Sanguinamento diverticolare
Diverticoli del colon sono ernie della mucosa del colon e sottomucosa attraverso gli strati muscolari del colon. I diverticoli nel colon sono in realtà pseudodiverticoli patologici perché i veri diverticoli contengono tutti gli strati della parete intestinale. Diverticoli del colon sembrano formarsi quando il tessuto del colon viene spinto fuori dalla pressione intraluminale. I diverticoli si verificano nel punto di ingresso delle piccole arterie che forniscono il colon, il vasa recta, mentre penetrano nello strato muscolare circolare della parete del colon (Fig. 16.1). I punti di ingresso del vasa recta sono aree di relativa debolezza attraverso le quali la mucosa e la sottomucosa possono erniare quando sono sottoposti ad una maggiore pressione intraluminale. Variano di diametro da pochi millilitri a diversi centimetri. La posizione più comune è il colon sinistro.
La maggior parte dei diverticoli del colon sono asintomatici e non complicati. Sanguinamento può verificarsi da vasi al collo o alla base del diverticolo.24 Diverticoli sono comuni nei paesi occidentali, con una prevalenza del 50% negli adulti più anziani.25 Al contrario, meno dell ‘ 1% delle persone che vivono nell’Africa continentale e in Asia ha diverticoli.26 Questa scoperta ha portato all’ipotesi che le differenze regionali nella prevalenza possano essere spiegate dalle basse quantità di fibre alimentari nelle diete occidentali. Presumibilmente, una dieta a basso contenuto di fibre provoca meno contenuto di feci, tempo di transito fecale più lungo, aumento della contrazione muscolare del colon e, in definitiva, aumento della pressione intraluminale che provoca la formazione di diverticoli a pulsione. Inoltre, i diverticoli si verificano con frequenza crescente con l’età avanzata, che potrebbe essere il risultato dell’indebolimento della parete del colon e del tono muscolare.
È stato stimato che dal 3% al 5% dei pazienti con diverticolosi sviluppa sanguinamento diverticolare.27 Sebbene la maggior parte dei diverticoli si trovi nel colon sinistro, diverse serie suggeriscono che i diverticoli sanguinanti si verificano più spesso nel colon destro.24,27-29 Pazienti con sanguinamento diverticolare sono tipicamente anziani e presenti con ematochezia indolore. Hanno spesso preso aspirina o FANS. In almeno il 75% dei pazienti con sanguinamento diverticolare, il sanguinamento si interrompe spontaneamente.28 Pazienti in cui l’emorragia si arresta di solito richiedono meno di 4 unità di trasfusione di sangue. I pazienti con resezione riuscita di un diverticolo sanguinante hanno avuto un tasso di rebleeding del 4%.28 Tra i pazienti in cui il sanguinamento si è interrotto spontaneamente, il tasso di ri-sanguinamento da diverticolosi del colon è stato del 25% al 38% nei 4 anni successivi.2,28 Colonscopia urgente dopo una rapida preparazione intestinale spesso rivela che il sanguinamento si è fermato al momento della colonscopia e vengono rilevati solo diverticoli non sanguinanti. A questi pazienti viene data la diagnosi di” emorragia diverticolare presuntiva ” perché i diverticoli sono l’unica probabile fonte di sanguinamento, sebbene non siano stati identificati stigmi.
