Imaging di una grande cisti perineale atipica diagnosticata durante la gravidanza

Discussione

Le cisti perineali sono comuni e possono provenire da diversi tessuti istologici. Revisione patologica di 41 cisti vaginali di Pradhan e Tobon2 e 40 di Kondi-Pafiti et al.3 ha suggerito i seguenti tipi istologici: cisti Mülleriane, cisti di inclusione epidermica, cisti del dotto di Gartner, cisti della ghiandola di Bartolini e cisti endometriotiche.

Presentiamo un caso di una grande cisti asintomatica paravaginale che è stata diagnosticata per la prima volta durante la gravidanza. La dimensione della lesione e il contenuto eterogeneo, così come la lesione appena rilevata, hanno sollevato la possibilità di una neoplasia complicata. Chiou et al.4 hanno riportato che le dimensioni, la forma e il bordo marginale sono utili per discriminare tra masse di tessuti molli benigne e maligne, ma non il flusso Doppler. Nel nostro caso la forma regolare e il bordo liscio ci hanno portato a concludere che c’era un basso rischio di malignità.

La presenza di alterazioni maligne, sebbene rare, è stata descritta nelle cisti del dotto dermoide e di Gartner. Nel nostro caso, sebbene la malignità non possa essere completamente esclusa, la gestione è stata influenzata dalla presenza di un feto vivo. Il follow‐up ravvicinato con esami ecografici ripetuti ha mostrato che la cisti non è cambiata di dimensioni o natura durante il corso della gravidanza e il paziente è rimasto asintomatico.

È stato scelto un parto cesareo a termine in quanto si pensava che la pressione durante il parto vaginale potesse causare la rottura e la fuoriuscita del contenuto di cisti, la cui natura era sconosciuta al momento. La possibilità di campionare la cisti è stata discussa, come suggerito da Pearl et al.5, ma poiché i risultati sulla risonanza magnetica erano coerenti con una bassa probabilità di malignità, abbiamo scelto di non eseguire alcuna procedura invasiva durante la gravidanza. Anche se Pearl et al. hanno suggerito di eseguire biopsie di lesioni vaginali durante la gravidanza al fine di ottenere una diagnosi accurata, non hanno affrontato la gestione delle lesioni cistiche5.

Mäenpää et al.6 ha riportato un caso che ha richiesto il parto cesareo a causa di una lesione atipica della vagina. I rapporti riguardanti la gestione delle lesioni vaginali o perineali durante la gravidanza sono piuttosto rari e di solito affrontano il trattamento delle lesioni che sono note per essere maligne, piuttosto che la possibile obliterazione del canale del parto, come presentato nel nostro caso.

Sebbene la lesione fosse abbastanza grande da essere rilevata all’ecografia transaddominale, all’esame transvaginale la cisti poteva essere vista solo a livello del perineo, dell’introito e dei primi 3-4 cm della vagina. Tale lesione potrebbe essere facilmente persa se la sonda vaginale fosse inserita senza visualizzazione diretta e diretta nei fornici vaginali con lo scopo di esaminare la cervice o l’utero. Come visto in questo caso, le lesioni situate al perineo, all’ano, all’uretra e alla vagina esterna sono meglio esaminate con la sonda vaginale diretta lentamente attraverso l’introito con l’imaging ecografico attivato (Videoclip S2). Questo caso dimostra anche chiaramente l’importanza dell’ecografia transaddominale come complemento all’esame transvaginale7.

La diagnosi preoperatoria dell’esatta natura di una cisti vaginale può rivelarsi difficile, perché le caratteristiche ecografiche specifiche di tutti i tipi istologici non sono state ancora sufficientemente descritte. A volte la diagnosi può essere fatta solo dopo un intervento chirurgico o un esame patologico. L’aspetto e la posizione della cisti attuale hanno sollevato la possibilità di una cisti di inclusione o di una cisti della ghiandola di Bartolini. L’aspetto ecografico di una cisti di inclusione vaginale è stato descritto brevemente da Lopez-Rasines et al.8 come lesione cistica lobulata all’interno della parete della vagina. Tuttavia, il contenuto interno di queste cisti non è stato descritto in dettaglio. Yasumoto et al.9 e Siu et al.10 ha osservato che tutte le cisti di inclusione dermoide ed epidermica erano chiaramente delimitate con un bordo liscio e una sostanza sebo‐simile e detriti cheratinici o capelli all’interno della cisti. Nel nostro caso, l’aspetto ecografico dei detriti all’interno della cisti assomigliava a pezzi di cotone idrofilo che galleggiavano in un fluido disomogeneo. Per quanto ne sappiamo, queste caratteristiche non sono state precedentemente descritte nel contesto di una lesione vaginale. La posizione esatta della lesione attuale non indicava una cisti della ghiandola di Bartolini, e ipotizziamo che la precedente episiotomia del paziente abbia causato il movimento della ghiandola posteriormente dalla sua posizione originale e il blocco del suo condotto, causando la formazione della cisti. In retrospettiva, l’esame ecografico ha fornito tutte le informazioni necessarie per decidere sulla gestione del caso, ma la letteratura disponibile al momento non era chiara sull’utilità dell’imaging color Doppler, quindi queste informazioni sono state usate con cautela. La gestione esatta di una cisti vaginale dipende dalla sua natura3, 4, 11. In questo caso, la dimensione e il contenuto insolito della cisti, così come la posizione insolita, hanno dettato l’escissione locale invece della marsupializzazione solitamente raccomandata.

In conclusione, questo caso rappresentava una lesione vaginale impegnativa scoperta durante la gravidanza, che ritardava il trattamento fino a dopo il parto. La via di consegna è stata influenzata dalla presenza di un tumore di grandi dimensioni quando la malignità non poteva essere completamente esclusa. L’ecografia si è rivelata uno strumento prezioso per stabilire lo stato stabile della lesione durante la gravidanza.