Abstract
Riportiamo una femmina di 85 anni con una storia nota di diverticolite ricorrente presentata con dolore addominale. Si riteneva che il paziente dovesse nuovamente essere trattato per un’altra diverticolite ed è stato iniziato il trattamento di routine. La TAC iniziale dell’addome ha mostrato infarti renali bilateralmente confermati da una TC con e senza contrasto endovenoso secondario a causa sconosciuta. Un ECG ha rilevato accidentalmente che il paziente era in fibrillazione atriale, che era il fattore attribuito agli infarti renali. Successivamente, il paziente è stato avviato con l’anticoagulazione appropriata e dimesso.
1. Sfondo
L’infarto renale acuto è una rara causa di dolore addominale acuto. Deve essere previsto nei pazienti con fattori di rischio cardiovascolare. Lo strumento diagnostico più accurato è la scansione CT elicoidale dell’addome. Una volta diagnosticata, le terapie preferite sono la terapia endovascolare percutanea, l’anticoagulazione o la trombolisi. Se la diagnosi viene mancata, vi è un aumento della mortalità e della morbilità come conseguenza del declino della funzionalità renale o addirittura del fallimento. Il nostro caso era impegnativo dato che presentava solo dolore addominale acuto senza precedenti di aritmie.
2. Obiettivo di apprendimento
Segnaliamo un caso di infarto renale acuto che si presenta solo con dolore addominale. Inizialmente si pensava che i sintomi fossero secondari a una diverticolite secondo la storia precedente. In seguito si è concluso che il dolore era dovuto a molteplici infarti renali bilaterali. L’ECG nel dolore addominale dovrebbe essere di routine durante il work-up iniziale e non eseguito accidentalmente dopo il fatto. L’ECG nel nostro caso è stato trovato in fibrillazione atriale. Anche se è noto per essere una delle cause più comuni di infarto renale, altri eventi vasoocclusivi secondari alla fibrillazione atriale non sono stati inclusi nei suoi differenziali iniziali.
Le opzioni di trattamento comprendono l’anticoagulazione nei casi di fibrillazione atriale associata. La trombectomia e la trombolisi intra-arteriosa potrebbero essere utilizzate a volte nei casi con un certo successo. L’angioplastica con stenting potrebbe essere utilizzata in presenza di dissezione dell’arteria renale. La chirurgia potrebbe essere un’opzione nei casi con infarto renale dopo trauma addominale smussato.
3. Presentazione del caso
Una donna caucasica di 85 anni si è presentata al pronto soccorso (ER) con una storia di tre giorni di quadrante inferiore destro e dolore addominale periumbilico. Il suo medico di base aveva prescritto levofloxacina orale 750 mg una volta al giorno per sette giorni, per una diagnosi presuntiva di diverticolite. Poiché l’antibiotico non sembrava provocare un cambiamento nel suo stato clinico, il paziente ha deciso di chiedere aiuto al pronto soccorso. Era nota per avere diverticolosi, diversi episodi passati di diverticolite laterale sinistra, ipertensione, iperlipidemia, ipotiroidismo, reflusso esofageo, ernia iatale e broncopneumopatia cronica ostruttiva (BPCO). La chirurgia per la diverticolite ricorrente non è stata eseguita a causa della vecchiaia del paziente che ha preferito usare antibiotici e seguire il follow-up. Sulla revisione del grafico, c’era una menzione di tachicardia sopraventricolare, ma il paziente non aveva alcun ricordo della sua natura e le registrazioni non erano disponibili. Aveva avuto una colecistectomia nel 1991 e precedenti colonscopie che avevano rivelato un’ampia diverticolosi in tutto il colon discendente e sigmoideo. La sua lista farmaco incluso omeprazolo, levotiroxina, e vitamina D. Di nota è il fatto che lei non era sui farmaci per l’ipertensione, iperlipidemia, e BPCO. Non aveva allergie conosciute. Aveva 50 pack-anno di storia di fumo, ma smettere di 10 anni fa. La storia familiare è stata notevole per la malattia coronarica in suo padre che è morto di infarto miocardico acuto.
