L’ernia strangolata può essere un fattore di rischio di sieroma dopo la riparazione preperitoneale transaddominale laparoscopica

Abstract

Scopi. Il sieroma è una complicazione postoperatoria che segue la riparazione preperitoneale transaddominale laparoscopica (TAPP) per l’ernioplastica inguinale. Il sieroma si risolve naturalmente nella maggior parte dei casi, ma può portare ad una maggiore quantità di visite alla clinica ambulatoriale e può causare ansia del paziente. L’infiammazione locale dell’area inguinale è l’eziologia della formazione del sieroma. L’ernia strangolata comporta un forte dolore inguinale e può portare a una grave infiammazione e al successivo sieroma. Non ci sono state segnalazioni che dimostrino i legami di sieroma e ernia strangolata. Questo studio mirava a valutare retrospettivamente il rischio di sieroma dopo TAPP e a identificare l’associazione tra ernia strangolata e sieroma. Metodo. Abbiamo curato 300 ernie inguinali da TAPP tra il 2013 e il 2016 al Kurashiki Central Hospital. Abbiamo usato il test Chi-quadrato. I fattori significativi in ciascuna associazione sono stati ulteriormente esaminati utilizzando più regressioni logistiche successive. Risultato. Un totale di ernie 222 erano ammissibili per l’analisi. L’incidenza del sieroma è stata dell ‘ 11% (n=25). Ci sono stati nove casi di ernie strangolate e tre (33%) hanno portato al sieroma. Il rapporto tra ernia strozzata del gruppo sieroma è significativamente alto (p<0,03). Più regressioni logistiche successive hanno mostrato che l’ernia strangolata era associata ad un rischio significativamente aumentato per la formazione di sieromi (p = 0,023; O 6,564; IC 95% 1,29-33,3). Conclusione. Questo studio mostra che l’ernia strangolata può essere un fattore di rischio nella formazione del sieroma. Questo rischio dovrebbe essere incorporato in un piano di gestione di TAPP per l’ernia strangolata, con un’attenta considerazione delle preoccupazioni dei pazienti.

1. Introduzione

Il sieroma è una complicazione postoperatoria che segue la riparazione preperitoneale transaddominale laparoscopica (TAPP) per l’ernioplastica inguinale/ femorale. Il sieroma si risolve naturalmente nella maggior parte dei casi, ma può portare a una maggiore quantità di visite alla clinica ambulatoriale e può causare ansia dei pazienti perché fraintendono il sieroma come recidiva di ernia. Un sacco di ernia fluido rimanente durante l’operazione è un grande rischio di sieroma. Inoltre, l’infiammazione locale dell’area inguinale risultante dalla dissezione dello strato preperitoneale e l’uso di materiali protesici per coprire l’orifizio miopectineale sono stati riportati come eziologie della formazione di sieroma. Tuttavia, l’eziologia precisa del sieroma deve essere chiarita. L’ernia strozzata è una malattia comune, che è spesso osservata in chirurgia e al pronto soccorso, e comporta un forte dolore inguinale. L’ernia strangolata può portare a una grave infiammazione e al successivo sieroma. Il consenso sull’approccio chirurgico per l’ernia strangolata deve ancora essere raggiunto.

Questo studio mirava a valutare retrospettivamente il rischio di sieroma dopo TAPP e a identificare l’associazione tra ernia strangolata e sieroma. Per quanto ne sappiamo, questo è il primo rapporto per dimostrare che l’ernia strangolata può essere un fattore di rischio di sieroma.

2. Materiali e metodi

Questo studio retrospettivo è stato condotto presso un’istituzione. Abbiamo ottenuto il consenso informato scritto per l’inclusione dei dati di tutti i pazienti partecipanti.

Eseguiamo circa 12.000 interventi chirurgici elettivi e 600 interventi chirurgici emergenti nel nostro ospedale all’anno. Abbiamo curato 300 ernie inguinali/ femorali adulte da TAPP tra il 2013 e il 2016 presso l’ospedale centrale di Kurashiki. Abbiamo escluso i dati dei pazienti se non ci sono informazioni sulla dimensione dell’ernia, che è correlata al rischio di sieroma . Abbiamo anche escluso i pazienti con interventi chirurgici combinati perché non siamo riusciti a valutare con precisione il dolore postoperatorio e le complicanze dopo più interventi chirurgici. Abbiamo esaminato tutti i pazienti visivamente per i segni di gonfiore inguinale, e con la palpazione in ambulatorio il giorno postoperatorio 7, e ulteriori indagini mediante ecografia o tomografia computerizzata (CT) è stata intrapresa in pazienti con risultati suggestivi di sieroma (Figura 1).

Figura 1

Il sieroma è stato diagnosticato mediante ecografia (a sinistra) o tomografia computerizzata (a destra).

