La chirurgia della cataratta con o senza sedazione endovenosa può essere un fattore nell’esperienza clinica. Passare alla sedazione sublinguale può essere il prossimo passo in termini di sicurezza e comfort per un demografico paziente esigente.
Cleveland-La chirurgia della cataratta si è evoluta dal colpo originale di una lente opaca con un oggetto contundente all’era moderna della facoemulsificazione e in poi. La procedura continua ad essere perfezionata e, come una delle procedure più sicure in medicina, si è spostata da un ospedale a un ambiente ambulatoriale.
Nonostante la sua sicurezza, la maggior parte dei chirurghi della cataratta usano ancora regolarmente la sedazione endovenosa (IV) e come assicurazione in caso di qualsiasi altra emergenza medica che possa sorgere. Tuttavia, l’esperienza clinica con la consegna orale dell’anestesia sta mostrando che può essere più efficace della consegna di IV ed il pushback paziente può costringerci a liberarci “del IV giusto-in-caso.”
La maggior parte degli ambulatori della cataratta impiega i seguenti farmaci singolarmente o in una certa combinazione: midazolam, fentanyl, ketamine e propofol.
Dieci anni fa, il nostro centro chirurgico preferiva midazolam e fentanyl. Anche se questi hanno funzionato bene, l’oppioide ha anche prodotto alcuni effetti collaterali difficili da prevedere, come la nausea, che hanno fortemente influenzato l’impressione dei pazienti di un intervento chirurgico. Così siamo passati a midazolam e ketamina.
La ketamina è nota come anestesia dissociativa che produce un effetto analgesico e sedativo. La ketamina è comunemente usata per brevi procedure chirurgiche in quanto ha una rapida induzione, analgesia e amnesia con un breve periodo di recupero. La ketamina è stata trovata per cambiare la prospettiva dei pazienti della chirurgia della cataratta da qualcosa di spaventoso a qualcosa di positivo.
Midazolam è comunemente utilizzato per la sedazione cosciente / anxiolysis / amnesia e una volta usato per anestesia, può ridurre le reazioni sgradevoli di emergenza causate essere ketamina.1, 2 Studi hanno dimostrato che midazolam e ketamina hanno effetti additivi sulla sedazione cosciente, ma non sull’anestesia.3
Anticipare l’ansia chirurgica
Per molti anni, midazolam e ketamina sono stati somministrati nella clinica tramite flebo tradizionale non appena i chirurghi sono entrati in sala operatoria. In generale, ha funzionato molto bene.
L’unico aspetto negativo era che i pazienti erano già stati in attesa in sala operatoria, di solito guardando le luci e lo sviluppo di ansia per quello che doveva accadere.
Se midazolam non viene consegnato ai pazienti prima che l’ansia colpisca, ci vuole una maggiore quantità di farmaco per calmarli. Se i pazienti potessero ricevere l’agente calmante mentre erano ancora calmi, lo rimarrebbero più facilmente. Timing IV era difficile da valutare e coordinare data la rapida azione, effetti rapida diminuzione del farmaco e il programma frenetico di un centro chirurgico.
Per migliorare la consegna e la tempistica delle proprietà anti-ansia dei farmaci, è stato fatto il passaggio a una somministrazione orale. Un confronto tra la somministrazione per via endovenosa e orale di midazolam e ketamina dimostra che la finestra procedurale per la consegna per via endovenosa è compresa tra 2 e 22 minuti dopo la somministrazione, mentre la finestra procedurale per la consegna per via orale è compresa tra 20 e 60 minuti. Entrambe le opzioni di consegna hanno un tempo di recupero massimo stimato di circa 95 minuti.
La somministrazione orale, o sublinguale, ci consente di iniziare i farmaci prima e consentire l’insorgenza lenta per prevenire l’iniziale accumulo di ansia. I farmaci svaniscono più lentamente, rendendo più facile l’intervento chirurgico con una consegna costante di sedativo.
Inizialmente, ho sempre avuto una flebo iniziata anche se stavo somministrando il farmaco per via orale. All’inizio del mio processo di somministrazione orale, un paziente si è presentato per un intervento di cataratta sul suo secondo occhio e mi ha chiesto perché dovevo posizionare la flebo. Ho spiegato che era la sicurezza in caso di qualsiasi evento medico durante l’intervento chirurgico.
Mi ha chiesto se l’ho usato per un evento medico durante il primo intervento e se avevo previsto di usarlo durante il secondo intervento. Poiché la mia risposta era ” no ” ad entrambe le domande, mi ha chiesto di non iniziare una flebo. Mentre ero nervoso, le poche migliaia di casi precedenti di inserimento di una flebo che non ho mai usato per l’emergenza medica mi hanno fornito la sicurezza di eseguire un intervento chirurgico senza la flebo.
