Oftalmologi esplorare le cause, le conseguenze della sindrome da pseudoesfoliazione

numero: giugno 25, 2016

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Il glaucoma pseudoexfoliation è una malattia aggressiva, asimmetrica, subdola e pericolosa per la vista.

La pseudoesfoliazione, chiamata anche sindrome da esfoliazione (XFS), è la causa identificabile più comune di glaucoma ad angolo aperto in tutto il mondo. XFS è caratterizzato dalla “produzione, deposizione e accumulo progressivo di un materiale bianco, fibrillare, extracellulare in molti tessuti oculari, più prominente sulla superficie anteriore della lente e sul bordo pupillare”, ha scritto Robert Ritch, MD, in una recensione del 2016 sull’Asia-Pacific Journal of Ophthalmology.

Le cause di XFS non sono completamente comprese, anche se l’età avanzata è un fattore, come è nella maggior parte dei glaucomi, che secondo una meta-analisi in oftalmologia sarà presente in 76 milioni di persone in tutto il mondo nel 2020.

Si pensa che le cause siano sia genetiche che ambientali, e non solo gli occhi sono colpiti. XFS è un disturbo sistemico della matrice extracellulare. La sindrome ha anche associazioni sistemiche: il materiale microfibrillare si trova nel cuore, nei vasi sanguigni, nei polmoni, nel fegato e nei reni. XFS è un “disturbo unico con manifestazioni oculari e sistemiche estese e spesso gravi e non, come è stato a lungo definito, una” forma ” o “tipo” di glaucoma”, ha scritto Ritch. A livello cellulare, una scoperta frequente in altre malattie legate all’età che coinvolgono l’accumulo aggregato è aberrazioni nella degradazione cellulare, in particolare nel meccanismo di autofagia, il meccanismo che digerisce polipeptidi misfolded e componenti cellulari macroscopici di invecchiamento. XFS è caratterizzato da lisosomi anormali e mitocondri e microtubuli disorganizzati. Oltre alle anomalie del gene LOXL1, sono stati descritti cinque geni aggiuntivi associati a XFS.

Immagine: Shingleton BJ

In un’intervista con Ocular Surgery News, Ritch ha spiegato come XFS causa il glaucoma: “Il meccanismo alla base del glaucoma esfoliante è lo sfregamento dell’iride sulla lente durante il movimento pupillare. L’iride raschia il materiale di esfoliazione (XFM) dalla superficie della lente e, allo stesso tempo, l’XFM agisce come carta vetrata e raschia il pigmento dalla parte posteriore dell’iride. Ciò porta ad una combinazione di XFM e pigmento che bloccano lo spazio extracellulare della rete trabecolare. La rete trabecolare stessa sembra anche produrre XFM. Ma se interrompi il movimento pupillare, impedisci al pigmento di staccarsi dall’iride. Abbiamo scoperto che una goccia di pilocarpina 2% al momento di coricarsi negli occhi fachici produce una pupilla non reattiva di 3 mm senza effetti collaterali visivi e impedisce il rilascio di XFM e pigmento dell’iride, fermando così un ulteriore blocco della rete trabecolare e nel tempo portando a una diminuzione della pigmentazione della rete.”

Le caratteristiche del materiale sloughed sono state variabilmente descritte come “soffici”, come” fiocchi “e” fibrille”, o più specificamente come” fibre proteiche simili all’amiloide “e” materiale microfibrillare.”In effetti, la pseudoesfoliazione è caratterizzata da diversi componenti biologici, con il materiale fibrinico probabilmente costituito da amiloide, laminina, alcune fibre elastiche e altri materiali come la membrana basale del collagene, secondo il membro del consiglio di OSN Glaucoma Bradford J. Shingleton, MD.

“È una sostanza amorfa che sembra simile all’amiloide sull’elettromicroscopia, ma in realtà non lo è”, ha detto Shingleton.

Fattori genetici e ambientali

I ricercatori hanno studiato i fattori di rischio genetici per la sindrome da esfoliazione per circa un decennio, secondo Janey Wiggs, MD, PhD, e nel 2007 è stata trovata un’associazione tra l’enzima lisil ossidasi-simile 1 (LOXL1) e la pseudoesfoliazione. LOXL1 è un enzima di reticolazione responsabile della formazione e del mantenimento dell’elastina.

