L’effetto dell’agopuntura sulla morfologia del nervo mediano nei pazienti con sindrome del tunnel carpale: Uno studio ultrasonografico

Abstract

Introduzione. Lo scopo di questo studio era quello di esplorare l’effetto dell’agopuntura sull’area della sezione trasversale (CSA) del nervo mediano al polso in pazienti con sindrome del tunnel carpale (CTS) e, inoltre, di identificare se i cambiamenti clinici, elettrofisiologici e ultrasonografici mostrano alcuna associazione. Metodo. Quarantacinque arti di 27 pazienti di sesso femminile sono stati divisi casualmente in due gruppi (agopuntura e controllo). Tutti i pazienti hanno usato stecca da polso notturna. I pazienti del gruppo di agopuntura hanno ricevuto un’ulteriore terapia di agopuntura. La scala analogica visiva (VAS), l’indice della mano di Duruöz (DHI), le disabilità rapide dei punteggi del questionario del braccio, della spalla e della mano (DASH), le misurazioni elettrofisiologiche e i CSA del nervo mediano sono stati notati prima e dopo il trattamento in entrambi i gruppi. Risultato. VAS, DHI, punteggi DASH rapidi e misurazioni elettrofisiologiche sono state migliorate in entrambi i gruppi. Il nervo mediano CSA è diminuito significativamente nel gruppo di agopuntura, mentre non vi è stato alcun cambiamento nel gruppo di controllo. Conclusione. Dopo la terapia di agopuntura, i pazienti con CTS potrebbero avere un miglioramento sia clinico che morfologico.

1. Introduzione

La sindrome del tunnel carpale (CTS) è la neuropatia da intrappolamento locale più comune derivante dalla compressione del nervo mediano che passa attraverso il tunnel carpale al polso. Nella popolazione generale, la prevalenza di CTS è di circa 1-5% e le donne sono più colpite rispetto agli uomini . Poiché la CTS può essere causata dall’uso eccessivo della mano, anche alcune condizioni sistemiche come il diabete mellito, l’artrite reumatoide, l’ipotiroidismo e la gravidanza possono essere associate a questa sindrome . Dolore, intorpidimento e formicolio che interessano le prime 3-4 dita della mano sono i sintomi più comuni di CTS. Inoltre, possono verificarsi debolezza e atrofia dei muscoli della mano, quelli innervati con il nervo mediano . I sintomi clinici e gli studi elettromiografici sono utili per la diagnosi. Riposo, farmaci antinfiammatori non steroidei, splintaggio, iniezioni di corticosteroidi, vitamina B6, terapia fisica e procedure chirurgiche sono stati utilizzati per il trattamento . Oltre a queste tecniche di trattamento, l’agopuntura può essere applicata per il trattamento di pazienti con CTS. L’agopuntura è un metodo di medicina complementare e alternativa (CAM) ampiamente utilizzato in Cina e anche nei paesi occidentali. Essendo una tecnica di trattamento semplice, poco costosa e innocua, è stata una modalità di trattamento accettata per i disturbi dolorosi.

L’ecografia muscoloscheletrica (US) è stata sempre più utilizzata nella pratica della fisiatria nell’ultimo decennio. Nel CTS, il nervo mediano può essere ingrandito con l’aumento della sua area della sezione trasversale (CSA) nel livello del polso a causa del gonfiore prossimale al sito di intrappolamento. US è un metodo di imaging economico e facilmente accessibile e può fornire dati morfologici del nervo mediano in pazienti con CTS. Ulteriormente, CSA del nervo mediano è stato trovato per essere associato con severità di CTS . Un valore di cut-off di 9 mm2 per la CSA del nervo mediano a livello del polso è stato impostato con un’alta sensibilità (%99) nella diagnosi di CTS . Inoltre, CSA del nervo mediano al polso era un fattore prognostico per la chirurgia di decompressione del tunnel carpale, e potrebbe essere utilizzato per il monitoraggio del trattamento . In precedenti studi, il trattamento con agopuntura è stato dimostrato come una modalità di trattamento efficace e sicura per il CTS . Tuttavia, per la migliore conoscenza degli autori, l’effetto dell’agopuntura sulla morfologia del nervo mediano non è stato studiato in pazienti CTS prima.

Di conseguenza, in questo studio, abbiamo mirato a valutare l’effetto dell’agopuntura sul nervo mediano CSA e ad esplorare la correlazione tra cambiamenti clinici/elettromiografici ed ultrasonografici dopo il trattamento con agopuntura in pazienti con CTS.

