Discussione
SESSO
Nella nostra piccola serie abbiamo trovato un rapporto di due a uno maschio/femmina. In alcune pubblicazioni si può trovare un rapporto sessuale invertito.211NON abbiamo una spiegazione chiara per questo, tranne che la maggior parte delle serie pubblicate sono piccole (9-24 pazienti). Altri autori hanno anche riportato una preponderanza maschile.4
ETÀ AL MOMENTO DELLA DIAGNOSI
L’età media alla diagnosi era di 60 anni. Il linfoma non Hodgkin maligno oculare coinvolge principalmente gli anziani.2-411 Ciò non implica che la malattia risparmia sempre i più giovani. La nostra paziente più giovane era una donna di 36 anni che morì 5 anni dopo la diagnosi (caso 5). Recentemente, è stato segnalato un paziente di 15 anni.2
PRIMA LOCALIZZAZIONE
I pazienti con linfoma non-Hodgkin viscerale di solito presentano già segni e sintomi della malattia sistemica prima del coinvolgimento oculare.34 L’occhio viene colpito secondariamente attraverso una diffusione metastatica delle cellule nella circolazione coroidale. La maggior parte di questi pazienti è nota per avere un linfoma al momento del coinvolgimento oculare.
Nei linfomi oculari primari del SNC non-Hodgkin, chiamati sarcoma delle cellule del reticolo oculare nella letteratura precedente, i sintomi oculari spesso precedono il coinvolgimento del SNC.2-4 Linfoma intraoculare puro non Hodgkin si verifica nel 17-21% dei casi. Altri pazienti prima o poi sviluppano CNS e/o coinvolgimento viscerale. Ciò si traduce in 61% del CNS oculare, 17% viscerale oculare e 5% coinvolgimento viscerale oculare del SNC.2-4
I casi di linfoma maligno non-Hodgkin nella nostra serie sono iniziati con sintomi oculari puri in quattro pazienti, mentre due pazienti avevano un coinvolgimento primario del SNC, una malattia oculo-CNS del paziente e un altro coinvolgimento viscerale del SNC. Questo è paragonabile ai rapporti precedenti4 11 12: la metà dei pazienti inizia con coinvolgimento oculare primario, circa un terzo con malattia del SNC e un numero minore con alcune combinazioni. Un autore riferisce che i sintomi oculari precedono il coinvolgimento del SNC nell ‘ 80% dei casi.3
COINVOLGIMENTO DEL SNC DOPO LOCALIZZAZIONE OCULARE PRIMARIA
Tutti i nostri pazienti nel gruppo di linfoma maligno non-Hodgkin hanno sviluppato un coinvolgimento del SNC durante il corso della loro malattia. L’incidenza di altre serie varia tra il 60% e il 90% in letteratura.2-4 L’occhio deve essere considerato come un’estensione del cervello. Il SNC e l’occhio, infatti, formano un organo, così che abbiamo a che fare con la stessa malattia nello stesso organo.2L’esame istopatologico post mortem rivela spesso molteplici piccoli focolai della malattia, nel SNC e nell’occhio.2
LINFOMA OCULARE MASCHERATO DA UVEITE INTERMEDIA
I cinque casi con coinvolgimento oculare primario (quattro isolati e uno con coinvolgimento simultaneo del SNC) erano stati tutti trattati come uveite intermedia con steroidi topici, peribulbari e/o sistemici per periodi compresi tra 4 e 15 mesi. Questo è stato comunemente riportato in altre pubblicazioni.2-41113
Ciò sottolinea l’importanza di pensare a un possibile linfoma nei casi di uveite cronica che non risponde più al trattamento steroideo, sebbene la regressione iniziale dei sintomi con il trattamento steroideo possa essere fuorviante.
I sintomi di “vitrite” del linfoma non-Hodgkin dovrebbero essere differenziati da alcune malattie non neoplastiche come il vecchio distacco della retina, la presenza di lunga data di corpo estraneo intraoculare, l’iperplasia linfomatosa reattiva o l’endoftalmite di basso grado. Dovrebbe anche essere differenziato da altre malattie neoplastiche come infiltrazione leucemica o melanoma maligno della coroide.3
RUOLO DELLA VITRECTOMIA
Una diagnosi di linfoma oculare può essere fatta solo se ricercata intenzionalmente. Ciò significa che l’oftalmologo dovrebbe considerare questa diagnosi quando si affronta un caso di uveite posteriore cronica che non risponde più al trattamento steroideo. Soprattutto nei casi in cui il paziente è un adulto più anziano e/o in cui l’oftalmoscopia rivela più piccole lesioni corioretiniche perforate, deve esistere il sospetto e deve essere presa in considerazione la vitrectomia diagnostica.6
In secondo luogo, si dovrebbe anche considerare la possibilità di un linfoma quando si esegue una vitrectomia per un vitreo torbido. È imperativo che l’aspirato debba essere esaminato immediatamente da un citologo addestrato. Questi fatti sono sottolineati in diverse pubblicazioni.41213a volte, tuttavia, la diagnosi viene fatta solo in necroscopia.
