Malattia di Hirschsprung

Autore: Stephanie H Chen, MS3 Università di Pittsburgh Medical School

Editore: Stefan Scholz, M. D.

Introduzione

malattia di Hirschsprung (congenita aganglionic megacolon) è un disturbo dello sviluppo del sistema nervoso enterico, caratterizzata dall’assenza di cellule gangliari distale del colon con conseguente ostruzione funzionale.

Storia

La condizione di “megacolon congenito” fu descritta per la prima volta nel 17 ° secolo da Frederick Ruysch, che descrisse un bambino di 5 anni che moriva per un’ostruzione intestinale, e più tardi nel 1887 da Harald Hirschsprung, un patologo dell’Ospedale pediatrico Queen Louise di Copenaghen, che descrisse due casi della condizione che alla fine porta il suo nome. Fino al ventesimo secolo, l’anomalia patologica sottostante era sconosciuta e quindi, i chirurghi di solito resecavano l’intestino prossimale dilatato con o senza anastomosi primaria. Di conseguenza, la maggior parte dei bambini con megacolon congenito è morta, presumibilmente per malnutrizione e enterocolite. Whitehouse e Kernohan hanno infine descritto la fisiopatologia a metà del 20 ° secolo in una serie di casi propri che hanno documentato l’aganglionosi all’interno del colon distale o del retto come causa dell’ostruzione funzionale. Nel 1949, Swenson descrisse la prima procedura definitiva per la malattia di Hirschsprung, una rettosigmoidectomia con conservazione degli sfinteri. Le difficoltà tecniche nei bambini piccoli e lo stato debilitato e malnutrito in cui la maggior parte dei bambini si presentava, hanno indotto la maggior parte dei chirurghi ad adottare un approccio multi-stadio con la colostomia come passo iniziale, un approccio che è diventato lo standard di cura per decenni. Negli ultimi anni, i miglioramenti nella tecnica chirurgica e il precedente sospetto e diagnosi della malattia hanno portato a una quantità crescente di procedure monostadio e minimamente invasive. Questi progressi hanno portato a un miglioramento significativo della morbilità e della mortalità nei neonati con malattia di Hirschsprung.

Fisiopatologia

La malattia di Hirschsprung è caratterizzata da aganglionosi congenita dell’intestino distale. L’aganglionosi coinvolge sempre l’ano e si estende prossimalmente per una distanza variabile. Sia il plesso mienterico (Auerbach) che il plesso sottomucoso (Meissner) sono assenti, con conseguente scarsa motilità e funzione intestinale.

Le cellule gangliari enteriche sono derivate dalla cresta neurale. Entro 13 settimane dopo il concepimento le cellule della cresta neurale sono migrate attraverso il tratto gastrointestinale dall’estremità prossimale a quella distale, dopo di che si differenziano in cellule gangliari mature. Nei neonati con malattia di Hirschsprung la migrazione e la successiva differenziazione sono interrotte o incomplete a causa di un meccanismo poco chiaro. La teoria più diffusa è che le cellule della cresta neurale non raggiungono mai l’intestino distale perché maturano o si differenziano prima di quanto dovrebbero. In alternativa, un’altra possibile eziologia è che si verifica una migrazione normale, ma le cellule della cresta neurale nell’intestino distale non riescono a sopravvivere, differenziarsi o proliferare. In realtà, è molto probabilmente una combinazione di meccanismi con molteplici cause genetiche.

Epidemiologia

La malattia di Hirschsprung si verifica ad una velocità approssimativa di 1 caso per 5400-7200 neonati negli Stati Uniti. Studi internazionali hanno riportato tassi che vanno da circa 1 caso per 1500 neonati a 1 caso per 7000 neonati. L’età media della diagnosi è di 2-6 mesi con il 90% dei pazienti diagnosticati entro il periodo neonatale. La malattia di Hirschsprung è rara nei neonati prematuri. C’è una predominanza maschile con un rapporto maschio-femmina di circa 4:1. Tuttavia, con la malattia del segmento lungo, l’incidenza aumenta nelle femmine. Non c’è associazione con la razza.

