Discussione
I casi qui presentati sono interessanti in termini di rarità di questa entità e di successo del trattamento intrapreso. A parte diverse segnalazioni sulla trombosi venosa ovarica; si tratta di una condizione non comune che è stata stimata verificarsi nello 0,05% di tutte le gravidanze che si traduce in nati vivi .
Questa condizione è classicamente un processo puerperale, ma può anche insorgere in contesti non puerperali come endometrite, malattia infiammatoria pelvica, malignità, trombofilia, malattia infiammatoria intestinale e interventi chirurgici pelvici e ginecologici . Questo articolo presenta qui tre casi di trombosi vena ovarien nel post partum e un caso in paziente non incinta.
La gravidanza è uno stato ipercoagulabile in cui vi è un aumento dell’adesione piastrinica e una diminuzione della fibrinolisi accoppiata a livelli crescenti di fattori I, II, VII, VIII, IX e X . La massa eritrocitaria aumenta di circa il 20% al 30%, mentre il volume plasmatico aumenta del 40% al 50%. Questo stato relativamente emodiluzionale durante la gravidanza serve a limitare la perdita di sangue materno al momento del parto .
Diversi fattori fisiologici e anatomici predispongono la vena ovarica destra alla trombosi. La vena ovarica destra era implicata nei nostri pazienti. Gli studi hanno dimostrato che l ‘ 80% dei casi colpisce la vena ovarica destra, mentre la vena ovarica sinistra e entrambe le vene ovariche sono coinvolte rispettivamente nel 6% e nel 14% dei casi. L’aumento del coinvolgimento della vena ovarica destra può essere spiegato dalla compressione della vena cava inferiore e della vena ovarica destra a causa della destrorotazione dell’utero durante la gravidanza. Altri fattori che contribuiscono sono il flusso di sangue antegrade nella vena ovarica destra che favorisce l’infezione batterica, in contrasto con il flusso di sangue retrogrado nella vena ovarica sinistra. Inoltre ci sono più valvole incompetenti nella vena ovarica destra . È necessario un alto indice di sospetto per la trombosi venosa ovarica per stabilire la diagnosi, indipendentemente dall’impostazione. Durante la gravidanza, il diametro dei vasi ovarici aumenta a causa dell’aumento del flusso sanguigno e dei cambiamenti ormonali, con conseguente aumento sostanziale della pressione sia sulle pareti dei vasi che sulle valvole all’interno delle vene. Questo aumento della pressione alle valvole provoca incompetenza venosa, aggravando la stasi venosa nella pelvi . Inoltre, l’utero gravido può subire destrorotazione fisiologica, comprimendo potenzialmente la vena ovarica destra già gonfiata. Inoltre, la vena ovarica destra entra nella vena cava inferiore ad angolo acuto, rendendola più suscettibile alla compressione, mentre la sinistra entra tipicamente nella vena renale sinistra ad angolo retto. Infine, nel periodo postpartum, il flusso sanguigno nella vena ovarica destra è antegrade rispetto al retrogrado nella vena sinistra, potenzialmente predisponente alla trombosi del lato destro . Può anche complicare l’infezione streptococcica del gruppo A e B della vagina e dell’endometrio con conseguente lesione endoteliale.
La trombosi venosa ovarica ha spesso una presentazione vaga e variabile e per fare la diagnosi è necessario un alto indice di sospetto. Classicamente, la trombosi venosa ovarica si presenta nei primi 7 giorni postpartum. Nel periodo postpartum, fino all ‘ 80% dei pazienti presenterà febbre, ma solo la metà sperimenterà dolore addominale del quadrante inferiore destro . È importante sottolineare che molti pazienti avranno sintomi non specifici, tra cui malessere, vago dolore addominale diffuso o mancanza di respiro. In rari casi, una massa può essere palpabile, ma questa è una scoperta insolita . Nei nostri casi, i nostri pazienti si sono lamentati di dolore addominale e temperatura. La diagnosi di POVT può essere fatta mediante ecografia Doppler, scansione tomografica computerizzata potenziata a contrasto e angiografia risonante magnetica . Quest’ultimo ha sensibilità e specificità al 100%.
L’accuratezza degli ultrasuoni nel confermare la diagnosi di trombosi venosa ovarica è altamente dipendente dall’operatore, il che dovrebbe limitare il suo ruolo nell’ottenere la diagnosi iniziale . Inoltre, il gas intestinale sovrastante può limitare la visualizzazione negli ultrasuoni, che spesso induce l’operatore a confondere la trombosi venosa ovarica con l’appendice o l’idrouretere. Tuttavia, l’ultrasuono può avere un ruolo per la rappresentazione di follow-up in pazienti precedentemente diagnosticati con la circostanza.
La TAC addominopelvica con contrasto endovenoso ha una sensibilità e una specificità vicine al 100% in alcuni studi e dovrebbe essere considerata la fase investigativa iniziale perché è facilmente ottenibile ed è più economica della risonanza magnetica (MRI) .
In TC, la differenziazione della vena ovarica trombizzata dall’appendice può essere difficile; la visualizzazione di una massa retroperitoneale tubulare con bassa attenuazione centrale che si estende cefalica alla vena cava inferiore è caratteristica della trombosi venosa ovarica. La risonanza magnetica può fornire ulteriori informazioni in pazienti con un forte sospetto clinico per la diagnosi ma risultati TC equivoci o in pazienti con allergia al colorante di contrasto .