2. Metodi

Ventisette pazienti di sesso femminile (45 arti) con CTS sono state incluse in questo studio randomizzato e controllato. La diagnosi CTS è stata effettuata utilizzando studi elettromiografici. La presenza di dolore radicolare, polineuropatia, malattie del nervo radiale o ulnare, CTS grave, storia di trauma e precedente intervento chirurgico della mano e del polso sono stati identificati come criteri di esclusione. Il protocollo di studio è stato approvato dal comitato etico locale. Tutti i soggetti sono stati informati sulla procedura di studio e hanno fornito il consenso informato scritto per partecipare.

I pazienti sono stati casualmente separati in due gruppi: agopuntura e gruppi di controllo. Tutti i soggetti sono stati numerati secondo l’ordine di ammissione alla nostra clinica, e quindi la randomizzazione è stata eseguita tramite un programma per computer. Entrambe le estremità dei pazienti CTS bilaterali sono state incluse nello stesso gruppo. Tutti i pazienti hanno utilizzato la stecca da polso notturna per CTS (impostata a 0-5 gradi di estensione del polso) per 4 settimane, mentre nel gruppo di agopuntura i pazienti hanno ricevuto un trattamento di agopuntura aggiuntivo. L’agopuntura è stata applicata dallo stesso medico esperto; durante il trattamento, i pazienti erano sdraiati sul tavolo dell’esame in posizione supina. Nove punti di agopuntura (PC-7, PC-4, PC-6, PC-8, HT-2, HT-7, HT-8, LU-9 e LI-11) che sono stati descritti in dettaglio in precedenza sono stati scelti per il trattamento . Un ago di 0,25 × 25 mm è stato posizionato verticalmente e mantenuto per 25 minuti in questi punti specifici. Il trattamento con agopuntura è stato applicato due o tre giorni alla settimana, per 4 settimane (per un totale di 10 sessioni).

Età, indice di massa corporea (BMI) e durata della malattia di tutti i pazienti sono stati registrati. La gravità dei sintomi, la funzionalità della mano e le misurazioni elettrodiagnostiche e statunitensi sono state valutate prima e alla fine del trattamento. La gravità dei sintomi è stata misurata utilizzando la scala analogica visiva (VAS) (0-10 cm). Duruöz Indice della mano (DHI) e Disabilità rapida del braccio, spalla e mano (DASH) punteggi sono stati utilizzati per valutare le funzioni della mano e la disabilità. DHI consiste di 18 domande che valutano le attività che richiedono forza, movimenti rotazionali, abilità, precisione e flessibilità delle prime tre dita. Ogni domanda è segnato tra 0 e 5 (0: nessun sintomo; 5: impossibile fare l’attività). Il punteggio DHI è stato calcolato come somma dei punti . Quick DASH consiste in 11 domande che valutano la disabilità degli arti superiori. Ogni domanda è valutata tra 1 e 5 (1: nessuna difficoltà durante l’attività; 5: l’attività non può essere eseguita). Per calcolare il punteggio Quick DASH, abbiamo sottratto 1 dal rapporto tra punti totali e domande a risposta e moltiplicato i valori ottenuti per 25 .

I test elettrofisiologici sono stati eseguiti utilizzando la macchina Nihon Cohden Neuropack (Tokyo, Giappone). Potenziale d’azione muscolare composto (CMAP) (normale > 6,8 mV), velocità di conduzione nervosa motoria (M-NCV) (normale > 49.4 m / sec), latenza distale motoria (normale < 3,8 msec), potenziale d’azione dei nervi sensoriali (SNAP) (normale > 10 µV) e velocità di conduzione dei nervi sensoriali (SNCV) (normale > 40,4 m/sec) sono stati misurati. CMAP è stato arruolato utilizzando elettrodi superficiali della pelle. Il nervo mediano è stato stimolato in due siti diversi (polso e gomito) e i potenziali sono stati ottenuti dal muscolo abductor pollicis brevis. SNAP è stato registrato dal polso tramite stimolazione antidromica del nervo mediano al secondo dito. Secondo i test elettrodiagnostici, la diagnosi di CTS è stata classificata come lieve, moderata e grave (lieve: ridotta S-NCV; moderata: ridotta S-NCV e latenza distale motoria prolungata; grave: assenza di SNAP e/o ridotta CMAP).