Circa il 20% dei neonati avrà una o più anomalie associate che coinvolgono il sistema neurologico, cardiovascolare, urologico o gastrointestinale. Sindromi e disturbi associati includono: Sindrome di Down, sindromi neurocristopatie, sindrome di Waardenburg-Shah, sindrome sordocieca yemenita, piebaldismo, sindrome di Goldberg-shprintzen, nepolasia endocrina multipla di tipo II e sindrome da ipoventilazione centrale congenita.

La malattia di Hirschsprung non trattata nell’infanzia ha un tasso di mortalità fino all ‘ 80% riportato. I tassi di mortalità operativa per una qualsiasi delle procedure interventistiche sono molto bassi. Tuttavia, nei casi di malattia di Hirschsprung trattata, il tasso di mortalità può essere fino al 30% secondario all’enterocolite. Le complicanze chirurgiche includono perdita anastomotica (5%), stenosi anastomotica (5-10%), ostruzione intestinale (5%), ascesso pelvico (5%) e infezione della ferita (10%). Le complicanze a lungo termine includono ostruzione in corso, incontinenza, stitichezza cronica, enterocolite e mortalità tardiva. Sebbene molti pazienti soffriranno di complicanze post-operatorie, gli studi a lungo termine hanno riportato un miglioramento significativo di oltre il 90% dei bambini e lo faranno relativamente bene. I pazienti con sindromi associate e malattia a segmento lungo hanno risultati più poveri.

Presentazione clinica

La malattia di Hirschsprung deve essere considerata in qualsiasi neonato che presenti durante il periodo neonatale con passaggio ritardato di meconio oltre le prime 24 ore di vita (90% pazienti), distensione addominale, vomito biliare e intolleranza alimentare indicativa di ostruzione intestinale distale. Alcuni pazienti presentano perforazione cecale o appendicea come eventi iniziali. I pazienti possono anche presentare più tardi durante l’infanzia, o anche durante l’età adulta con costipazione cronica. Questo è più comune tra i bambini allattati al seno che di solito sviluppano costipazione intorno al momento dello svezzamento. Le caratteristiche cliniche che possono aiutare a distinguere la malattia di Hirschsprung dalle cause più comuni di stitichezza infantile includono il mancato passaggio del meconio nelle prime 48 ore di vita, la mancata crescita, la scarsa alimentazione, la distensione addominale grossolana e la dipendenza da clisteri senza encopresi significativa.

Circa il 10% dei bambini presenta diarrea, febbre e distensione addominale a causa di enterocolite associata a Hirschsprung (HAEC). Mentre l’eziologia rimane controversa, si pensa che sia associata alla stasi causata dall’ostruzione funzionale, con conseguente crescita eccessiva batterica con infezione secondaria. C’è anche qualche evidenza di alterazioni nella produzione di mucina intestinale e immunoglobuline che possono diminuire la difesa intestinale contro l’invasione batterica. L’HAEC può essere cronica, grave e persino pericolosa per la vita se il colon perfora.

Diagnosi differenziale

Atresia intestinale, ileo di meconio, sindrome da spina di meconio, stitichezza, ipotiroidismo, disturbi della motilità intestinale, pseudoostruzione intestinale, IBS, megacolon acuto/cronico/tossico.

Work-Up

Imaging

Se esiste un sospetto clinico per la malattia di Hirschsprung basato sulla storia o sulle radiografie semplici con anse dilatate dell’intestino, il primo passo è il clistere a contrasto idrosolubile (bario) (prendere le radiografie immediatamente dopo l’iniezione manuale di contrasto e di nuovo 24 ore dopo). La scoperta patognomonica sul clistere di contrasto è una zona di transizione tra intestino normale e aganglionico, dove il colon distale è ristretto in relazione a un colon prossimale dilatato. Tuttavia, circa il 10% -25% dei neonati con malattia di Hirschsprung potrebbe non dimostrare una zona di transizione. Un indice recto-sigmoideo invertito e la ritenzione del contrasto nel colon su un film post-evacuazione di 24 ore sono anche indicativi della malattia di Hirschsprung.