“Le varianti genetiche LOXL1, il gene che codifica per l’enzima LOXL1, sono un importante fattore di rischio per la sindrome da esfoliazione”, ha detto Wiggs. “È un’associazione molto robusta. Da qualche parte tra il 90% e il 99% delle persone con la malattia portano questi fattori di rischio.”

Tuttavia, poiché fino all ‘ 80% delle persone normali porta anche questi stessi fattori di rischio genetici, LOXL1 è necessario, ma non sufficiente, per la progressione della malattia, ha detto Wiggs.

“Ciò significa che ci sono altri fattori di rischio che sono presenti nelle persone che hanno la malattia, o ci sono fattori protettivi presenti nelle persone che non hanno la malattia”, ha detto.

Un’altra associazione genetica è stata fatta da ricercatori a Singapore che hanno identificato il gene della proteina dei canali del calcio CACNA1A.

“Le varianti del gene CACNA1A possono provocare fluttuazioni nella concentrazione di calcio che possono stabilizzare o destabilizzare il materiale fibrillare che troviamo tipicamente nei pazienti con sindrome da esfoliazione”, ha detto Wiggs.

Un terzo possibile fattore di rischio genetico che contribuisce alla malattia è clusterin, un chaperone della matrice extracellulare richiesto per la prevenzione dell’aggregazione extracellulare della proteina, Wiggs ha detto.

“Una caratteristica importante della sindrome da esfoliazione è il materiale bianco simile alla fibrina che si accumula nell’occhio”, ha detto. “La clusterina è una proteina che normalmente funziona per prevenire l’aggregazione di altre proteine denaturate. Clusterin aiuta a rimuovere le proteine che vengono denaturate prima che formino aggregati. A causa del ruolo della proteina nel prevenire l’aggregazione proteica, clusterin è un gene candidato eccellente per la malattia è un obiettivo interessante per la ricerca futura.”

Wiggs e colleghi dell’Ocular Genomics Institute, Massachusetts Eye and Ear Infirmary, stanno anche studiando i fattori di rischio ambientale.

” Il nostro gruppo ha trovato diversi importanti fattori di rischio ambientale per la malattia, tra cui vivere alle latitudini settentrionali, il consumo di caffeina, l’esposizione alla luce in generale. Questi sono tutti studi pubblicati”, ha detto Wiggs.

Glaucoma da pseudoesfoliazione

Il glaucoma correlato all’esfoliazione richiede una sorveglianza approfondita e frequente, secondo l’editore della sezione glaucoma di OSN Thomas W. Samuelson, MD.

“La linea di fondo è trattarla con rispetto”, ha detto. “È una forma più aggressiva di glaucoma. Alcuni dei peggiori glaucomi che si vedrebbe sulla presentazione iniziale sono esfoliazione correlati, spesso perché è asimmetrico. È la forma più comune di glaucoma asimmetrico nella mia pratica.”

Poiché la sindrome da pseudoesfoliazione è spesso associata a cataratta e glaucoma, i chirurghi dovrebbero sospettare il glaucoma negli occhi con pseudoesfoliazione sottoposta a chirurgia della cataratta.

“La prima considerazione è quella di avere un alto indice di sospetto per il glaucoma, sia manifesto al momento o imminente, perché è un fattore di rischio molto forte per il glaucoma”, ha detto Samuelson, con alcuni studi che suggeriscono fino a un 40% di probabilità di sviluppo del glaucoma negli occhi con pseudoesfoliazione.

Il glaucoma correlato alla pseudoesfoliazione si presenta prima del glaucoma primario ad angolo aperto e tende a presentare una IOP più elevata. È anche associato a una maggiore incidenza di angoli più stretti e glaucoma cronico ad angolo chiuso, secondo Shingleton.

“C’è una maggiore frequenza di danni al disco più avanzati al momento della diagnosi e perdita del campo visivo al momento della diagnosi. Tende a progredire più rapidamente del glaucoma primario ad angolo aperto, e tende ad essere una maggiore fluttuazione IOP — fluttuazione diurna — rispetto al glaucoma primario ad angolo aperto. Questi sono avvertimenti importanti”, ha detto Shingleton.