La diagnosi di ernia strozzata si basava su un esame fisico come rigonfiamento palpabile doloroso e/o massa non riducibile della regione inguinale. Abbiamo eseguito la chirurgia emergente per l’ernia non riducibile, ma per le ernie strozzate riducibili abbiamo eseguito la chirurgia elettiva precoce (entro 48 ore dalla diagnosi) dopo la valutazione preoperatoria. La laparoscopia ha permesso l’identificazione del contenuto del sacco di ernia (intestino tenue o omento). Le ernie strangolate sono state ridotte utilizzando una combinazione di manipolazione manuale e laparoscopica. Se era necessaria la resezione dell’intestino tenue o dell’omento, in primo luogo abbiamo eseguito la riparazione inguinale con mesh. Le ernie di oltre 3 cm di diametro sono state definite come grandi ernie e le ernie inferiori a 3 cm sono state definite come piccole ernie. L’infermiere di ciascuna unità chirurgica ha valutato il punteggio del dolore postoperatorio con la scala analogica visiva (VAS) 0 e 6 ore dopo e il giorno successivo all’operazione. Il punteggio più grande è stato definito come VAS MAX. Abbiamo assegnato i casi a due gruppi (VAS MAX < 0 o VAS MAX> 1).

Abbiamo assegnato i pazienti nel gruppo sieroma e nessun sieroma. I dati demografici del paziente includevano sesso, età e indice di massa corporea (BMI). I dati di ernia sono stati raccolti circa la posizione dell’ernia, il tipo di ernia, l’anatomia di ernia, l’ernia strozzata e la dimensione di ernia. Il tempo di funzionamento, il dispositivo delle vie aeree, la complicazione intraoperatoria, il tipo di maglia, il VAS MAX e l’uso analgesico sono stati esaminati come dati intraoperatori e postoperatori.

2.1. Procedure chirurgiche

La somministrazione antibiotica preoperatoria è stata eseguita solo per i casi strangolati. Tutti gli interventi chirurgici sono stati effettuati attraverso tre porte utilizzando un endoscopio rigido (30°) in anestesia generale. Un catetere urinario è stato utilizzato solo quando richiesto. La pressione addominale di CO2 è stata stabilita come 10 mmHg durante la procedura. Abbiamo sezionato lo strato preperitoneale usando l’approccio Sandwich, perché è fattibile per i pazienti con adesione prominente ed è in grado di essere eseguito in sicurezza da giovani chirurghi . Abbiamo sezionato tutto il sacco dell’ernia e non abbiamo ritirato la fascia trasversale. Abbiamo usato due tipi di maglie: maglia 3DMax taglia L (Bard, Cranston, RI) e maglia anatomica Parietex taglia M (Covidien, Mansfield, MA). Nelle ernie strangolate, la stessa rete è stata utilizzata anche dopo la valutazione come operazione pulita. Tutta la rete è stata fissata con AbsorbaTack (dispositivo di fissazione da 5 mm; Covidien) almeno sul legamento del Cooper e sul muscolo addominale trasversale. Dopo la fissazione con la maglia, abbiamo aggiunto la dissezione se avuto bisogno di di ridurre l’incisione ridondante dell’organo ed il tempo dell’operazione. Il lembo peritoneale è stato chiuso con 3-0 Vicryl in tutti i casi. Tutti gli interventi chirurgici sono stati eseguiti da residenti chirurgici con 3-5 anni di esperienza e che sono stati supervisionati da un medico esperto che ha anche operato come scopista.

2.2. Analisi statistiche

Tutte le analisi statistiche sono state eseguite con il software Statistical Package for Social Scientists versione 21.0. Le associazioni tra la posizione dell’ernia, il tipo di ernia, l’anatomia dell’ernia, l’ernia strangolata, la dimensione dell’ernia, il dispositivo delle vie aeree, il tipo di maglia, il vas max e l’uso analgesico e il sieroma sono stati calcolati dal test del Chi-quadrato. P<0,05 è stato considerato statisticamente significativo. I fattori significativi in ciascuna associazione sono stati ulteriormente esaminati utilizzando più regressioni logistiche successive.

3. Risultati

Dopo l’esclusione, 222 ernie erano ammissibili per l’analisi (Figura 2).

Figura 2

Il numero di ernie ammissibili seguendo i criteri di esclusione.

La tabella 1 ha mostrato le complicanze postoperatorie dopo TAPP.

L’incidenza del sieroma era dell ‘ 11% (n=25) e l’ernia ricorrente era una (0,4%). Un paziente ha mostrato la peritonite. La causa della peritonite era sconosciuta, ma migliorava con gli antibiotici. Quattro pazienti hanno presentato l’infezione del sito del porto, ma sono migliorati naturalmente senza antibiotici. Le caratteristiche cliniche dei pazienti erano simili nel gruppo sieroma e in nessun gruppo sieroma (Tabella 2).