Manometria anorettale

La manometria anorettale utilizza un pallone gonfiabile per misurare il riflesso di rilassamento dello sfintere anale interno dopo distensione rettale. Tuttavia, questo test non è ampiamente disponibile per i neonati e i risultati sono spesso dipendenti dall’operatore. Inoltre, risultati falsi positivi possono verificarsi a causa di artefatto dalla contrazione dello sfintere esterno, movimento o pianto. La manometria anorettale non è generalmente utilizzata negli Stati Uniti, tuttavia può essere utile per escludere la malattia di Hirschsprung se il test è normale, evitando la necessità di biopsia rettale.

Biopsia rettale

Il gold standard per la diagnosi definitiva della malattia di Hirschsprung è la valutazione istologica della biopsia rettale, dove l’assenza di cellule gangliari nei plessi sottomucosi e mienterici è il risultato definitivo. La biopsia deve essere presa almeno 1-1, 5 cm sopra la linea dentata perché c’è una normale scarsità di cellule gangliari al di sotto di questo livello.

La maggior parte dei chirurghi utilizza una semplice tecnica di biopsia di aspirazione in cui la mucosa rettale e la sottomucosa vengono aspirate in un dispositivo di aspirazione e il coltello cilindrico autonomo taglia il tessuto. Il vantaggio di questa tecnica è che c’è un basso rischio di perforazione o sanguinamento e può essere eseguito al capezzale. Nei casi in cui la biopsia di aspirazione produce un campione inadeguato, le biopsie a punzone e le biopsie a tutto spessore forniscono tessuti più profondi e devono essere utilizzate. Gli svantaggi di una biopsia rettale a spessore completo includono potenziali emorragie, cicatrici e necessità di anestesia generale.

Il campione è solitamente macchiato con ematossilina ed eosina e acetilcolinesterasi. L’acetilcolinesterasi colora intensamente i tronchi nervosi ipertrofici in tutta la lamina propia e muscularis propia creando un modello caratteristico nella malattia di Hirschsprung. Recentemente, l’identificazione immunochimica con calcitonina viene anche utilizzata per diagnosticare la malattia di Hirschsprung.

In generale, la biopsia rettale non è raccomandata nei neonati prematuri poiché le cellule gangliari possono essere difficili da riconoscere e la procedura conferisce maggiori rischi in un piccolo neonato prematuro. Le raccomandazioni includono la decompressione del retto con stimolazione e / o irrigazioni e in attesa fino a quando il bambino è più vicino al termine prima di fare la biopsia rettale.

Gestione chirurgica

Procedura di pull-through

La gestione chirurgica della malattia di Hirschsprung consiste nella rimozione dell’intestino aganglionico e nella ricostruzione del tratto intestinale mediante reanastomosi dell’intestino normalmente innervato all’ano con conservazione della normale funzione dello sfintere. Le procedure di pull-through più comunemente eseguite sono le procedure Swenson, Duhamel e Soave. Storicamente, il trattamento comprendeva la creazione di una colostomia deviante a causa di alti tassi di stenosi e perdite con la procedura a stadio singolo. Tuttavia, dati i recenti miglioramenti nella tecnica chirurgica, l’anestesia, la mattina emodinamica e la diagnosi precedente, una procedura di pull-through primaria viene solitamente offerta ai pazienti che non si presentano in ritardo. Con l’avvento della chirurgia laparoscopica, le tecniche minimamente invasive sono oggi lo standard di cura.

Procedura di Swenson

Orvar Swenson, che è morto di recente nell’aprile 2012, ha descritto il primo approccio chirurgico alla malattia di Hirschsprung nel 1940. La procedura di pull-through comporta la rimozione dell’intero colon agangliare, con un’anastomosi end-to-end del colon normale al retto basso. Questa operazione viene eseguita attraverso una laparotomia con una profonda dissezione pelvica e l’anastomosi eseguita da un approccio perineale dopo l’eversione del retto agangliare.