All’esame, i suoi segni vitali sono risultati normali. L “unico risultato significativo era periumbilical e quadrante inferiore destro tenerezza addominale, senza rimbalzo, guardia, o rigidità dell” addome. I test iniziali hanno mostrato una lieve leucocitosi con tutti gli altri laboratori, tra cui l’emoglobina, la conta piastrinica, le chimiche renali e renali che rientrano negli intervalli di riferimento. Il pannello lipidico era il seguente: colesterolo totale 212 mg / dL, trigliceridi 167 mg / dL, colesterolo LDL 151 mg / dL e colesterolo HDL 43 mg / dL. Il paziente era in modificazione della dieta per iperlipidemia e ha rifiutato qualsiasi farmaco per questo. Una serie ostruttiva ha escluso l’ostruzione intestinale. La CRP non è stata misurata in quanto i risultati della TAC sono stati soddisfacenti per il team di gestione. Una scansione tomografica computerizzata (CT) (Figura 1) dell’addome con contrasto ha mostrato diverticolosi coli senza infiammazione circostante. Le lesioni ipodense a forma di cuneo sono state identificate incidentalmente sui poli superiore e medio del rene destro e sul polo superiore del rene sinistro. Ciò ha richiesto una TAC del protocollo renale (Figura 2) con e senza contrasto endovenoso, solo per confermare infarti multipli nel rene destro con piccoli focolai ischemici nel rene sinistro. Un elettrocardiogramma di ammissione (ECG) ha rivelato accidentalmente una nuova fibrillazione atriale con risposta ventricolare controllata.
(a) rene Destro infarto (freccia blu)
(b) rene Destro infarto (freccia blu)
(c) rene Sinistro infarto ischemico di messa a fuoco (freccia blu)
(a) rene Destro infarto (freccia blu)
(b) rene Destro infarto (blu freccia)
(c) Infarto del rene sinistro-fuoco ischemico (freccia blu)
Figura 1
CT addome e bacino con contrasto IV. Risultati: reni: entrambi i reni non sono stati ostruiti. Una lesione ipodensa sottocentimetro è visto senza calcificazione o settazione nel polo superiore del rene sinistro. Una lesione ipodensa a forma di cuneo è vista nel polo superiore del rene destro, che può rappresentare un’anomalia di perfusione. Ulteriori regioni ipodense sono osservate nel polo medio del rene destro, che può rappresentare la sequela di un’anomalia di perfusione. In alternativa, queste regioni ipodense possono rappresentare lesioni con attenuazione dei tessuti molli. Nel polo inferiore del rene destro, si osserva una lesione ipodensa di 1,6 × 1,8 cm con miglioramento interno.
(a) in fase Arteriosa
(b) fase Venosa
(a) In fase arteriosa
(b) fase Venosa
Figura 2
TC addome e pelvi con e senza mezzo di contrasto (renale protocollo). Risultati: più foci ipodensi sono presenti all’interno del rene destro, su tutte e 3 le serie postcontrast (frecce blu). Inoltre, vi è trombo intraluminale all’interno del ramo del polo medio-inferiore dell’arteria renale destra sulla fase arteriosa. C’è una normale perfusione nella capsula che circonda queste aree ipodense. Pertanto, i risultati sono più coerenti con infarti renali multipli. La precedente area di preoccupazione identificata nel polo inferiore del rene destro probabilmente rappresenta anche un’anomalia di perfusione secondaria all’infarto. Ci sono più focolai di bassa attenuazione all’interno dei reni bilateralmente che sono troppo piccoli per caratterizzare pure.
La frequenza cardiaca era ancora ben controllata a 80 anni e il paziente era iniziato con bisoprololo orale e apixiban. È stato eseguito un ecocardiogramma che ha mostrato una frazione di eiezione del 58,9% con un diametro dell’atrio sinistro di 2,7 cm. Si è verificato rigurgito tricuspidale da moderato a severo con pressione sistolica ventricolare destra elevata. Il paziente è stato dimesso a casa con apixiban e bisoprololo con un netto miglioramento clinico. I laboratori di follow-up dopo 3 mesi erano normali mostrando test di funzionalità renale normali stabili. Il paziente è rimasto in fibrillazione atriale con frequenza ventricolare controllata alla dimissione.