Non appena viene identificata l’esfoliazione, i pazienti devono essere visti almeno annualmente e più frequentemente se hanno altri fattori di rischio come ipertensione oculare, cornea sottile, una forte storia familiare o un angolo stretto, ha detto Samuelson.

” Non è raro che i pazienti siano asintomatici con una pressione di 40 mm Hg o 50 mm Hg e scoprano il loro glaucoma solo quando notano di avere una visione scarsa. A quel punto, ovviamente, è spesso molto avanzato. Il motivo per cui vedi quel tipo di presentazione è perché è spesso così asimmetrico e l’altro occhio spesso porta il giorno e funziona normalmente, e il paziente non è a conoscenza della perdita della vista nell’occhio interessato”, ha detto Samuelson.

Per i pazienti più giovani con IOP normale, il membro del consiglio di OSN Glaucoma Alan S. Crandall, MD, è soddisfatto della pianificazione delle visite annuali. Per altri pazienti, può insistere su visite più frequenti.

” Mi assicuro che comprendano il potenziale rischio di glaucoma, spieghino la diagnosi di glaucoma e spieghino anche che non ci sono sintomi. Pertanto, è obbligatorio che mantengano le loro visite”, ha detto Crandall. “Il problema con pseudoexfoliation è che si possono avere rapidi aumenti di IOP.”

Diagnosi e trattamento

La gonioscopia è uno strumento importante nella diagnosi e nella gestione clinica dei pazienti con pseudoesfoliazione, in particolare perché questi pazienti possono avere una componente facomorfa e un angolo stretto a causa della tendenza alle zonule lassiste, secondo Samuelson.

Per Crandall, ” importante fare gonioscopia perché c’è anche significativa deposizione di pigmento e materiale pseudoesfoliazione nell’angolo dell’occhio, che può essere almeno una parte della causa dell’alta pressione.”

Il “segno a tre anelli” visto sulla lampada a fessura sulla capsula anteriore della lente è una chiara indicazione diagnostica di XFS, che mostra depositi nell’area pupillare, una chiara zona intermedia e materiale granulare nella zona periferica.

“L’iride sfrega l’XFM dall’obiettivo e ti dà quel segno a tre anelli”, ha detto Ritch. “Si ottiene un disco centrale, una zona chiara e una zona granulare periferica. La zona chiara è causata dallo sfregamento dell’iride sull’obiettivo.”

Per quanto riguarda il trattamento, ci sono tre opzioni, secondo Crandall: farmaci, chirurgia laser e chirurgia incisionale.

“In generale, se un paziente ha pseudoesfoliazione e un aumento della pressione dall’ultima visita e la persona ritiene che dovrebbe probabilmente abbassare la pressione, non hanno una cataratta chirurgica e non hanno altri problemi che precluderebbero l’uso di gocce, più comunemente il medico inizierà con un farmaco”, ha detto Crandall. “Che più comunemente risulta essere uno degli analoghi delle prostaglandine. Se questo abbassa la pressione del 20% o del 30% ed è ben tollerato dal paziente, allora li seguirai semplicemente a un intervallo da 4 a 6 mesi per assicurarti che continuino su quel percorso e la pressione non aumenti.”

Se IOP inizia a salire, un secondo farmaco — un beta-bloccante da solo o in combinazione con Alphagan P (brimonidine tartrate soluzione oftalmica 0,1% e lo 0,15%, Allergan), Azopt (brinzolamide sospensione oftalmica 1%, Alcon), o Cosopt (dorzolamide cloridrato e timololo maleato Akorn) — può essere giustificata.

” Questo è il modo in cui la maggior parte dei medici trattano i loro pazienti con glaucoma medio. Devi variare un po ‘con ogni persona, ma questa sarebbe una regola generale”, ha detto Crandall.

Per un paziente la cui IOP aumenta da 21 mm Hg a 30 mm Hg, l’oftalmologo può aggiungere un terzo farmaco o optare per eseguire trabeculoplastica laser selettiva o trabeculoplastica laser argon. Tuttavia, il trattamento laser riduce raramente IOP a lungo termine, ha detto Crandall.

” La media è di 2 o 3 anni e la pressione inizia a risalire. E raramente puoi fermare le gocce. Fai la SLT, e poi hai ancora bisogno di seguirli da vicino”, ha detto.