Procedura Soave

La procedura Soave è stata introdotta nel 1960 come un modo per evitare i rischi di lesioni alle strutture pelviche inerenti alla procedura Swenson. La procedura Soave consiste nel rimuovere la mucosa e la sottomucosa del retto e posizionare l’intestino pull-through all’interno di una “cuffia” del muscolo agangliare. La descrizione originale della procedura ha lasciato il colon pull-through appeso attraverso l’ano con una successiva operazione diverse settimane più tardi creando l’anastomosi finale. Boley ha successivamente modificato questa procedura, eseguendo un’operazione a stadio singolo con anastomosi primaria all’ano.

Procedura di Duhamel

Descritta per la prima volta nel 1956, la procedura di Duhamel comporta l’abbassamento del colon normale retro-rettale, attraverso il piano esangue tra il retto e l’osso sacro. Il colon agangliare viene resecato al retto e il colon prossimale normale e del retto sono riuniti in una anastomosi end-to-side. Unendo le due pareti in questo modo, si crea un nuovo lume che è agangliare anteriormente e normalmente innervato posteriormente. Il vantaggio di questa procedura è la grande anastomosi che diminuisce il rischio di stenosi, meno dissezione pelvica e la presenza di un “serbatoio” che è utile per i bambini con segmenti agangliari più lunghi.

Pull-through laparoscopico

Il primo approccio laparoscopico alla chirurgia pull-through per la malattia di Hirschsprung è stato descritto nel 1995 da Georgeson. Viene eseguita una biopsia laparoscopica per identificare la zona di transizione, seguita dalla mobilizzazione laparoscopica del retto sotto la riflessione peritoneale e dalla dissezione endoscopica del colon e del retto. Viene eseguita anche una breve dissezione della mucosa a partire dalla linea dentata, simile alla procedura di Soave, e il retto viene quindi prolassato attraverso l’ano con l’anastomosi eseguita transanalmente.

Questa procedura è stata associata ad un ospedale più breve e ad esiti precoci simili alle procedure aperte. Inoltre, gli approcci laparoscopici alle operazioni di Duhamel e Swenson sono stati descritti con eccellenti risultati a breve termine.

Pull-through transanale (perineale)

Questo approccio pull-through è completamente transanale senza dissezione intra-addominale o mobilizzazione laparoscopica. Un’incisione della mucosa circonferenziale viene eseguita da 0,5 a 1 cm sopra la linea dentata (a seconda delle dimensioni del bambino) e una dissezione sottomucosa viene eseguita prossimalmente. Il muscolo rettale viene inciso circonferenzialmente e la dissezione continua sulla parete rettale esterna, creando una cuffia rettale con una divisione per prevenire il restringimento. L’intero retto e parte del colon sigmoideo vengono quindi consegnati attraverso l’ano. L’intestino è diviso sopra la zona di transizione e anastomizzato nel bracciale dal basso. Nei pazienti con una zona di transizione più prossimale, la laparoscopia o una piccola incisione ombelicale possono essere utilizzate per mobilizzare il colon sinistro e / o la flessione splenica per ottenere una lunghezza adeguata.

L’approccio transanale ha un basso tasso di complicanze, richiede analgesia minima ed è associato a soggiorni ospedalieri più brevi e alimentazione precoce. I risultati sono stati segnalati per essere efficace come tecniche aperte con incontinenza postoperatoria diminuita e costipazione, tuttavia, ulteriori studi randomizzati controllati sono necessari per verificare il beneficio. Inoltre, le opinioni variano per quanto riguarda la necessità di una biopsia preliminare per identificare la zona di transizione patologica, la posizione prona rispetto alla posizione supina e la lunghezza del bracciale rettale.

