Warfarin opere inattivando vitamina K-dipendenti fattori di coagulazione II, VII, IX e X. Allo stesso tempo, vitamina K-dipendente proteine C ed S sono inattivati, questi sono naturali anticoagulanti. Metà della proteina C attivata scompare entro 6 ore a causa della sua emivita. Quindi, la proteina C si esaurisce durante i primi giorni di terapia con Warfarin, prima che scompaiano il fattore X e II, che hanno emivita di 2-5 giorni. In alcune circostanze, questo porta ad un’eccessiva coagulazione. La necrosi cutanea colpisce aree del corpo con un alto contenuto di grassi, come seni, cosce, glutei e addome. Anche il tronco, le estremità e il viso possono essere coinvolti. Il primo segno è di solito un’eruzione simile a un livido violaceo, che in pochi giorni diventa nero-bluastro con un bordo rosso seguito da necrosi cutanea.
L’infezione da HIV è un tipo di stato ipercoagulabile associato a una varietà di coagulopatie acquisite che aumentano l’incidenza di trombosi venosa e arteriosa, inclusi anticorpi antifosfolipidi-anticardoplipina, aumento dell’attivazione piastrinica, anticoagulante lupus, elevata attività plasmatica del fattore VII, resistenza alla proteina C attivata, carenza di proteina C e carenza di proteina S.
Vi è una scarsità di dati sull’incidenza di trombosi clinica in individui con infezione da HIV con deficit di proteina S. Precedenti studi in letteratura hanno riportato eventi trombotici nell ‘ 1,52-18% dei pazienti con infezione da HIV con deficit di proteina S. La patogenesi di questa carenza di proteina S correlata all’HIV è poco conosciuta. Sorice et al. sottoposto a screening per specifici anticorpi anti-proteina S mediante immunoblotting e ha mostrato una positività complessiva del 28,6% nei pazienti sieropositivi con HIV, con una prevalenza più elevata nei pazienti sintomatici che nei pazienti asintomatici.
Tipicamente, WISN è riportato in donne obese di mezza età che ricevono il trattamento con Warfarin per embolia polmonare, trombosi venosa profonda, infarto miocardico o chirurgia cardiaca valvolare.
Il nostro paziente era moderatamente costruito giovane femmina ed è stato messo-on Warfarin orale dal medico per embolia polmonare trombotica.
Le lesioni associate alla necrosi cutanea indotta da Warfarin sono tipicamente osservate durante la 1a settimana di terapia, che compaiono comunemente tra i giorni 3 e 6 del trattamento. Tuttavia, sono stati riportati rari casi in cui le lesioni cutanee sono apparse mesi dopo l’inizio della terapia, come nel nostro caso. Si sospetta che la necrosi indotta da Warfarin a insorgenza tardiva sia il risultato di una scarsa conformità con i programmi di dosaggio di Warfarin, con il paziente che interrompe e successivamente riavvia il farmaco senza copertura di eparina. L’eparina non è stata somministrata nel nostro caso.
Il nostro caso era un caso di tubercolosi polmonare con infezione da HIV e uno dei fattori che contribuiscono alla necrosi cutanea potrebbe essere l’ipercoagulabilità secondaria all’HIV e alla tubercolosi.
Bhaijee et al. nella loro serie di casi menzionato che il verificarsi di 6 casi WISN in un periodo di 40 mesi può essere attribuito a ipercoagulabilità, secondaria a HIV-1 e la tubercolosi.
Nel nostro caso, la diagnosi di WISN è stata fatta clinicamente, poiché il paziente aveva cerotti ecchimotici ed escara necrotica, che era supportata da PTINR alterato. Il paziente non aveva assunto nessun altro farmaco oltre a Warfarin negli ultimi 3 mesi. La biopsia cutanea può aiutare nella diagnosi e di solito rivela la coagulazione all’interno dei vasi sanguigni della pelle senza alcuna infiammazione. Gli esami del sangue per i livelli di proteina C e proteina S sono importanti per valutare le probabili cause di pre-smaltimento.
A causa del suo rapido deterioramento delle condizioni cliniche, non sono stati eseguiti ulteriori studi di laboratorio.
Ha permesso di eseguire il suo corso naturale, WISN è associato a una morbilità significativa e sono stati riportati decessi nei casi più gravi.
Nel nostro caso, Warfarin è stato interrotto immediatamente e al paziente sono stati somministrati due FFP, ma nonostante ciò il paziente è morto, il che potrebbe essere dovuto alla tubercolosi polmonare associata e all’infezione da HIV.
L’incidenza di WISN è molto bassa 0,01-0,10%. In quanto i casi di insorgenza tardiva WISN è raramente visto. Segnaliamo un caso di WISN ad esordio tardivo in paziente sieropositivo con embolia polmonare trombotica e riattivazione della tubercolosi polmonare.
