ORLANDO, Florida — Non capita spesso che i farmaci possano trasformare completamente la traiettoria di una malattia — ma per la leucemia mieloide cronica (CML), questo è ciò che gli inibitori della tirosina chinasi (TKI) hanno fatto. Hanno cambiato una malattia invariabilmente letale in una condizione cronica gestibile.
Prima che questi farmaci arrivassero, c’erano circa 20.000 pazienti con LMC negli Stati Uniti.
Ora ci sono circa 112.000 pazienti di questo tipo, e si prevede che saliranno a 180.000 nel 2050.
Tuttavia, il problema è che i pazienti di solito rimangono sul farmaco indefinitamente.
E questo è un problema, perché i farmaci sono costosi.
Quindi c’era la speranza che, quando il primo di questi farmaci — imatinib (Gleevec, Novartis) — uscisse dal brevetto, le versioni generiche avrebbero ridotto il costo del trattamento.
Queste speranze sono state realizzate?
Non tanto, ha detto un esperto che discute l’argomento qui al recente incontro annuale della American Society of Hematology. Ma ora c’è speranza da sviluppi molto recenti, ha aggiunto.
“I TKIS hanno rivoluzionato i risultati clinici nella LMC e migliorato l’aspettativa di vita quasi a quella della popolazione generale”, ha commentato Gary Lyman, MD, MPH, senior lead per la qualità e la politica sanitaria all’interno dell’Hutchinson Institute for Cancer Outcomes Research, Fred Hutchinson Cancer Center, Seattle, Washington.
“I prezzi elevati sono quasi uno scandalo — sono esorbitanti e mettono un enorme onere finanziario sui pazienti, sulle loro famiglie e sul sistema sanitario”, ha affermato.
“Imatinib potrebbe essere il bambino manifesto quintessenza per i costi di droga escalation fuori controllo,” ha continuato.
“Quando imatinib è entrato nel mercato nel 2001, aveva un prezzo di circa $30.000 all’anno. Che è rimasto piatto per un po ‘e poi è salito ripidamente, anche dopo che il brevetto è scaduto in 2013”, ha osservato. “Entro il 2012, imatinib aveva un prezzo di $92.000, e poi è salito a $132.000 nel 2014, e poi a $146.000 nel 2016 quando la versione generica è diventata disponibile.”
Quando apparvero le prime versioni generiche di imatanib, avevano un prezzo non molto inferiore a quello del prodotto brevettato, ha osservato. Ma ci sono state alcune recenti riduzioni dei prezzi di imatinib generico, e questi sono incoraggianti. “La speranza è che queste riduzioni saranno sostenute e ridurre l’onere finanziario e migliorare l’accesso a questi farmaci.”
Prezzi dei farmaci contro il cancro alle stelle
Gli Stati Uniti hanno la dubbia distinzione di avere le spese più alte nel settore sanitario, ma si colloca lontano dalla cima in termini di miglioramenti nell’aspettativa di vita, ha spiegato Lyman. “Parte di questo è guidato dall’esperienza dei farmaci contro il cancro e i costi sanitari sono aumentati più velocemente del prodotto interno lordo.”
L’escalation dei costi è iniziata nei primi anni 2000 e alla fine ha superato il reddito medio familiare di una famiglia tipica. Il prezzo dei nuovi farmaci antitumorali supera ora i $10.000 al mese (annually 120.000 all’anno), ha spiegato Lyman, che è molte volte superiore al reddito medio delle famiglie (circa$63.000 nel 2018, secondo i dati ufficiali).
“È una vera sfida per i pazienti e le famiglie essere in grado di permettersi questi farmaci”, ha affermato.
Questo è stato descritto come “tossicità finanziaria”, che si aggiunge alla consueta tossicità del trattamento del cancro e può limitare le decisioni di trattamento, l’accesso alle cure e influenzare i risultati.
“Il costo in questo contesto è importante per i pazienti, ma dovrebbe essere importante per noi — per i pagatori e per la società nel suo complesso”, ha detto Lyman.