4. Discussione
Gli infarti renali sono rari. Può essere mancato sul paziente work-up che rende la sua incidenza documentata falsamente inferiore alla vera incidenza. In uno studio di 14.411 autopsie pubblicato nel 1940, l’incidenza di infarto renale era dell ‘ 1,4%. In una serie successiva di quasi 250.000 pazienti visti in un pronto soccorso per quattro anni, solo 17 (0,007 per cento) sono stati diagnosticati con infarto renale acuto . L’eziologia dell’infarto renale acuto è solitamente dovuta al tromboembolismo con la fonte di emboli derivanti dal cuore o dall’aorta. La malattia più comune che lo causa è la fibrillazione atriale. Un’incidenza del 2% per il tromboembolismo renale è stata riportata in una serie di quasi 30.000 pazienti con fibrillazione atriale che sono stati seguiti fino a 13 anni . Questo è seguito da endocardite infettiva, trombi da aorta soprarenale, dissezione dell’arteria renale, stato ipercoagulabile, intervento endovascolare, uso di cocaina, anemia falciforme o eziologia sconosciuta . Uno studio ha esaminato retrospettivamente 35 casi di infarto renale segmentale dopo lesioni nonpenetranti al fine di valutare il significato clinico e la gestione più appropriata. Sono stati dimostrati mediante tomografia computerizzata potenziata con mezzo di contrasto (CT), 19 a sinistra e 16 nel rene destro. Venticinque dei trentacinque infarti (71%) si sono verificati come una lesione renale isolata. È stata osservata una distinta predilezione del polo superiore per l’infarto segmentale . La diagnosi di infarto renale acuto può essere persa. Il dolore unilaterale al fianco in un paziente con un aumentato rischio di tromboembolia dovrebbe sollevare il sospetto di infarto renale. In tale contesto, ematuria, leucocitosi e un livello elevato di LDH (lattato deidrogenasi) sono fortemente favorevoli alla diagnosi. Korzets et al. aveva uno studio osservazionale su pazienti ricoverati in un ospedale e gestito attraverso il dipartimento di emergenza durante 36 mesi compresa la revisione della TAC dell’addome fatto durante il ricovero. La conclusione era che durante il periodo di osservazione di 36 mesi, l’incidenza di infarto renale acuto era dello 0,007%. L’infarto renale acuto non è così raro come precedentemente ipotizzato perché può essere mancato . Lo studio ha rilevato che il tempo dal ricovero al pronto soccorso alla diagnosi definitiva variava da 24 ore a 6 giorni. Ovviamente, questo ritardo nella diagnosi è troppo lungo e indica una mancanza di consapevolezza del medico riguardo all’entità. Questo vale anche per il radiologo, poiché in due casi l’interpretazione TC iniziale era errata. La nostra incidenza complessiva di 6,1 per milione all’anno probabilmente sottovaluta la vera incidenza. Poiché la TC non migliorata viene ora utilizzata quasi di routine nell’indagine del dolore acuto al fianco, è imperativo ricordare che l’aumento del contrasto è essenziale per la diagnosi di infarto renale acuto .
La presentazione clinica dell’infarto renale può essere fuorviante. La diagnosi di infarto renale acuto è spesso mancata o ritardata a causa sia della rarità della malattia che della sua presentazione clinica non specifica . Bolderman et al. ha fatto uno studio in un singolo ospedale universitario su 27 pazienti con infarti renali idiopatici durante un periodo di 3 anni. Ciò ha incluso la revisione della loro TAC. Venticinque pazienti (93%) presentavano dolore continuo in tutti tranne due e si trovavano più spesso nella regione lombare. I sintomi associati sono stati nausea nel 63% dei pazienti, vomito nel 33% dei pazienti, temperatura corporea superiore a 37,5°C nel 41% dei pazienti e sintomi urinari nel 15% dei pazienti. La tenerezza lombare era presente nel 63% dei pazienti e la tenerezza addominale era presente nel 74% dei pazienti . Può verificarsi un aumento acuto della pressione sanguigna e ciò è spiegato dal fatto che l’infarto renale può essere mediato dalla renina . I risultati di laboratorio di solito includono lattato deidrogenasi sierica elevata (LDH), proteina C-reattiva, leucocitosi, ematuria microscopica, proteinuria, creatinina sierica elevata e creatinina chinasi. Oliguria può accadere . Il nostro caso è stato notevole solo per LDH sierico elevato e leucocitosi. In caso di diagnosi dell’infarto renale, esplorare l’eziologia precipitante è il passo successivo. Ciò include ECG, ecocardiografia transtoracica, monitoraggio Holter, pannello di trombofilia, misurazione dell’omocisteinemia e angiografia addominale a risonanza magnetica .