La laparoscopia è anche un utile metodo diagnostico. Appendicite, endometrite, pielonefrite, torsione annessiale / ascesso, che sono cause comuni di dolore addominale inferiore nel puerperio, dovrebbero essere considerati come diagnosi differenziale . La torsione di un fibroma uterino peduncolato dovrebbe essere inclusa nell’elenco della diagnosi differenziale di POVT.
Le complicanze della trombosi venosa ovarica si verificano più frequentemente nel periodo postpartum, la più grave è la sepsi sistemica e l’embolia polmonare. Il rischio di sviluppare complicanze della trombosi venosa ovarica è correlato al contesto clinico in cui si manifesta la condizione. In una piccola revisione che ha coinvolto 6 pazienti con diagnosi di trombosi venosa ovarica nell’ambito di un tumore solido maligno, nessuno ha sviluppato embolia polmonare o dolore addominale localizzato. Inoltre, lo studio ha mostrato che diversi pazienti avevano una risoluzione della trombosi venosa ovarica durante il follow-up senza terapia anticoagulante. Un secondo studio ha rivelato che 40 pazienti su 50 (80%) sottoposti a isterectomia addominale totale con salpingo-ooforectomia bilaterale e dissezione linfonodale retroperitoneale per carcinoma avevano documentato trombosi venosa ovarica durante la scansione TC di sorveglianza postoperatoria. Nessuno di questi pazienti ha manifestato sintomi addominali o polmonari tali da suggerire complicazioni dovute al trombo venoso ovarico e nessuno è stato trattato con anticoagulante. Inoltre, Bates nel suo studio che comprendeva pazienti sia maschi che femmine ha scoperto che lo sviluppo di trombosi venosa gonadica dopo diverticolite, malattia infiammatoria intestinale, appendicite perforata e colite pseudomembranosa si è verificato più comunemente sul lato sinistro. Sebbene il corpo della letteratura sia ancora piuttosto piccolo, sembra che nell’ambito della malignità o della recente chirurgia pelvica, l’osservazione della trombosi venosa ovarica su entrambi i lati senza anticoagulazione sia appropriata. Le complicanze della trombosi venosa ovarica sono più comuni nel periodo postpartum. L’estensione del coagulo nella vena cava inferiore o nelle vene renali, l’ostruzione ureterale acuta, la sepsi, l’embolia polmonare e la morte sono state documentate come conseguenza della trombosi venosa ovarica nel periodo postpartum .
L’incidenza di embolia polmonare dopo trombosi venosa ovarica puerperale varia ampiamente, variando da 0,15 a 0,33% nei rapporti più alti, con un tasso di mortalità risultante fino a 4% . Fino a un secondo dei casi postpartum può causare embolia polmonare e le stime di mortalità si avvicinano al 5% . Non esiste un chiaro consenso in letteratura per quanto riguarda il trattamento ottimale di questa condizione. Bates, nel suo studio randomizzato non ha dimostrato episodi di embolia polmonare e nessuna differenza di esito tra 14 donne con diagnosi di tromboflebite pelvica settica che sono state randomizzate con antibiotici per via endovenosa da soli (n = 8) o antibiotici per via endovenosa più eparina (n = 6).
Tuttavia, a causa dell’aumentato rischio di un’embolia polmonare potenzialmente letale, la maggior parte delle recensioni supporta il trattamento della trombosi venosa ovarica postpartum con anticoagulazione endovenosa. La maggior parte dei pazienti presenterà la febbre e la terapia antibiotica è iniziata tipicamente per la diagnosi presuntiva di endometrite, prima di assicurare la vera diagnosi di trombosi venosa ovarica. La durata della terapia anticoagulante è controversa.
La risoluzione della trombosi venosa ovarica è stata documentata dopo soli 7-14 giorni di terapia . Altri hanno dimostrato che la trombosi venosa ovarica può non risolversi con una breve terapia anticoagulante e 3-6 mesi di anticoagulazione sono indicati fino a quando non vi è una risoluzione radiologicamente confermata del trombo. È stata notata un’associazione di trombosi venosa ovarica puerperale con disturbi ereditari di ipercoagulabilità, che possono predisporre questi pazienti alla trombosi venosa ovarica.
L’approccio gestionale di POVT può essere un trattamento medico o chirurgico, con entrambi che registrano un tasso di successo simile. L’approccio principale al trattamento medico prevede l’uso di anticoagulante. È stata anche raccomandata l’inclusione di antibiotici ad ampio spettro per 7-10 giorni. Mentre il luogo dell’intervento chirurgico nella gestione iniziale di POVT è controverso, alcuni medici preferiscono la chirurgia per casi complicati associati a trombosi flottante libera, emboli polmonari ricorrenti nonostante il trattamento medico e controindicazioni all’uso di anticoagulanti . Il tasso di mortalità del 52% è stato registrato tra i casi non trattati. Tuttavia, con l’uso di anticoagulante, la mortalità tra i casi trattati si è ridotta dal 25% al 5%. I quattro pazienti gestiti avevano una terapia anticoagulante. La ricorrenza di POVT è bassa nella gravidanza successiva. Ma per i pazienti con stato ipercoagulabile sottostante, la profilassi anticoagulante è raccomandata nelle future gravidanze.