La CSA del nervo mediano è stata misurata utilizzando US (serie MyLab; Esaote Biomedica, Italia) con una sonda da 6 a 12 MHz. Durante l’imaging, i pazienti erano seduti; la spalla era tenuta in rotazione neutra, il gomito a 90° di flessione e l’avambraccio in posizione supina. La CSA del nervo mediano è stata misurata nel tunnel carpale prossimale durante l’imaging assiale. Le ossa scafoide e pisiforme sono state identificate come punti di riferimento ossei per il tunnel prossimale, dove è stata misurata la CSA (Figura 1).

Figura 1

Misurazione dell’area della sezione trasversale del nervo mediano. M: nervo mediano; S: scafoide; P: pisiforme; linea tratteggiata: area della sezione trasversale.

Per l’analisi statistica, SPSS (SPSS Inc., Chicago, Illinois, USA) versione 22.0 programma è stato utilizzato. I dati sono stati espressi come media ± deviazione standard. Per confrontare le misurazioni demografiche, cliniche, elettrodiagnostiche e statunitensi tra i due gruppi, è stato utilizzato il test di Mann–Whitney o il test del chi-quadrato (se del caso). Il confronto delle caratteristiche cliniche ed elettromiografiche e delle misurazioni statunitensi tra pretrattamento e posttrattamento in ciascun gruppo è stato eseguito utilizzando il test Wilcoxon signed-rank. Le correlazioni tra cambiamenti clinici / elettromiografici e statunitensi sono state analizzate utilizzando i coefficienti di correlazione di Spearman. La significatività statistica è stata considerata come .

3. Risultati

Tutti i pazienti hanno completato lo studio. Le caratteristiche demografiche dei soggetti sono riportate nella Tabella 1. I gruppi erano simili per quanto riguarda l’età, il BMI, la durata della malattia e la gravità della CTS ( per tutti).

Le caratteristiche cliniche e le misurazioni elettromiografiche e statunitensi sono riassunte nella tabella 2. I valori VAS, DHI, Quick DASH scores, CMAP, SNAP e M-NCV sono stati migliorati in entrambi i gruppi (tutti ). Inoltre, la latenza distale motoria () e S-NCV () sono aumentate e la CSA nervosa mediana () è diminuita () nel gruppo di agopuntura, mentre questi parametri non sono cambiati significativamente nel gruppo di controllo (). Le variazioni percentuali di VAS, Quick DASH, punteggi DHI, S-NCV e CSA del nervo mediano erano più alte nel gruppo di agopuntura rispetto al gruppo di controllo ( per tutti) (Tabella 3). I cambiamenti nelle caratteristiche cliniche e nelle misurazioni elettromiografiche non hanno mostrato una correlazione significativa con le misurazioni statunitensi in entrambi i gruppi (tutti ). Le variazioni percentuali nella gravità del CTS non differivano in entrambi i gruppi.

4. Discussione

Lo scopo di questo studio era di esplorare se il trattamento con agopuntura avesse qualche effetto aggiuntivo sulla morfologia del nervo mediano nei pazienti con CTS tramite imaging statunitense. I risultati di questo studio hanno mostrato che la CSA del nervo mediano è diminuita dopo il trattamento con agopuntura. Inoltre, la gravità dei sintomi, le funzioni della mano e le misurazioni elettromiografiche sono migliorate in entrambi i gruppi. Tuttavia, i miglioramenti in VAS, DHI, Quick DASH e S-NCV erano significativamente più alti nel gruppo di agopuntura. Il cambiamento nel CSA del nervo mediano non è correlato con i cambiamenti clinici ed elettromiografici. Mentre studi precedenti hanno studiato l’effetto dell’agopuntura sui sintomi clinici e sugli studi elettromiografici, al meglio delle nostre conoscenze, il suo effetto sulla morfologia del nervo mediano non è stato studiato prima.