Tabella 3 ha mostrato i dati di ernia dei due gruppi.

Non c’erano differenze significative con la posizione dell’ernia, il tipo di ernia e l’anatomia dell’ernia. Ci sono stati nove casi di ernie strangolate. In tutti i casi, c’erano intestino o omento nel sacco di ernia. Due pazienti hanno richiesto la resezione parziale dell’intestino a causa dell’ischemia intestinale. Tre ernie strangolate (33%) hanno provocato sieromi. Tutti i casi erano ernie indirette. Il rapporto tra ernia strozzata nel gruppo sieroma era significativamente maggiore rispetto a nessun gruppo sieroma (p<0,03). C’era anche una differenza significativa di dimensioni dell’ernia (p<0,02).

La tabella 4 ha mostrato i dati intraoperatori e postoperatori in due gruppi di studio. Non abbiamo avuto complicazioni intraoperatorie. Non ci sono state differenze significative nel dispositivo delle vie aeree, nel tipo di mesh e nell’uso di analgesici in due gruppi di studio. VAS MAX era significativamente alto in nessun gruppo sieroma rispetto al gruppo sieroma, ma non c’era alcuna differenza significativa nell’uso di analgesici in due gruppi di studio.

4. Discussione

Abbiamo scoperto che TAPP per l’ernia strangolata potrebbe causare sieroma. Per quanto ne sappiamo, questo è il primo studio a dimostrare che l’ernia strangolata può essere un fattore di rischio per la formazione di sieroma.

Un sieroma è un accumulo di liquido locale e l’incidenza del sieroma è del 3-11% dopo TAPP .

Un sieroma non influisce sul recupero del paziente ed è considerato una complicazione minore. Tuttavia, il sieroma imita i sintomi dell’ernia ricorrente. Inoltre, l’incidenza del sieroma è superiore a quella dell’ernia ricorrente dopo TAPP . I pazienti spesso scambiano un sieroma come un’ernia ricorrente, che può portare ad un aumento delle visite alla clinica ambulatoriale. Questo è un problema serio.

Ci sono stati diversi rapporti sulla formazione di sieroma . Un grande spazio di difetto erniario che rimane durante chirurgia gioca un ruolo importante in formazione di sieroma. Nella nostra ricerca, la dimensione dell’ernia era statisticamente borderline come fattore di rischio della formazione del sieroma. Inoltre, una risposta infiammatoria da preparazione preperitoneale in chirurgia e dalla presenza di rete in polipropilene è stato anche segnalato per causare sieroma . Tuttavia, i meccanismi della formazione del sieroma non sono ancora chiari. Non ci sono stati rapporti che dimostrassero specificamente un’associazione tra ernia strangolata e formazione di sieroma. Nel presente studio, più regressioni logistiche successive hanno mostrato che l’ernia strangolata era un fattore di rischio di formazione di sieroma.

L’incidenza complessiva della riparazione dell’ernia inguinale emergente nei pazienti sottoposti a vigile attesa è del 2,5% in 10 anni . Nei pazienti con ernia strozzata, cerchiamo prima di ridurre l’ernia strozzata, ma se non possiamo ridurre l’ernia, è necessario un intervento chirurgico emergente o un intervento chirurgico elettivo precoce. Queste operazioni vengono eseguite durante il verificarsi di una grave infiammazione. Pertanto, oltre all’infiammazione locale derivante dallo strangolamento erniario, la dissezione chirurgica e l’impianto a maglie possono causare un’ulteriore risposta infiammatoria, che potrebbe portare alla formazione di sieroma.

Tuttavia, l’incidenza del sieroma varia a seconda di ciascun medico , poiché un esame obiettivo, come l’ecografia e la tomografia computerizzata, non viene generalmente eseguito . Inoltre, il consenso deve ancora essere raggiunto sulla tempistica appropriata della diagnosi di sieroma. Un sieroma è considerato un normale fenomeno fisiologico postoperatorio. Pertanto, l’incidenza di sieroma immediatamente dopo l’intervento chirurgico è elevata . Parl et al. ha suggerito che il sieroma dovrebbe essere diagnosticato solo se è sintomatico e persistente oltre le 6 settimane . Nella nostra serie, la formazione di sieroma è stata rilevata sulla base di un esame statunitense o TC per gonfiore inguinale visibile al giorno postoperatorio 7 per garantire una corretta diagnosi e valutazione della sua incidenza.

