4,28) sono stati associati ad un aumentato rischio di eventi cerebrovascolari.
Un team multidisciplinare canadese ha creato un algoritmo basato sull’evidenza per la gestione della BPSD.10 Dopo una valutazione basale e l’interruzione di farmaci potenzialmente esacerbanti raccomandano studi sequenziali con risperidone, aripiprazolo o quetiapina, carbamazepina, citalopram, gabapentin e prazosina, se è indicata la farmacoterapia.
Un recente consenso del gruppo di esperti ha raccomandato un approccio graduale alla gestione della BPSD.11 La raccomandazione del panel è che la gestione inizi con l’identificazione delle cause sottostanti per la BPSD. Questo dovrebbe essere seguito dall’implementazione di strategie di gestione non farmacologiche tra cui la formazione del caregiver, gli adattamenti ambientali, l’assistenza centrata sulla persona e le attività su misura. Se sono necessari interventi farmacologici, l’uso di citalopram e analgesia deve essere data priorità prima di altre classi di farmaci, in particolare antipsicotici. Per la gestione della psicosi, risperidone potrebbe essere utilizzato dopo la valutazione e la gestione delle cause sottostanti per la psicosi.
Inoltre, i dati emergenti indicano l’efficacia della terapia cannabinoide ed elettroconvulsiva (ECT) per la gestione della BPSD.12,13 Altri trattamenti che vengono studiati includono pimavanserina, litio, gabapentin, mirtazapina, escitalopram, carbamazepina e metilfenidato.14
Conclusione
La BPSD è associata a esiti peggiori per i pazienti con demenza. La gestione dei pazienti non è standardizzata, ma i protocolli generalmente implicano il trattamento dei sintomi sottostanti seguito dall’uso di tecniche di gestione non farmacologiche e farmacoterapia basata sull’evidenza per la BPSD refrattaria. Quando si utilizzano farmaci antipsicotici, si consiglia cautela dato il loro significativo profilo di effetti avversi. I risultati del trattamento tra gli individui con BPSD possono essere migliorati utilizzando un’analisi del rischio-beneficio e un approccio graduale alla gestione.
Informazioni integrative:
Dr Tampi è Presidente del Dipartimento di Psichiatria & Scienze Comportamentali, Cleveland Clinic Akron Generale, Akron, OH, Capo, Sezione di Psichiatria Geriatrica, e Professore di Medicina, Cleveland Clinic Lerner College di Medicina di Case Western Reserve University, Cleveland, OH; Ms Tampi è Executive Vice President Diamond Sanitari, Richmond, VA. Gli autori non segnalano conflitti di interesse riguardanti l’oggetto di questo articolo.
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10. I nostri servizi sono a vostra disposizione. Algoritmo sequenziale di trattamento farmacologico per agitazione e aggressività nell’Alzheimer e nella demenza mista. J Psicofarmacolo. 2018;32:509-523.
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