L’esame dell’aspirato vitreo può fornire prove per la diagnosi in un certo numero di casi, ma può anche essere negativo.24121415 Nella nostra serie vitrectomia fornito una risposta conclusiva in sei dei nove occhi.
Le ragioni per cui la citologia dell’aspirato vitreo non sempre rivela cellule maligne sono numerose. L’aspirato contiene solo un piccolo numero di cellule. Ciò limita seriamente le possibilità per il citologo.12 Il campione deve essere esaminato immediatamente, altrimenti una parte del già piccolo numero di cellule sarà litica.12 Il vitreotomo può distruggere alcune delle cellule; pertanto, è consigliabile un basso tasso di taglio.412 Le cellule vengono miscelate con soluzione salina bilanciata nei tubi di vitrectomia durante l’aspirazione, un altro possibile motivo per la rapida lisi di alcune cellule. L’aspirato passa attraverso un tubo, sterilizzato con ossido di etilene che ha anche un effetto citolitico. Infine, si presume che gli steroidi siano linfolitici e possano influenzare la vitalità delle cellule tumorali.4
La vitrectomia non solo ha un valore diagnostico ma svolge anche un ruolo terapeutico poiché la nuvolosità vitreale può essere così densa da causare gravi perdite visive.
LOCALIZZAZIONE OCULARE DEL LINFOMA NON-HODGKIN E DIAGNOSI DIFFERENZIALE
La maggior parte dei casi di linfoma oculare si presenta come uveite intermedia (88% in questa serie) con “vitrite”.2-4 Questo è spesso associato a più piccole lesioni corioretiniche (cinque su nove casi). Le lesioni corioretiniche sono frequentemente menzionate in letteratura2 4 6 14 15 e talvolta questi casi vengono inizialmente diagnosticati come retinopatia da uccello o epiteliopatia pigmentata multifocale.2-4111316
In alcuni casi il coinvolgimento intraoculare è limitato alla corioretina senza invasione vitrea. Uno dei nostri pazienti (caso 9), con linfoma a piccole cellule già diagnosticato in precedenza, presentava una localizzazione coroidale pura senza coinvolgimento del vitreo. In tal caso la localizzazione oculare può essere confermata con una biopsia corioretinica.71417
TRATTAMENTO
L’ottanta per cento dei pazienti con linfoma maligno non-Hodgkin finirà per morire per complicazioni delle loro lesioni del SNC.35 Più eccezionalmente, i pazienti moriranno per lesioni viscerali o per infezione.
Secondo uno studio precedente dovrebbero essere trattate solo localizzazioni dimostrabili e dimostrate.3 Nei casi in cui vi è solo coinvolgimento oculare, la vitrectomia senza radioterapia può ripristinare la vista. Se l’aspirato vitreo non fornisce una chiara evidenza istologica della malattia, di solito viene installato un trattamento steroideo. Se l’aspirato è francamente positivo e certamente nei casi in cui vi sono segni di rapida crescita, viene somministrata la radioterapia orbitale. La dose consigliata varia tra 40 e 50 Gy.3 Gli effetti collaterali di questo trattamento includono ulcere corneali (due dei nostri casi), vasculopatia retinica, neuropatia ottica e cataratta. Su sei pazienti sottoposti a radioterapia concentrati sugli occhi, tre hanno sviluppato la cataratta. Per quanto riguarda gli effetti collaterali delle radiazioni è stata sollevata la questione se questi non potessero essere ridotti combinando una dose più bassa di radioterapia con chemioterapia.3
L’irradiazione cerebrale totale di 45-50 Gy viene spesso eseguita nel caso in cui sia coinvolto il SNC.3 La maggior parte delle lesioni nella forma del SNC si trovano negli emisferi cerebrali, nella sostanza bianca, nel cervelletto e nel mesencefalo. Le lesioni spinali sono rare.
Come regola generale le recidive dopo radioterapia non sono trattate con irradiazione ma con chemioterapia.3 Metotrexato intratecale è spesso aggiunto, come è avvenuto in due dei nostri pazienti (casi 5 e 9).
PROGNOSI
Contrariamente ad altre localizzazioni del linfoma non-Hodgkin che effettivamente possono essere trattate con chemioterapia e/o radiazioni con buoni risultati,18 pazienti con linfoma non-Hodgkin oculare hanno un’aspettativa di vita limitata.2-4 La sopravvivenza media dopo la diagnosi in questo gruppo di pazienti era di 31 mesi. Solo pochi pazienti sopravvivono per più di 3 anni.2-4 Tipicamente, i pazienti inizialmente reagiscono favorevolmente e talvolta in modo spettacolare al trattamento-radioterapia, steroidi e chemioterapia, da soli o in combinazione.2 Tuttavia, la maggior parte di loro avrà recidive nello stesso sito o altrove, e queste alla fine saranno fatali.
La nostra paziente più giovane (caso 5) ha avuto cinque recidive durante i 5 anni in cui è sopravvissuta dopo la diagnosi. Tra le ricorrenze era in grado di condurre una vita più o meno normale.