I prodotti generici sono stati ritardati
Imatinib è diventato un farmaco più venduto per Novartis (con un fatturato di $4,7 miliardi nel 2012), e quando il prodotto è venuto fuori brevetto (nel 2013), la società ha utilizzato pay-for-delay offerte per postpose l’ingresso di imatinib generico nel mercato americano da luglio 2015 fino a febbraio 2016.
In una strategia di pay-for-delay, un titolare di brevetto — in questo caso una società farmaceutica — accetta di pagare un potenziale concorrente che ha minacciato di entrare nel mercato con un prodotto generico. Essi sono spesso chiamati insediamenti brevetto ‘reverse-payment’ perché i flussi di pagamento in una direzione opposta a quello che è normalmente previsto nei casi di contenzioso in materia di brevetti.
Novartis alla fine ha risolto un caso riguardante una versione generica di imatinib sviluppata da una filiale di Sun Pharmaceuticals Industries. Secondo l’accordo, la versione generica di Sun Pharma di imatinib è stata autorizzata a entrare nel mercato statunitense a febbraio 2016 e, poiché ha lo status di primo filer, ha avuto diritto a 6 mesi di esclusività di marketing. Ciò significava che nessun’altra versione generica di imatinib poteva essere lanciata negli Stati Uniti almeno fino ad agosto 2016.
Lyman ha osservato che quando imatanib generico alla fine ha raggiunto il mercato degli Stati Uniti, era “curioso che il generico era quasi costoso come il prodotto di marca. Questo è un bel contrasto con altri paesi.”
Nel 2016, il marchio imatinib costava im 146.000 all’anno, mentre la versione generica era al prezzo di $140.000.
In Canada, il prodotto brevettato costava $38.000, mentre il generico aveva un prezzo compreso tra $5000 e $8000; il generico in India costa circa $400.
“Abbiamo una chiara disconnessione tra i prezzi negli Stati Uniti e ciò che è disponibile nel resto del mondo”, ha detto Lyman.
Anche il costo delle cure nella LMC è stato influenzato dall’introduzione di TKI di seconda e terza generazione nel 2006, che ha portato a una diminuzione dell’uso di imatinib.
“È importante sottolineare che mentre i TKI di seconda e terza generazione possono produrre una risposta molecolare più profonda e forse una risposta più duratura, nessuno studio clinico ha mostrato un vantaggio in termini di sopravvivenza globale e sopravvivenza libera da progressione”, ha sottolineato. “Questo aggiunge alla complessità della decisione clinica di cosa usare in anticipo.”
Prezzo generico in calo?
Ci sono diversi prodotti generici imatanib sul mercato statunitense, e c’è stata una diminuzione nell’uso del prodotto di marca, Lyman ha osservato.
Ma questi prodotti generici spingeranno verso il basso il costo della terapia farmacologica?
“Posso essere uno scettico e dire che la concorrenza dei prezzi generici potrebbe non essere sufficiente a ridurre il prezzo di questi farmaci”, ha detto Lyman.
“D’altra parte, puoi essere un ottimista e vedere il bicchiere mezzo pieno”, ha detto. “Il giorno è presto, gli imatinib generici sono stati disponibili solo per un breve periodo, e le sfide a parte, forse è solo ritardare o rallentare la concorrenza sui prezzi. Potrebbe essere troppo presto per vedere i risultati degli 11 concorrenti.”
Recente diminuzione dei prezzi di Imatinib generico
Nell’ultimo anno, c’è stata una drastica diminuzione del prezzo di imatinib generico negli Stati Uniti, ha aggiunto Lyman. “E questo mi porta ad essere un po’ ottimista.”
Avvicinato per un commento, Stacie B. Dusetzina, PhD, professore associato di politica sanitaria e professore associato di ricerca sul cancro presso la Vanderbilt University School of Medicine di Nashville, Tennessee, era cautamente ottimista, notando che i prezzi dei prodotti generici sono diminuiti di recente.