Nei pazienti con infarto renale, l’angiografia CT è lo strumento iniziale di scelta, ma la diagnosi definitiva è fatta dall’angiografia renale. La scoperta classica è di una zona a forma di cuneo di densità diminuita periferica senza miglioramento. L’imaging ecografico convenzionale è stato utilizzato per valutare l’infarto renale, ma non può né diagnosticare né escludere l’infarto renale globale acuto a causa del fatto che non vi è alcun cambiamento specifico del rene infartuato. Nell’infarto renale segmentale, un cambiamento di ecogenicità della sequenza temporale è stato descritto in esperimenti su animali, mentre non è specifico nell’uomo . Vale la pena di confermare che l’ecografia convenzionale può essere insensibile e che la TAC può anche perdere la diagnosi e può essere interpretata erroneamente come malattia maligna, ad esempio . La valutazione doppler del flusso sanguigno arterioso e venoso renale dovrebbe essere in grado di rilevare l’infarto renale segmentale globale o maggiore dimostrando l’assenza di flusso sanguigno. Tuttavia, l’infarto renale segmentale ha più rischio di essere perso dal Doppler rispetto all’infarto renale globale . Hazanov et al. ha condotto uno studio caso serie su 44 pazienti con infarto renale con fibrillazione atriale. La TAC del rene con mezzi di contrasto endovenosi sta rapidamente diventando la tecnica diagnostica di scelta per l’embolia renale. La scoperta classica è di una zona a forma di cuneo di densità diminuita periferica senza miglioramento . Un’area ipoattenuata con un effetto di massa associato, che era presente nel 32% dei casi, è stata seguita dal segno del bordo corticale nel 19%. Il segno del nefrogramma del cerchio corticale rappresenta l’opacizzazione di un cerchio di nefroni funzionanti, forniti da collaterali capsulari, che circondano un rene altrimenti non funzionante . L’urografia di escrezione (IVP) o una scansione renale nucleare possono essere utilizzate per la diagnosi di infarto renale, ma la scansione TC con contrasto IV rimane la scelta migliore .
La TAC elicoidale non migliorata è ora considerata l’indagine di scelta per la diagnosi di colica renale, poiché può essere eseguita rapidamente e può rilevare quasi tutti i tipi di calcoli renali. Inoltre può rilevare cause extrarenali di dolore addominale tra cui appendicite, diverticolite, malattie delle vie biliari, perdite di aneurisma aortico e malattie ginecologiche. Tuttavia, non può facilmente rilevare il tromboembolismo dell’arteria renale. Poiché il quadro clinico dell’embolia dell’arteria renale è simile a quello della colica renale (dolore al fianco ed ematuria microscopica), l’uso diffuso della TAC non migliorata deve essere rivalutato. Suggeriamo che in quei pazienti con caratteristiche cliniche che suggeriscono embolo renale, come la fibrillazione atriale senza o senza anticoagulazione appropriata, le scansioni TC non migliorate dell’addome dovrebbero essere seguite da scansioni migliorate se non vengono trovati calcoli .
Il trattamento è chiaro se l’eziologia è la fibrillazione atriale e sarà un anticoagulante convenzionale con prognosi favorevole . Nel nostro caso è stato usato apixiban. Al follow-up, il paziente era privo di sintomi senza recidiva di dolore addominale. Il lavoro di laboratorio (compresi i test di funzionalità renale), 3 mesi dopo la presentazione iniziale, è stato insignificante.
Ci sono casi e serie di casi che riportano l’uso della terapia trombolitica intraarteriosa locale e della trombectomia. Questi studi hanno riportato riperfusione di successo nella maggior parte dei pazienti senza significative complicanze associate alla terapia. Tuttavia, gli esiti renali sono stati migliorati solo in alcuni pazienti . L’angioplastica è il trattamento utilizzato tra i pazienti con infarto renale causato da un’anomalia intrinseca dei vasi renali, come la dissezione, l’angioplastica con posizionamento dello stent. La chirurgia può essere indicata in casi selezionati in particolare infarto renale post-traumatico dopo un trauma contundente o penetrante .
5. Conclusione
L’infarto renale è una rara causa di dolore addominale acuto. L’incidenza è rara e i numeri variano in base ai diversi studi (0,007% in). Deve essere sospettato e gestito in modo appropriato, specialmente nei pazienti con fattori di rischio come aritmie cardiache (in particolare fibrillazione atriale). Deve essere sulla diagnosi differenziale del medico che ammette.
Conflitto di interessi
Non vi è alcun conflitto di interessi per quanto riguarda la relazione del caso.