Il meccanismo dell’effetto dell’agopuntura sul CTS non è stato ancora identificato chiaramente. Tuttavia, in studi recenti, con l’aiuto della risonanza magnetica, è stato dimostrato che il trattamento con agopuntura potrebbe alterare l’attività cerebrale o regolare l’attività del sistema limbico nei pazienti con CTS . Inoltre, l’agopuntura ha immunomodulatore e effetti anti-infiammatori che potrebbero influenzare l’infiammazione nel nervo mediano intrappolato nel tunnel carpale . Nella letteratura precedente, sono stati mostrati effetti positivi dell’agopuntura nei pazienti CTS . In precedenza, in uno studio controllato randomizzato, gli effetti dell’agopuntura sono stati confrontati con gli steroidi orali nei pazienti CTS . È stato dimostrato che il trattamento con agopuntura era superiore nel punteggio globale dei sintomi, nella latenza distale motoria e nella latenza distale sensoriale rispetto all’iniezione di steroidi durante la valutazione alla fine di 13 mesi. In uno studio che ha incluso sessantuno pazienti CTS, l’effetto di agopuntura a 10 sedute è stato confrontato con le stecche notturne . Alla fine delle settimane 5, l’agopuntura è stata trovata efficace quanto le stecche notturne sulla gravità dei sintomi e sullo stato funzionale. In un altro studio, confrontando un ulteriore effetto del trattamento di agopuntura a 8 sedute insieme a stecche notturne con stecche da sole, è stato riscontrato che il trattamento con agopuntura migliorava i sintomi clinici e l’NCV. Di conseguenza, gli autori hanno concluso che l’agopuntura può alleviare i sintomi soggettivi della CTS e potrebbe essere considerata nei programmi di trattamento di questi pazienti . Hadianfard et al. , ha riferito che il trattamento a breve termine di agopuntura è più efficace di iprofene su scoperte cliniche ed elettrofisiologiche di CTS da lieve a moderato. Tuttavia, in una revisione sistematica, è stato affermato che le prove dell’agopuntura per il trattamento CTS non erano soddisfatte a causa della scarsa qualità metodologica . Nel nostro studio, i pazienti sono stati valutati alla fine del trattamento e, rispetto ai valori basali, la riduzione dei sintomi e il miglioramento delle funzioni della mano e i risultati elettrofisiologici sono risultati più elevati nel gruppo di agopuntura rispetto al gruppo di controllo. I nostri risultati erano coerenti con gli studi precedenti. Inoltre, in questo studio, abbiamo scoperto che la CSA del nervo mediano era diminuita nel gruppo di agopuntura. Per quanto ne sappiamo, l’effetto dell’agopuntura sul nervo mediano CSA nei pazienti CTS è stato mostrato per la prima volta. Secondo i risultati del nostro studio, l’agopuntura migliora non solo i risultati clinici ed elettrofisiologici, ma anche le caratteristiche morfologiche nei pazienti con CTS.

La misurazione ecografica del CSA del nervo mediano è stata utilizzata per la diagnosi e la valutazione della risposta alla terapia in pazienti con CTS . CSA maggiore o uguale a 9 mm2 può indicare la presenza di CTS . Inoltre, è stato riscontrato che la CSA del nervo mediano al polso è correlata alla gravità elettrofisiologica nei pazienti CTS . Nel nostro studio, sebbene siano stati osservati miglioramenti elettrofisiologici e morfologici nel gruppo di agopuntura, la relazione tra il cambiamento di CSA e i cambiamenti elettrofisiologici non era correlata. La piccola dimensione del campione del nostro studio può causare questo risultato.

La dimensione del campione relativamente piccola e la mancanza di monitoraggio a lungo termine dei pazienti sono le principali limitazioni del nostro studio. Inoltre, gli effetti placebo dell’agopuntura non possono essere valutati. Sham agopuntura effetto per CTS è dibattuto. L’effetto dell’agopuntura fittizia in CTS negli studi precedenti è in conflitto. In uno studio controllato randomizzato, è stato riferito che l’agopuntura non era più efficace dell’agopuntura fittizia quando applicata insieme alle stecche notturne . In un altro studio, l’agopuntura è risultata più efficace dell’agopuntura fittizia nei pazienti CTS . Nel nostro studio, l’agopuntura fittizia non è stata eseguita al gruppo di controllo. Tuttavia, i risultati del nostro studio sono significativi e degni di nota.

Per riassumere, alla luce dei risultati dell’attuale studio, abbiamo dimostrato che l’agopuntura migliora i risultati clinici ed elettrofisiologici della CTS e diminuisce anche la CSA del nervo mediano al polso. I nostri risultati devono essere confermati in studi futuri con campione più ampio, monitoraggio a lungo termine e studi controllati con placebo. Infine, gli Stati Uniti sembrano essere uno strumento di imaging pratico per la diagnosi e il monitoraggio in questi pazienti.

Conflitti di interesse

Gli autori dichiarano che non ci sono conflitti di interesse per quanto riguarda la pubblicazione di questo articolo.