DISCUSSIONE
Le iniezioni di steroidi hanno un ruolo consolidato come trattamento di prima linea per la cifra di trigger, in quanto sono sicure, facili da amministrare e convenienti.4) Il rilascio chirurgico di una cifra di trigger ha un tasso di successo riportato tra il 60% 5) e il 97%.6) Sfortunatamente, la chirurgia è associata a complicazioni come infezione, lesioni nervose, lacerazione del tendine, dolore di lunga data, contrattura dell’articolazione interfalangea prossimale e recidiva.7) Uno studio di Thorpe5) nel 1988 ha riportato un tasso di complicanze totale del 28% dopo l’intervento chirurgico. Rimane tuttavia il trattamento definitivo per i pazienti che non hanno alcuna risposta alle iniezioni di steroidi o che si sono ripresentati dopo due o tre iniezioni di steroidi.
Le iniezioni steroidi sono state trovate per essere efficaci nel trattamento della cifra di innesco. La sua efficacia varia tra il 67 e il 90%.8-11) Questo studio mostra un’efficacia totale leggermente inferiore del 66% senza complicazioni riportate.
Questo studio ha trovato che gli steroidi possono essere somministrati in modo sicuro fino a tre volte nella stessa cifra. Tuttavia, lo studio ha dimostrato che la terza iniezione ha aumentato solo l’efficacia complessiva del 2% (Fig. 1). Solo ai pazienti che hanno avuto una risposta almeno parziale è stata offerta una terza iniezione.
Un recente studio degli Stati Uniti ha scoperto che due iniezioni di steroidi seguite da chirurgia aperta erano l’algoritmo più conveniente da seguire. Lo studio ha anche scoperto che se il tasso di successo della terza iniezione è risultato superiore al 9%, allora tre iniezioni seguite da un intervento chirurgico sarebbero più convenienti.4)
C’era una differenza significativa nell’efficacia delle iniezioni nelle diverse cifre. Il più alto tasso di successo è stato chiaramente visto nel pollice, con un tasso di successo del 92%. Lo studio ha trovato una differenza statistica nel successo degli steroidi nel pollice rispetto alle dita. Questo è simile a quello che è stato trovato nello studio di Marks e Gunther nel 1989.12) L’aumento dell’efficacia nel pollice potrebbe essere dovuto alla differenza anatomica nel suo sistema di puleggia del tendine flessore; in alternativa potrebbe essere dovuto al posizionamento dell’iniezione di steroidi, poiché utilizzando la tecnica descritta l’ago viene inserito più vicino al nodulo nel pollice rispetto alle altre cifre.
Lo studio non ha trovato alcuna correlazione tra la presenza di un nodulo e l’efficacia delle iniezioni di steroidi. Freiberg et al.13) nel 1989 ha trovato che la distinzione clinica fra le cifre nodulari e diffuse di innesco notevolmente influenza il successo dell’iniezione steroide. Hanno scoperto che il 93% dei pazienti con noduli sono stati alleviati dai loro sintomi dopo una singola iniezione rispetto al 48% dei pazienti con un pattern diffuso del dito del grilletto. Questo studio suggerisce il contrario, con un tasso di successo del 56% con un nodulo rispetto al 72% senza. Tuttavia, non vi era alcuna differenza statistica tra i due tipi.
Esiste una letteratura limitata sul fatto che l’efficacia delle iniezioni sia correlata alla gravità della malattia alla presentazione. Kazuki et al.7) nel 2006 ha rilevato che erano necessarie meno iniezioni per i sintomi lievi, ma ha utilizzato la propria classificazione piuttosto che una classificazione riconosciuta. Questo studio ha rilevato una riduzione osservata dell’efficacia con trigger gravi; tuttavia la dimensione del campione non era abbastanza grande da mostrare statisticamente una differenza. Lo studio ha anche rilevato una maggiore efficacia nei pazienti con coinvolgimento a una cifra rispetto a più cifre; tuttavia non è stata dimostrata alcuna differenza statistica.
Gli studi hanno trovato un’associazione tra trigger digit e altre condizioni,come la sindrome del tunnel carpale,14) de Quervain, 15) artrite reumatoide,osteoartrite,16) ipotiroidismo, 9) e diabete mellito.17) Tuttavia, ci sono poche ricerche sul fatto che le condizioni abbiano una relazione con l’efficacia delle iniezioni. L’eccezione è il diabete, dove si dimostra un’efficacia ridotta.17) In questo studio c’erano 21 pazienti con diabete e 20 con osteoartrite generalizzata. Il successo delle iniezioni è risultato ridotto sia nei diabetici (12/21) che nell’osteoartrite (12/20). Gli studi hanno dimostrato che i diabetici con cifre trigger sono più difficili da trattare, hanno maggiori probabilità di sviluppare l’attivazione in altre cifre e hanno maggiori probabilità di richiedere un intervento chirurgico aperto, che è il turno è più probabile che fallisca. I diabetici sono pensati per avere un letto microvascolare povero del tessuto e quindi una risposta cellulare anormale all’iniezione steroide.17)
Non sono state riportate complicazioni in questo studio dopo la somministrazione degli steroidi nella puleggia. Una revisione di 11 studi sulle iniezioni di steroidi per il dito a scatto non ha rivelato gravi effetti collaterali avversi a 1.246 cifre.18) Tuttavia ci sono state segnalazioni di ipopigmentazione della pelle,19) rottura del tendine,20,21) necrosi digitale18) e atrofia del grasso nel sito di iniezione.22) Ciò sottolinea l’importanza di amministrare correttamente gli steroidi nella guaina.
In conclusione, l’iniezione steroide è un intervento di prima linea riuscito per il trattamento della cifra di innesco, particolarmente nel pollice. L’efficacia totale delle iniezioni di steroidi è stata del 66% nello studio. C’è stato statisticamente un maggiore successo delle iniezioni nel trattamento del pollice rispetto ad altre dita. La gravità della condizione alla presentazione, la presenza di un nodulo nel sito e l’osteoartrite o il diabete hanno ridotto l’efficacia dell’iniezione di steroidi. Tuttavia lo studio non era abbastanza ampio da dimostrare una differenza statisticamente significativa tra queste variabili.
L’efficacia di una terza iniezione di steroidi deve essere studiata in uno studio più ampio, ma i risultati di questo studio suggeriscono che una terza iniezione non aumenta sostanzialmente l’efficacia del trattamento. Si raccomanda pertanto che dopo due iniezioni di steroidi al paziente con sintomi ricorrenti venga offerto un rilascio chirurgico o percutaneo della cifra di attivazione.