La consapevolezza delle ernie strangolate come fattore di rischio del sieroma e la sua inclusione in un piano di gestione sono importanti. In primo luogo, il consenso deve ancora essere raggiunto sul miglior approccio chirurgico delle ernie strangolate . Schmedt et al. ha dimostrato che la riparazione di Lichtenstein ha comportato una minore incidenza di formazione di sieromi rispetto alle procedure endoscopiche . TAPP provoca una maggiore formazione di sieromi rispetto alla riparazione extraperitoneale totale laparoscopica . Tuttavia, questi rapporti non si sono concentrati sulla formazione del sieroma come obiettivo primario. Nel nostro ospedale, di solito eseguiamo TAPP per ernie strangolate a causa della sua sicurezza e non abbiamo riscontrato alcuna incidenza di conversione in riparazione aperta o lesioni agli organi. Pertanto, consideriamo TAPP come un approccio fattibile per la riparazione dell’ernia strangolata. Tuttavia, un approccio operativo non dovrebbe essere determinato in base al rischio di sieroma da solo. L’approccio migliore deve essere deciso con il paziente dopo una chiara spiegazione del rischio e della gestione del sieroma. In secondo luogo, la minimizzazione dello spazio potenziale di raccolta del fluido è importante. L’International Endohernia Society ha dichiarato che, nella riparazione indiretta dell’ernia, la completa riduzione del sacco erniario può eliminare l’insorgenza di sieroma cronico . Inoltre, l’incidenza di sieroma nei casi di ernia diretta può essere significativamente ridotta quando la fascia trasversale lassista è invertita, che viene eseguita senza un aumento del dolore postoperatorio, nonostante sia attaccata al legamento di Cooper . Sutura della fascia trasversale lassista al legamento di Cooper invece di virata è anche un’opzione alternativa, che può ridurre i costi . In terzo luogo, cambiando il tipo di maglia può ridurre la formazione di sieroma.

Macrofagi, cellule T e mastociti sono le principali eziologie di una risposta infiammatoria di inserimento mesh. Rosch et al. rispetto la risposta infiammatoria a polipropilene, prolene, e propilene/poliglactina mesh. Nel gruppo di maglie in polipropilene, l’infiammazione è continuata per più di 90 giorni dopo l’intervento, ma l’inserimento di maglie in polipropilene/poliglactina ha determinato una minore infiammazione e proliferazione . Tuttavia, il loro studio è stato sperimentale e condotto sui topi. Inoltre, una riduzione della risposta infiammatoria del tessuto non era direttamente associata a una riduzione della formazione di sieromi e l’incidenza di altre complicanze, come recidiva e dolore cronico, non era chiara. Pertanto, sono necessarie ulteriori ricerche su questo tema. La gestione del sieroma non richiede sempre una procedura invasiva. Se i pazienti lamentano disagio inguinale e dolore a causa del gonfiore inguinale, l’aspirazione percutanea del fluido può essere utile, ma ciò comporta un rischio di infezione della regione prossimale al sito della rete . Nella nostra serie, abbiamo sperimentato un caso di aspirazione del sieroma, ma, in tutti gli altri pazienti, questo si è risolto senza la necessità di un intervento. Dovremmo informare i pazienti sul possibile sieroma, specialmente dopo la riparazione dell’ernia strangolata, e consigliare loro di fare autovalutazione attraverso la palpazione, che risolverà l’insicurezza.

Ci sono alcune limitazioni di questo studio. In primo luogo, questo è stato uno studio retrospettivo. In secondo luogo, la dimensione del campione era piccola e potrebbe aver causato distorsioni di allocazione successive. Tuttavia, eseguiamo molti interventi chirurgici elettivi ed emergenti nel nostro ospedale e pensiamo che questo studio possa essere generalizzato ai pazienti con ernia.

In terzo luogo, la dimensione dell’ernia era ben nota come fattore di rischio della formazione del sieroma, ma questo studio non ha mostrato la differenza significativa in più regressioni logistiche successive. In quarto luogo, i pazienti con ernia strozzata causano liquido ascitico a causa dell’infiammazione locale, che può accumularsi nello spazio dell’ernia e portare al sieroma. Questo studio non ha analizzato l’ascite dell’ernia strangolata. Pertanto, pensiamo che saranno necessari ulteriori studi.

5. Conclusione

L’ernia strangolata può essere un fattore di rischio nella formazione del sieroma. Questo rischio dovrebbe essere incorporato in un piano di gestione di TAPP per l’ernia strangolata, con un’attenta considerazione delle preoccupazioni dei pazienti.

Disponibilità dei dati

I dati excel utilizzati per supportare i risultati di questo studio sono stati forniti da Kurashiki Central Hospital su licenza e quindi non possono essere resi liberamente disponibili. Le richieste di accesso a questi dati devono essere fatte a Ryu Mastumoto ([email protected]).

Conflitti di interesse

Gli autori dichiarano che non ci sono conflitti di interesse per quanto riguarda la pubblicazione di questo documento.

Ringraziamenti

Vorremmo ringraziare Paul Williams (Kurashiki Central Hospital) per aver recensito l’inglese usato in questo manoscritto.