Occasionalmente, la colonscopia urgente rivela stigmate di sanguinamento recente, come sanguinamento attivo, un vaso visibile, coagulo o sangue limitato a un segmento del colon (Fig. 16.2). Sembra possibile che la colonscopia precedente nel sanguinamento GI inferiore si tradurrebbe in una maggiore frequenza di trovare stigmate di recente sanguinamento diverticolare. Tuttavia, una piccola serie di casi non ha rilevato alcuna differenza nel tasso di rilevamento di sanguinamento attivo o stigmate sanguinanti se la colonscopia è stata eseguita tra 0 e 12 ore, 12 e 24 ore o più di 24 ore dal momento del ricovero ospedaliero.22 Ci sono stati tentativi di stratificare pazienti con sanguinamento diverticolare ad aumentato rischio di risanguinamento, utilizzando gli stessi stigmi endoscopici utilizzati nel sanguinamento da ulcera peptica ad alto rischio (sanguinamento attivo, vaso visibile e coagulo), sebbene la storia naturale di ciascuno di questi stigmi non trattati sia sconosciuta. La “protuberanza pigmentata” trovata sul bordo di alcuni diverticoli all’istopatologia è solitamente coagulo sul bordo di un vaso sanguigno rotto.30
Il gruppo UCLA/CURE ha scoperto che tra i pazienti con stigmate di recente emorragia diverticolare (sei emorragie attive, quattro vasi visibili e sette coaguli aderenti), c’era un tasso di rebleed molto alto del 53% e un tasso di chirurgia d’urgenza del 35%.31 L’emostasi colonscopica dei diverticoli sanguinanti attivamente è stata riportata utilizzando la coagulazione bipolare della sonda, l’iniezione di epinefrina, le clip metalliche, la legatura dell’elastico e la colla di fibrina.30-37 Se il sangue rosso fresco è visto in un segmento focale del colon, cerchiamo di esaminare attentamente questo segmento di intestino per rilevare l’esatto sito di sanguinamento. Se il sanguinamento proviene dal bordo del diverticolo o c’è una protuberanza pigmentata sul bordo, iniettiamo inizialmente 1 : 10.000 epinefrina in aliquote da 1 mL usando un ago di scleroterapia in quattro quadranti attorno al sito di sanguinamento. Quindi usiamo una clip endoscopica o una sonda bipolare a bassa potenza (da 10 a 15 W) e una leggera pressione per una durata dell’impulso di 1 secondo per cauterizzare il bordo diverticolare e fermare l’emorragia o appiattire il vaso visibile. Se c’è un coagulo aderente non sanguinante, iniettiamo intorno al coagulo con 1 : 10.000 epinefrina in quattro quadranti con 1 mL per quadrante e rimuovere il coagulo in modo frammentario usando un rullante freddo. Il coagulo viene rasato fino a quando non è 3 mm sopra il diverticolo, e quindi lo stigma sottostante viene trattato con clip endoscopica o coagulazione sonda bipolare come discusso in precedenza. Dopo aver eseguito l’emostasi endoscopica di un diverticolo sanguinante, un tatuaggio sottomucoso permanente e una clip metallica (se non precedentemente posizionata) devono essere posizionati nella mucosa adiacente per identificare il sito nel caso in cui sia necessaria la colonscopia, l’embolizzazione angiografica o la chirurgia per sanguinamento ricorrente. Per la gestione a lungo termine dopo l’emostasi colonscopica, ai pazienti viene detto di evitare i FANS.
Nel 2000, Jensen e colleghi del gruppo UCLA/cura31 hanno pubblicato i loro risultati sulla colonscopia urgente per la diagnosi e il trattamento di gravi emorragie diverticolari. I ricercatori hanno scoperto che il 20% dei pazienti con ematochezia grave aveva stigmate endoscopiche che suggerivano un sanguinamento diverticolare definito. Rispetto a un gruppo di controllo storico con stigmate ad alto rischio ma senza emostasi colonscopica, il gruppo che ha ricevuto emostasi colonscopica ha avuto un tasso di rebleed dello 0% rispetto al 53% e un tasso di emicolectomia di emergenza dello 0% rispetto al 35%. Dopo 3 anni di follow-up, non ci sono stati episodi di risanguinamento nei pazienti sottoposti a emostasi colonscopica. In contrasto con l’esperienza UCLA, una revisione retrospettiva più piccola della Duke University ha riportato 13 pazienti con sanguinamento attivo o stigmate che hanno ricevuto un trattamento endoscopico con epinefrina o coagulazione bipolare o entrambi.38 Il tasso di rebleed a 30 giorni è stato del 38%; quattro di questi pazienti sono stati sottoposti a intervento chirurgico. Il tasso di rebleed a lungo termine è stato del 23% con un follow-up medio di 3 anni.
L’embolizzazione angiografica può essere eseguita anche in casi selezionati di sanguinamento diverticolare, ma esiste il rischio di infarto intestinale e insufficienza renale. La resezione chirurgica per il sanguinamento diverticolare è solitamente riservata agli episodi emorragici ricorrenti. La resezione deve essere guidata da studi colonscopici, angiografici o di medicina nucleare che mostrino il probabile sito di sanguinamento. La necessità di un intervento chirurgico è spesso guidata dalla certezza per quanto riguarda il sito di sanguinamento e la comorbidità medica perché il sanguinamento diverticolare è spesso lieve e i rischi di complicanze chirurgiche sono aumentati nei pazienti anziani.