Un secondo SLT è un’opzione, ma è ancora necessario un attento monitoraggio, ha detto Crandall.

Nei pazienti in trattamento per glaucoma da pseudoesfoliazione da lieve a moderata che sviluppano cataratta, la sola chirurgia della cataratta può essere sufficiente per abbassare la IOP di 7 mm Hg o più. Tuttavia, l’estrazione della cataratta con la chirurgia del glaucoma a microincisione con l’iStent (Glaukos) può essere un’opzione per alcuni pazienti, ha detto Crandall.

“L’iStent di solito ti dà due o tre punti in più di abbassamento rispetto a un occhio che ha appena avuto l’estrazione della cataratta, quindi potrebbe essere significativo e molto utile. Di solito non riesci a fermare tutte le gocce, anche se spesso puoi fermare una o due delle gocce, almeno temporaneamente”, ha detto.

Per glaucoma da moderato a grave, può essere necessaria trabeculectomia o endofotocoagulazione per mantenere la PIO sotto 14 mm Hg, ha detto Crandall.

” Se tutto funziona, si sta andando ad essere in grado di ottenere il paziente fuori la maggior parte dei loro farmaci. Lì, stai cercando di ottenere la pressione al di sotto della pressione venosa episclerale, che non puoi fare con la maggior parte dei dispositivi MIGS”, ha detto.

Il trattamento farmacologico del glaucoma correlato all’esfoliazione è abbastanza semplice, ha detto Samuelson.

“Penso che la gestione farmacologica sia abbastanza simile ad altre forme di glaucoma ad angolo aperto, quindi non cambio necessariamente la mia strategia in termini di riduzione della pressione farmacologica”, ha detto.

Samuelson ha detto che esegue SLT per il glaucoma correlato all’esfoliazione come frequentemente o leggermente più frequentemente di quanto lo usi per trattare i casi tipici di glaucoma ad angolo aperto.

Ritch ha detto che una singola dose di pilocarpina al 2% può fermare il movimento pupillare e che l’occlusione nasolacrimale può raddoppiare la durata dell’azione della pilocarpina.

“Dare il 2% di pilocarpina prima di coricarsi è sufficiente per darti una pupilla non reattiva di 3 mm per 24 ore”, ha detto Ritch. “Pertanto, non è necessario utilizzarlo quattro volte al giorno. I pazienti non ottengono la visione offuscata da esso e questo impedisce al pigmento di sfregare l’iride e l’iride di sfregare il materiale di esfoliazione dall’obiettivo. Smetti di intasare la rete.”

Impedendo l’intasamento della rete trabecolare, la pilocarpina aumenta il deflusso trabecolare, ha detto Ritch.

“pressione più bassa, anche se quando dormi e di notte, gli altri farmaci non funzionano davvero, ad eccezione delle prostaglandine”, ha detto. “La pilocarpina è l’unico farmaco che abbiamo in questo momento per aumentare il deflusso trabecolare. Stai impedendo al materiale di staccarsi dall’iride e dalla lente, e quindi, sta agendo per inibire il meccanismo sottostante del glaucoma, non per la pressione intraoculare di per sé, ma per bloccare il meccanismo di rilascio del pigmento e dell’esfoliazione del materiale in modo da non ottenere più materiale nella rete trabecolare.”

Pseudoexfoliation cataratta

E ‘ più comune per la cataratta a sviluppare negli occhi con pseudoexfoliation che negli occhi senza pseudoexfoliation, e in questi pazienti, piccole pupille e debolezza zonulare sono le due maggiori sfide associate con la chirurgia della cataratta, secondo Shingleton.

“Gli alunni tendono ad essere un po’ più piccoli negli occhi con pseudoesfoliazione, ma i chirurghi ora sono molto più a loro agio nel prendersi cura delle piccole pupille a causa della nostra esperienza con Flomax (tamsulosina, Boehringer Ingelheim)”, ha detto, riferendosi alla tendenza del farmaco a interferire con la dilatazione della pupilla e causare la sindrome dell’iride floppy intraoperatoria.

“In generale, non è un problema, ma non c’è dubbio che gli alunni miotici debbano essere trattati più comunemente nella pseudoesfoliazione”, ha detto.