L’anno scorso, Dusetzina e coautore Ashley L. Cole, University of North Carolina, Chapel Hill, ha pubblicato uno studio (Health Aff. 2018; 37: 738-742) che ha esaminato il prezzo e l’uso di imatinib in CML. Hanno scoperto che il prezzo della versione generica era diminuito solo del 10% nel periodo di 20 mesi successivo alla sua introduzione (a febbraio 2016) sul mercato.
“Nel nostro articolo, abbiamo esaminato la situazione un anno e mezzo (ad agosto 2017), e c’erano solo tre produttori che producevano imatinib generico”, ha detto Dusetzina a Medscape Medical News. “Avevamo la sensazione generale che ne avessimo bisogno di quattro per rendere il prezzo davvero competitivo.”
Subito dopo il loro articolo è uscito, una quarta società ha iniziato a fare imatinib e i prezzi sono scesi, ha osservato.
All’inizio del 2018, il team ha utilizzato risorse online per esaminare i prezzi in contanti offerti in varie farmacie. Hanno scoperto che il prezzo medio per imatinib all’inizio di 2018 era di circa $2000 per una fornitura di 30 giorni, mentre a settembre 2017, il prezzo era circa quattro volte superiore (circa $8000).
“Ma la diminuzione dei prezzi può richiedere molto tempo prima che si rifletta nei dati dell’assicurazione sanitaria”, ha spiegato Dusetzina. “Nell’ultimo trimestre di 2018, il conto medio per imatinib nelle richieste di Medicare Part D era 4 4800, che è una diminuzione sostanziale rispetto agli importi precedenti.”
Con più concorrenza ora, il prezzo dovrebbe scendere ancora più in basso. I coupon offerti attraverso luoghi come GoodRx consentiranno ai pazienti di acquistare la fornitura di un mese del farmaco per poche centinaia di dollari. Il prezzo più basso era a Costco, dove una fornitura di 30 giorni di 400 mg compresse vendute per $245.74, che è il 97% di sconto sul prezzo medio di vendita al dettaglio di $11.475.
Dusetzina ha sottolineato che questi prezzi molto bassi sono per le persone disposte a pagare in contanti, ma tutto sommato, pagare in contanti potrebbe anche essere meno costoso di copays e coassicurazione. Medicare richiede 25% coassicurazione, e come imatinib è in un livello elevato, il carico out-of-pocket può essere piuttosto alto.
Nuovi farmaci nella stessa classe
Tuttavia, un altro problema è il crescente uso di TKI di seconda e terza generazione come terapia di prima linea, ha detto Dusetzina. Durante il periodo di ricerca del suo studio (2016-2017), ci sono stati grandi cambiamenti nella prescrizione della terapia di prima linea. Prima del rilascio di farmaci generici, la maggior parte dei pazienti (75%) con diagnosi di LMC e prescritto un TKI ha ricevuto il marchio imatinib nel 2010. Cinque anni dopo, meno della metà (40%) era su imatinib di marca; il resto ha ricevuto i nuovi agenti di seconda generazione. Entro il 2017, imatinib generico rappresentava solo il 28% delle prescrizioni per i pazienti di nuova diagnosi.
“Anche se i pazienti sono naïve al trattamento, i fornitori non stanno iniziando i pazienti con imatinib”, ha affermato. “Ciò significa che i pazienti che vengono avviati su qualcosa che non è necessario.”
Ci possono essere diverse ragioni per questo, tra cui la seguente: Fino a poco tempo fa, il costo di imatinib non aveva mostrato alcun declino reale. I nuovi prodotti di marca offrono anche sconti e altri incentivi per compensare i costi. “Quindi potrebbe essere che tutti fossero ugualmente costosi”, ha detto. “Ma ora che stiamo vedendo il prezzo scendere, i fornitori e gli assicuratori potrebbero dover rivalutare la scelta del trattamento.”
Lyman ha ricevuto finanziamenti per la ricerca da Amgen. Dusetzina ha ricevuto finanziamenti per progetti correlati dalla Fondazione Laura e John Arnold, dalla Leukemia and Lymphoma Society e dal Commonwealth Fund.
Società Americana di Ematologia (ASH) 2019. Presentato il 7 dicembre 2019.
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