Malattia di Hirschsprung a segmento lungo

La malattia di Hirschsprung a segmento lungo è definita come una zona di transizione prossimale al colon medio-inverso. L’aganglionosi totale del colon, che di solito coinvolge un ileo distale, è la più comune. Raramente, l’intero intestino tenue è anche aganglionosi, o quasi totale aganglionosi con solo 10-40 cm di digiuno normalmente innervato. I pazienti con malattia a segmento lungo hanno maggiori probabilità di avere una storia familiare positiva e il clistere di contrasto di solito mostra un colon accorciato, relativamente stretto (“punto interrogativo colon”). Le biopsie sequenziali del colon sono prese per cercare cellule gangliari su sezioni congelate e identificare il livello di aganglionosi. La maggior parte dei chirurghi crea uno stoma e esegue una procedura di ricostruzione definitiva in seguito.

Le procedure ricostruttive per la malattia di Hirschsprung a segmento lungo includono: pull-through dritto, patch colon e costruzione J-pouch. Le procedure di pull-through che utilizzano una qualsiasi delle tecniche standard (Swenson, Duhamel, Soave) portano l’ileo normalmente innervato appena sopra lo sfintere anale. Un colon-patch è una anastomosi side-to-side tra ileo normalmente innervato e il colon aganglionico, utilizzando così l’intestino tenue per la motilità e il colon come serbatoio per lo stoccaggio delle feci e l’assorbimento di acqua. Una procedura di J-pouch coinvolge un ileo all’anastomosi anale con anelli collegati di ileo piegato che formano un serbatoio interno.
Le opzioni chirurgiche per i bambini con aganglionosi quasi totale includono procedure di allungamento dell’intestino come la procedura di enteroplastica trasversale Binachi o seriale o il trapianto intestinale seguito da un intervento chirurgico di pull-through.

Assistenza postoperatoria

La maggior parte dei bambini sottoposti a un pull-through laparoscopico o transanale per la malattia di Hirschsprung standard può essere alimentata immediatamente dopo l’operazione e può essere scaricata entro 24-48 ore senza farmaci. Una o due settimane dopo la procedura l’anastomosi deve essere calibrata con un dilatatore o un dito. I genitori dovrebbero dilatare l’anastomosi ovunque da ogni giorno a settimana per 4-6 settimane totali. Inoltre, i genitori dovrebbero applicare creme barriera per i glutei come molti bambini avranno feci frequenti e perineale ripartizione della pelle post-operatorio.

Follow-up

I problemi postoperatori includono infezione della ferita, sanguinamento intra-addominale, perforazione intestinale, ostruzione intestinale, fistole rettovesiche o rettovaginali e enterocolite. Problemi a lungo termine nei bambini trattati chirurgicamente per la malattia di Hirschprung compresi i sintomi ostruttivi in corso, sporco e enterocolite. I bambini dovrebbero seguire con il chirurgo, almeno fino a quando non sono al di là del processo di formazione igienica al fine di identificare e fornire un trattamento precoce per questi problemi. Tuttavia, in generale, la maggior parte di questi problemi si risolve dopo i primi 5 anni di vita e la maggior parte dei pazienti di Hirschsprung riporta risultati soddisfacenti. I bambini con malattia a lungo segmento, sindrome di Down e comorbidità tendono ad avere esiti clinici peggiori.

Sintomi ostruttivi tra cui: distensione addominale, gonfiore, vomito o costipazione grave in corso possono presentarsi in qualsiasi momento post-operatorio. Ci sono cinque ragioni principali per i sintomi ostruttivi persistenti che seguono una procedura di pull-through:

L’ostruzione meccanica è più comunemente causata da una stenosi dopo un pull-through, e meno comunemente da uno sperone agangliare (procedura Duhamel), torsione nell’intestino tirato o restringimento a causa di una lunga cuffia muscolare (procedura Soave). La diagnosi di ostruzione meccanica viene effettuata attraverso l’esame rettale digitale e il clistere di bario. Può essere necessaria una dilatazione seriale o una revisione di pull-through per alleviare l’ostruzione.
L’aganglionosi persistente è un risultato raro che può essere dovuto all’errore del patologo, alla resezione insufficiente o alla perdita delle cellule gangliari dopo il pull-through. La revisione del pull-through può essere necessaria se la biopsia rettale ripetuta sopra l’anastomosi precedente non riesce a mostrare le cellule gangliari normali.
I disturbi della motilità gastrointestinale associati alla malattia di Hirschsprung includono reflusso gastroesofageo, svuotamento gastrico ritardato, dismotilità dell’intestino tenue, motilità del colon disordinata. Le indagini per i disordini di motilità possono includere lo studio radiologico di forma, lo studio di transito del colon del radionuclide, la manometria del colon e le biopsie laparoscopiche che valutano per displasia neuronale intestinale. Le anomalie focali possono essere trattate con resezione e ripetere il pull-through usando l’intestino normale. I pazienti con anomalie più diffuse possono trarre beneficio da agenti procinetici o persino dal posizionamento della cecostomia per clisteri colonici antegradi.
Acalasia dello sfintere interno può causare sintomi ostruttivi a causa di non rilassamento. La maggior parte dei casi si risolverà spontaneamente dall’età di 5 anni, tuttavia nel frattempo l’iniezione intrasphincteric del botulinum, la pasta del nitrogliceride, o nifedipina attuale può essere usata per la gestione di sintomo. Sfinterotomia interna o miectomia può essere utilizzato anche, ma può aumentare il rischio di futuri problemi di sporco.
Il megacolon funzionale è una causa comune di stitichezza nei bambini che deriva dal comportamento di tenuta delle feci. Il trattamento è regimi di gestione intestinale costituiti da lassativi, clisteri e modificazione del comportamento. Cecostomia e clisteri antegrade o stoma prossimale sono talvolta utilizzati in casi gravi di sintomi ostruttivi e possono essere invertiti in seguito.

Lo sporco fecale può verificarsi dopo una procedura di pull-through a causa di anormale funzione dello sfintere, sensazione anormale, incontinenza da trabocco associata a stitichezza o iperperistalsi dell’intestino tirato.

La funzione anormale dello sfintere può essere dovuta a lesioni dello sfintere durante il pull-through o la precedente miectomia o sfinterotomia. Valutare con manometria anale.
La sensazione anomala può comportare l’incapacità di sentire la distensione rettale o l’incapacità di rilevare la differenza tra gas e feci a causa di una perdita di epitelio di transizione. La diagnosi può essere fatta mediante esame fisico e manometria anale.
I pazienti con grave ostruzione possono perdere piccole quantità di feci intorno alla loro massa fecale e sviluppare un retto massicciamente dilatato che può essere visto sulla radiografia addominale o clistere di bario.
L’iperperistalsi dell’intestino tirato provoca un’incapacità dello sfintere anale di raggiungere il controllo nonostante la normale funzione dello sfintere. La manometria anale o del colon può essere utile per la diagnosi.

I pazienti senza costipazione che dimostrano la funzione anormale dello sfintere, la sensazione e l’iperperistalsi dovrebbero ricevere una dieta stitica e farmaci come la loperamide. I bambini con stitichezza o comportamento di tenuta delle feci trarranno beneficio dalla dieta ricca di fibre e dalla terapia lassativa passiva.

L’enterocolite associata a Hirschsprung (HAEC) descrive una condizione infiammatoria della mucosa intestinale che può causare una perforazione intestinale pericolosa per la vita sia prima che dopo l’intervento chirurgico. HAEC colpisce il 10-30% dei pazienti Hirschsprung e rappresenta la causa più comune di mortalità nei bambini con malattia di Hirschsprung. I pazienti in genere presentano febbre, distensione addominale, diarrea, elevato numero di globuli bianchi e evidenza di edema intestinale sulla radiografia addominale. Il trattamento di HAEC comprende antibiotici ad ampio spettro, fluidi IV, drenaggio nasogastrico e decompressione del retto e del colon.

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