Troche di sedazione cosciente
Lavorando con Imprimis Pharmaceuticals, John Berdahl, MD e altri, siamo stati in grado di sviluppare la troche di sedazione cosciente (MKO Melt) composta da 3 mg di midazolam, 25 mg di ketamina e 2 mg di ondansetron. Ondansetron è usato per trattare la nausea e il vomito postoperatori e richiede molto più tempo per raggiungere la massima concentrazione plasmatica, nonché più tempo per raggiungere l’emivita di eliminazione rispetto a midazolam e ketamamina.4 La troche sublinguale è più facile da gestire per i pazienti che tenere una quantità di liquido a volte scomoda sotto la lingua.
In generale, il 90% dei pazienti con cataratta afferma che l’intervento sul secondo occhio è peggiore della prima procedura, anche quando entrambi gli interventi erano uguali. Quindi cerco di evitare di apportare modifiche alla procedura se non assolutamente necessario.
Tuttavia, una volta che il prototipo per la troche sublinguale è diventato disponibile, l’ho offerto ai pazienti sottoposti a chirurgia della cataratta sul loro secondo occhio come alternativa a una flebo.
La piccola troche viene posizionata sublingualmente e si dissolve in 2-5 minuti. Su 28 pazienti, l ‘ 85% ha preferito non avere una flebo quando è stata data l’opzione. Una volta completato l’intervento, l ‘ 80% di coloro che hanno ricevuto la troche sublinguale lo ha preferito alla flebo che avevano con il primo intervento.
Dato il pregiudizio naturale verso il primo intervento chirurgico, questo è già un numero molto forte. Considerando che questi erano i nostri primi pazienti a ricevere la troche sublinguale, e alcuni sentivano di essere un po ‘troppo profondamente sedati e alcuni sentivano che la sedazione era un po’ troppo leggera, c’era qualcosa di una curva di apprendimento e i tassi di soddisfazione del paziente sarebbero ancora più alti ora.
Costo ed efficienza
Ogni volta che vengono introdotte nuove tecnologie, tutti i centri chirurgici ambulatoriali (ASCs) devono valutare il costo dell’adozione della tecnologia e come avrà un impatto sul flusso del paziente.
Durante il periodo di apprendimento precoce con chirurgia senza flebo, gli infermieri hanno eseguito un rapporto che confronta il tempo totale di un paziente è in clinica per la chirurgia della cataratta se viene somministrata una flebo e se non lo è. Il tempo totale medio del paziente in clinica con l’IV era di 155 minuti e senza IV era di 125 minuti. Questa significativa riduzione del tempo sembrava impossibile, ma abbiamo scoperto che non avere l’inizio di una flebo significava più tempo per andare oltre cosa aspettarsi con il paziente, e un grande guadagno complessivo in termini di efficienza.
Il sublinguale troche viene fornito in un pacchetto di 2 compresse per $25. Calcoliamo che il nostro costo duro per una FLEBO, comprese le medicazioni, tubi, ago, farmaci, costo di conservazione del farmaco, eccetera. è di circa $10. Quando è incluso il tempo dell’infermiera per iniziare la flebo, il costo è più vicino a quello della troche, ma è ancora meno costoso nei costi duri.
Tuttavia, ci sono molti beni immateriali che dovrebbero essere considerati.
Abbiamo pazienti che scelgono di non sottoporsi a chirurgia della cataratta semplicemente perché hanno una fobia di IVs. Ci sono pazienti che ci scelgono perché qualcuno ha detto loro che offriamo la chirurgia della cataratta senza flebo.
Infine, rasando il tempo ASC da ciascun paziente, è possibile eseguire un intervento chirurgico su almeno un paziente aggiuntivo al giorno, o fornire loro una migliore cura e una migliore esperienza. Tutte queste cose aggiungere fino a rendere chirurgia IV-free più favorevole nel lungo periodo.
Evoluzione e progresso
L’innovazione in quasi tutti gli aspetti della medicina è stata fenomenale. Le procedure si evolvono regolarmente per essere più sicure, meno invasive e più confortevoli per il paziente. Mentre la chirurgia della cataratta è già stato un esempio eccezionale di progresso, passare alla sedazione sublinguale è il prossimo passo in sicurezza e comfort per un demografico paziente molto esigente.
Informazioni integrative:
William F. Wiley, MD
P: 440/526-1974
E: [email protected]
Dr. Wiley è in uno studio privato e direttore medico della Cleveland Eye Clinic.
1. Toft P, Romer U. Confronto tra midazolam e diazepam per integrare l’anestesia endovenosa totale con ketamina per l’endoscopia. Può J Anaesth. 1987;34:466-469.
2. Cartwright PD, Pingel SM. Midazolam e diazepam nell’anestesia con ketamina. Anestesia. 1984;39:439-442.
3. Hong W, breve TG, Hui TW. Interazioni ipnotiche e anestetiche tra ketamina e midazolam in pazienti di sesso femminile. Anestesiologia. 1993;79:1227-1232.
4. Roila F, Del Favero A. Ondansetron farmacocinetica clinica. Clin Pharmacokinet. 1995;29:95-109.
