Nervo fibulare superficiale (peroneale)
Il nervo fibulare superficiale (SFN o nervo peroneale superficiale) inizia alla biforcazione del nervo fibulare comune. Inizialmente, si trova in profondità al fibularis longus. Quindi passa anteroinferiorly tra il fibularis longus e brevis e l’estensore digitorum longus, prima di perforare la fascia profonda nel terzo distale della gamba. A questo punto, l’SFN si divide in un grande nervo cutaneo dorsale mediale e un nervo cutaneo dorsale intermedio più piccolo, più lateralmente, di solito dopo aver perforato la fascia crurale. A volte, si divide mentre è ancora profondo alla fascia, tuttavia. Solomon et al. (2001) hanno riferito che l’SFN può diramarsi nel nervo cutaneo dorsale mediale del piede e nel nervo cutaneo dorsale intermedio del piede prima di perforare la fascia crurale in 24 dei casi esaminati (35%). Apaydin, Basarir, et al. (2008) ha studiato l’anatomia compartimentale del SFN e ha definito tre tipi particolari di corso. Nel 71% dei casi, l’SFN scorreva interamente all’interno del compartimento laterale della gamba (tipo I). Nel 23,7%, l’SFN penetrò nel setto intermuscolare anteriore, 12,7 cm inferiore all’apice della testa del perone, prima di scorrere nel compartimento anteriore (tipo II). Nel restante 5,3% degli esemplari, l’SFN aveva rami sia nei compartimenti anteriore che laterale (Tipo III). Prakash, Singh, Rajini, Jayanthi e Singh (2010) hanno esaminato 60 esemplari per la posizione e il corso del SFN e hanno scoperto che si trovava nel compartimento anteriore della gamba in 28.3% esemplari. Nell ‘8,3% degli esemplari, l’SFN si ramificava prima del piercing tra il fibularis longus e il muscolo estensore digitorum longus, mentre nell’ 11,7% degli esemplari si ramificava dopo il piercing. In 41 su 60 esemplari, la divisione sensoriale del nervo peroneo superficiale si è ramificata nel nervo cutaneo dorsale mediale e nel nervo cutaneo dorsale intermedio distale fino alla sua comparsa dalla fascia profonda.
Poiché l’SFN si trova tra i muscoli del compartimento laterale della gamba, fornisce il fibularis longus, il fibularis brevis e la pelle della parte inferiore della gamba. Il corso, la localizzazione compartimentale e la distribuzione digitale periferica dell’SFN sono soggetti a notevoli variazioni. Nel 1892, il Committee of Collective Investigation of the Anatomical Society of Great Britain and Ireland riportò una variazione nella distribuzione dei nervi cutanei del dorso del piede in una serie di 229 esemplari. Il rapporto ha identificato 12 modelli di terminazione per i nervi dorsali noti come varianti di Kosinski (Kosinski, 1926; Solomon et al., 2001). Gli autori hanno anche descritto una grande variabilità sia nel corso profondo (Benjamim, Tuma, Grillo, & Ferreira, 1995; Blair & Botte, 1994; Kosinski, 1926; Von Reinman, 1984) e la distribuzione periferica della punta (Brodie, Shaw, Macload, Harris, & Fawcett, 1892; Kosinski, 1926) dei nervi perone surale e superficiale. Solomon et al. (2001) hanno descritto cinque tipi aggiuntivi oltre alle varianti di Kosinski nella loro serie di 68 piedi. Adkinson, Bosse, Gaccione e Gabriel (1991) riferirono che il 14% delle 85 gambe aveva il nervo perone superficiale situato nel compartimento mediale, mentre nel 12% dei casi, il nervo perone superficiale si divideva in profondità nella fascia profonda nel compartimento laterale e quindi il nervo cutaneo dorsale mediale del piede passava nel compartimento anteriore.
Blair e Botte (1994) descrissero un’altra variante del SFN con implicazioni più pratiche per l’approccio al malleolo laterale. Questi autori hanno riferito che nel 16% dei 25 casi il nervo si è ramificato in profondità e il nervo cutaneo dorsale mediale del piede ha perforato la fascia anteriore al malleolo laterale, mentre il nervo cutaneo dorsale intermedio del piede ha perforato la fascia posteriore al malleolo laterale e poi ha attraversato l’osso per seguire il suo corso verso il dorso del piede.