Samuelson ha descritto i modi per gestire le piccole pupille nella chirurgia della cataratta.

“Per quanto riguarda le considerazioni intraoperatorie, il problema più comune è il fatto che anche la pupilla non si dilata, quindi devi affrontare una pupilla più piccola”, ha detto. “In generale, l’iride si comporta abbastanza bene. È un’iride più rigida rispetto a un’iride floppy, quindi la maggior parte delle volte puoi semplicemente sopportare una pupilla leggermente più piccola o utilizzare uno dei tanti estensori di pupilla molto efficaci, se necessario, per migliorare la visualizzazione.”

Per i pazienti sani con cataratta e senza comorbidità, Samuelson pone probabilità di un intervento chirurgico senza incidenti a più del 99%. Per i pazienti con esfoliazione, ” Riduco quella percentuale al 98%”, ha detto, spiegando che, a meno che il paziente non abbia un’evidente facodonite o cataratta estremamente densa, la pseudoesfoliazione stessa non ha motivo di aspettarsi un intervento chirurgico più complicato.

Tuttavia, i pazienti con pseudoesfoliazione sono più inclini alla lassità zonulare rispetto ad altri pazienti.

“Non esito ad usare anelli di supporto capsulari o qualcosa come i ganci capsulari MacKool se l’obiettivo è molto lassista o sciolto”, ha detto Samuelson.

La causa della debolezza zonulare è difficile da identificare, secondo Shingleton.

“Non c’è dubbio sulla microscopia elettronica c’è infiltrazione di materiale di pseudoesfoliazione all’origine e l’inserimento delle zonule. Questo probabilmente porta a disinserzioni delle zonule”, ha detto. “C’è certamente la lisi e la degradazione enzimatica stromale delle zonule, e c’è la frammentazione delle zonule. Tutto questo è documentato sulla microscopia elettronica.”

Shingleton ha detto che esiste il rischio di potenziali complicanze intraoperatorie derivanti da zonule deboli.

“Se non ci sono segni di zonule deboli che presentano preoperatorio o intraoperatorio, probabilmente c’è un’incidenza del 2% di incontrare zonule deboli e avere un intervento di cataratta potenzialmente complicato”, ha detto Shingleton. “Se ci sono segni di zonule deboli preoperatorio o intraoperatorio, che va ad un livello completamente nuovo. Questo può avvicinarsi a un rischio del 10% o del 12% di avere un intervento chirurgico complicato.”

sublussazione lente o precedente complicato intervento di cataratta nell’occhio compagni a causa di zonule deboli possono prevedere zonule deboli nel secondo occhio, Shingleton ha detto.

” Se c’è sublussazione della lente, dove c’è una vera e ovvia deiscenza zonulare, o se l’occhio ha avuto un intervento chirurgico e ha avuto un intervento chirurgico complicato a causa di zonule deboli, l’incidenza percentuale di incontrare zonule deboli in quell’occhio si avvicina al 50%. Non puoi semplicemente generalizzare in termini di approccio agli occhi di pseudoesfoliazione. È necessario essere consapevoli del rischio potenziale in tutti gli occhi. Quindi devi identificare gli occhi ad alto rischio.”

Shingleton ha detto che i chirurghi dovrebbero anche cercare l’asimmetria della profondità della camera anteriore tra i due occhi o all’interno di un occhio.

” L’occhio meno profondo tende ad essere quello con zonule più deboli. Se c’è un’asimmetria della profondità della camera anteriore all’interno di un dato occhio, specialmente inferiore inferiore rispetto a superiore, questo è un segno molto importante. Se c’è iridodonesi, è importante. Phacodonesis, questo è un segno preciso che hai zonule deboli. Queste cose sono fondamentali per le persone a capire, ” Shingleton ha detto.

Shingleton e colleghi hanno riportato nel Journal of Cataract and Refractive Surgery nel 2008 che negli occhi con pseudoesfoliazione sottoposti a chirurgia della cataratta, la riduzione della IOP era maggiore negli occhi con IOP preoperatorio più alto.

