Case Report
Presentiamo un paziente che ha iniziato il trattamento di riproduzione assistita (ART) dopo aver tentato di concepire senza successo per quattro anni. Al momento della presentazione iniziale al suo medico di medicina generale, era alla fine degli anni Trenta e aveva una storia di sindrome dell’intestino irritabile (IBS) dopo un’infezione da Campylobacter jejuni e molte allergie ai farmaci, asma e una storia di aborto spontaneo, ma nel complesso era in buona salute. Ha riferito che il suo IBS era ben controllato se evitava i latticini. Il paziente in questo caso di studio non ha avuto un’indagine formale o una diagnosi di intolleranza al lattosio, ma forse che aveva sviluppato questo dopo l’infezione come l’ingestione di prodotti lattiero-caseari causato il suo disagio con gonfiore, distensione addominale e diarrea. La gastroenterite può causare intolleranza al glutine o al lattosio e l’IBS non è una diagnosi appropriata in questi casi (6). La storia familiare è stata positiva per la celiachia e il diabete di tipo I (nei parenti di terzo grado). Stava ovulando e aveva un ciclo regolare, i profili ormonali erano normali e i test per le infezioni trasmesse sessualmente erano negativi, il suo indice di massa corporea (BMI) era 23. I suoi esami del sangue, inclusi l’esame emocromocitometrico completo e gli esami della funzionalità tiroidea, erano normali. Dopo alcuni mesi che provano naturalmente senza successo, l’iniezione intracitoplasmatica dello sperma (ICSI) è stata raccomandata a causa delle edizioni dello sperma. Ciò è stato tuttavia infruttuoso nonostante sette embrioni di buona qualità siano stati prodotti. Dopo una revisione del ciclo fallito, la clinica che cura il paziente ha raccomandato un trasferimento di embrioni congelati, tuttavia il paziente non è riuscito a rimanere incinta. Una nuova clinica ha quindi raccomandato test per misurare i livelli di cellule natural killer (NK). Hanno anche fatto ulteriori screening della tiroide e raccomandato un profilo di trombofilia. La maggior parte dei risultati è stata normale/negativa; tuttavia sono stati riportati un aumento degli anticorpi anti-cardiolipina e alti livelli di TNF alfa (TNFa). Non era perimenopausale e stava ovulando. In questo momento il paziente e il suo partner hanno deciso di provare una dieta priva di glutine. Una dieta priva di glutine non ha fatto molta differenza per i suoi sintomi gastro-intestinali; la sierologia celiaca era negativa. Il suo partner aveva sofferto di IBS a lungo termine, con costipazione alternata e diarrea, questo è migliorato immediatamente dopo aver iniziato una dieta priva di glutine.
A questo paziente sono state prescritte due dosi di Humira, per ridurre i livelli di TNFa. Ora ci sono dati pubblicati (sebbene alcuni studi siano su piccola scala) che suggeriscono che questa è un’opzione di trattamento sicura nell’infertilità immuno-mediata in cui il TNFa viene sollevato 7, 8. Questo doveva essere somministrato prima di iniziare un ciclo artistico. Sfortunatamente, il paziente ha avuto una reazione allergica alla seconda dose con conseguente ricovero d’urgenza in ospedale. Le sono stati prescritti steroidi orali per due settimane (10 mg al giorno di prednisolone). Due settimane dopo, prima dell’inizio del ciclo ARTISTICO, la clinica che la curava scoprì di essere rimasta incinta naturalmente. Tuttavia, i segni erano che questa gravidanza stava lottando all’inizio; i livelli di ormone della gonadotropina corionica umana (hCG) erano bassi e i test delle cellule NK hanno mostrato aumenti marcati nelle cellule NK (CD56+). La clinica ha iniziato ulteriori trattamenti, per tentare di sostenere la gravidanza. Nonostante questo, la gravidanza è fallita a circa dieci settimane.
Dopo dieci settimane la paziente e il suo partner hanno continuato la dieta priva di glutine. La coppia ha continuato con altri due trattamenti ARTISTICI senza successo, poi ha pianificato un altro ciclo con una nuova clinica. È stato raccomandato al paziente di assumere 10 mg di prednisolone e aspirina a basse dosi un mese prima del trattamento successivo insieme all’antibiotico profilattico sia per lei che per il suo partner. L’analisi dello sperma ha mostrato che i problemi di morfologia dello sperma del suo partner erano migliorati, con morfologia a 15% forme normali, quindi la clinica ha raccomandato la fecondazione in vitro piuttosto che l’ICSI. La clinica ha somministrato steroidi per via endovenosa alla raccolta delle uova, a causa di allergie ai farmaci. Il paziente aveva anche intralipidi per via endovenosa alcuni giorni prima del trasferimento dell’embrione. Dopo il trasferimento il paziente doveva assumere 10 mg di progesterone, estrogeni, eparina a basso peso molecolare (Clexane), aspirina e antibiotici. La gravidanza ha continuato a vitalità ma è stato complicato in tutto; il paziente è andato in parto pretermine a 30 settimane di gravidanza dopo la rottura prematura prematura delle membrane (PPROM) e consegnato dalla sezione di emergenza a causa di infezione.