Il nervo cutaneo dorsale mediale passa tipicamente davanti all’articolazione della caviglia, dividendosi in due rami digitali dorsali, con un ramo che fornisce il lato mediale dell’alluce e l’altro che fornisce il lato adiacente del secondo e del terzo dito del piede. Questo nervo comunica con i nervi perone safeno e profondo. Il suo ramo intermedio attraversa il dorso del piede lateralmente, dividendosi in rami digitali dorsali che forniscono i lati contigui del terzo al quinto dito del piede e la pelle dell’aspetto laterale della caviglia, dove si collega con il nervo surale. Alcuni dei rami laterali della SFN sono spesso assenti e sono sostituiti da rami surali (Bergman et al., 1984, 1988; Mahadevan, 2008; Williams, 2005).
L’esposizione del nervo peroneo nella coscia distale e nella fossa poplitea è stata descritta in precedenza. Se il nervo è ferito nella fossa poplitea, il chirurgo espone il nervo peroneo comune con un’incisione curvilinea. In questo modo, l’incisione non attraversa direttamente la regione della fossa poplitea. Una volta penetrato il tessuto sottocutaneo e sollevati i lembi, il decorso del nervo è facilmente identificabile sull’aspetto mediale e inferiore del muscolo bicipite femorale. Passa quindi lateralmente alla testa laterale del muscolo gastrocnemio. Una volta sotto la testa fibulare, si osserva un piccolo ramo articolare ricorrente. Si divide quindi nei suoi due rami principali come descritto in precedenza. La posizione più comune per la lesione del nervo peroneo è appena sotto la testa fibulare e sotto il grande attacco per il muscolo bicipite femorale. Sotto la testa fibulare, c’è un solco sotto il quale passa il nervo peroneo comune. Il nervo peroneo comune è molto vulnerabile alle lesioni mentre passa intorno alla testa fibulare. Se il nervo è ferito solo a livello della testa del perone o distale ad esso, l’incisione può essere avviata in qualsiasi punto prossimale alla lesione, come richiesto. L’incisione è semplicemente curva anteriormente sul collo del perone e distalmente lungo l’aspetto anterolaterale della gamba. Profondo alla fascia, il nervo può essere facilmente identificato sul lato mediale del tendine del bicipite. Il nervo può quindi essere tracciato distalmente mentre si curva attorno al collo fibulare fino a quando non si divide nei suoi rami terminali. L’operazione più frequente sul nervo peroneo comune in quest’area comporta il rilascio della fascia distale sul nervo con una neurolisi esterna di accompagnamento. Una neurolisi esterna può quindi essere eseguita distalmente dove i rami nervosi nelle sue componenti profonde e superficiali da questa procedura chirurgica.
Essendo meno comune, il nervo peroneo profondo può essere ferito focalmente sul bordo laterale del perone e adiacente al muscolo estensore digitorum longus, come accade nella sindrome compartimentale. A questo punto, il compartimento anteriore della gamba è vulnerabile alla pressione e alla compressione. La sindrome è caratterizzata da forti dolori, gonfiore e scolorimento sull’aspetto anteriore della gamba e la dorsiflessione del piede può essere debole. Il trattamento di questa circostanza comprende l’ingrandimento del compartimento fasciale osseo in cui il nervo è intrappolato con l’arteria. Dopo la decompressione, il paziente deve essere sollevato dai sintomi delle cosiddette ” stecche dello stinco.”L’incisione per questa esposizione è fatta sopra il muscolo tibiale anteriore palpabile, e la dissezione viene effettuata distalmente tra il tibiale anteriore e l’estensore hallucis longus muscoli. Il nervo peroneo profondo è esposto con l’arteria tibiale anteriore e la vena di accompagnamento. Semplicemente separando i forti piani fasciali in quest’area, si può ottenere una neurolisi. Ma il chirurgo non deve tagliare i nervi peronei superficiali, perché possono correre sul compartimento anteriore della gamba dopo aver perforato la fascia profonda e decorso distalmente.