“Fondamentalmente, il messaggio da portare a casa è che se prendi tutti gli altri con pseudoesfoliazione, c’è un piccolo calo statistico della pressione con la sola chirurgia della cataratta. Se prendi gli occhi con pressioni più elevate con pseudoesfoliazione, la riduzione della pressione è ancora maggiore”, ha detto Shingleton. “Se la pressione di preop è inferiore a 20 mm Hg, la riduzione della pressione è di circa 1 mm Hg o 2 mm Hg. Se la pressione di preop è compresa tra 21 mm Hg e 25 mm Hg, la riduzione della pressione si avvicina a 6 mm Hg. E se la pressione di preop è maggiore di 25 mm Hg, la riduzione della pressione si avvicina a 10 mm Hg. Quindi, è direttamente correlato al livello di pressione preoperatoria, che è stato dimostrato anche negli occhi senza pseudoesfoliazione.”- di Matt Hasson

Informazioni integrative: Crandall riferisce di essere un consulente per Abbott Medical Optics e Alcon. Ritch, Samuelson, Shingleton e Wiggs non riportano informazioni finanziarie rilevanti.

Metti anelli di tensione capsulare in tutti i pazienti con pseudoesfoliazione sottoposti a chirurgia della cataratta?

Anelli di ridurre il rischio di lussazione

In ogni paziente con pseudoesfoliazione, i chirurghi dovrebbero prendere in considerazione sia il posizionamento di un anello di tensione capsulare e l’esecuzione anteriore ottica di acquisizione attraverso una centrata bilaterale, come descritto da Devranolu e altri. Mentre le dislocazioni tardive della lente / borsa si verificano solo nell ‘ 1% al 3% dei casi di cataratta, sono associate a pseudoesfoliazione più della metà del tempo, secondo uno studio Mamalis 2009. La maggior parte delle dislocazioni sono bilaterali e il tempo medio di dislocazione in vari studi è di 8 anni a 13 anni, quindi questa complicazione colpisce i pazienti nei loro anni molto tardi, quando sono i candidati più poveri per la chirurgia complessa.

Usare un CTR è come comprare una polizza assicurativa economica. Mentre non eliminerà il rischio di una lussazione tardiva, è probabile che riduca tale rischio. Quando combinato con la cattura ottica, può essere sufficiente per prevenire la fimosi capsulare anteriore, che porta alla maggior parte dei casi di dislocazione ed è, di per sé, una complicazione che vale la pena prevenire.

Se la lassità zonulare è evidente o meno, l’immissione di un CTR di routine in ogni paziente con pseudoesfoliazione è fortemente supportata da un numero crescente di evidenze. I nostri pazienti meritano questa misura extra di sforzo e costo per aumentare le loro possibilità di una vita di visione di alta qualità.

John A. Hovanesian, MD, FACS, è l’editor della sezione di chirurgia della cataratta di OSN. Divulgazione: Hovanesian non riporta informazioni finanziarie rilevanti.

• Riferimento:
• Davis D, et al. Oculistico. 2009; doi: 10.1016 / j. ophtha.2008.11.018.

Anelli non necessari per tutti i pazienti

Trovo che nella mia pratica chirurgica che solo una minoranza di pazienti pseudoesfoliation hanno segni di zonule sciolti durante la chirurgia della cataratta. Quindi, non sento che sia necessario inserirli in ogni paziente con una storia clinica di pseudoesfoliazione. A volte, meno fatto intraocolarmente, meglio è, come ho visto un CTR passare attraverso una capsula, strappare più zonule e richiedere la cucitura in una lente (o il posizionamento di una camera anteriore IOL).

Tuttavia, se noto una lassità / deiscenza delle zonule durante l’intervento chirurgico o anche una strana lassità della capsula stessa, non ho alcuna esitazione a inserire il CTR per stabilizzare la borsa per l’impianto IOL in-the-bag e, auspicabilmente, causare aderenze periferiche che potrebbero stabilizzare ulteriormente la borsa nel tempo. C’è anche la spesa aggiuntiva del CTR, che non è insignificante. Tutto sommato, credo che un atteggiamento di un medico “non fare del male” sia giustificato. Se non vi è alcun motivo visibile per inserire il CTR, lasciarlo in pace.

Jeffrey Whitman, MD, è un membro del consiglio di OSN Cataratta chirurgia. Divulgazione: Whitman non riporta informazioni finanziarie rilevanti.