Case report
Un uomo di 39 anni ha presentato un dolore toracico midsternale moderatamente grave 5/10 della durata di diverse ore, dopo un esercizio di panca nella sua palestra di casa. Il dolore è stato descritto come una sensazione di un mattone che pesa sul petto che si irradia posteriormente su entrambe le spalle. Il dolore non è stato peggiorato dall’attività o dall’ispirazione. Ha negato la mancanza di respiro. Ha anche riferito parestesie formicolio di entrambe le braccia, ma ha negato mal di testa, dolore al collo, o debolezza motoria. Egli ha dichiarato che si sentiva stordito e sperimentato episodi di sudorazione a seguito di insorgenza di dolore; ha anche riferito eruttazione occasionale e sensazione di reflusso acido. Ha preso due compresse di aspirina (325 mg) e un antiacido liquido da banco, senza miglioramenti.
Il paziente ha dichiarato che sollevava o premeva pesi su base giornaliera e correva 6-10 miglia ogni settimana senza precedenti sintomi di dolore toracico o dispnea. Era altrimenti in buona salute; non aveva precedenti di ipertensione, diabete o dislipidemia; consumava una dieta che definiva”sana”; non ha preso farmaci ad eccezione dei multivitaminici. Ha negato viaggi recenti, lesioni, malattie o immobilizzazione. Ha negato l’uso di tabacco, steroidi anabolizzanti, stimolanti o droghe illecite. Non c’era alcuna storia di malattia coronarica (CAD) nei suoi genitori o fratelli.
L’esame fisico ha rivelato un uomo ansioso che appariva magro e muscoloso. La sua frequenza cardiaca di triage era 114 battiti al minuto, la pressione sanguigna era 115/81 e la frequenza respiratoria 18. Era afebrile con saturazione di ossigeno del 98% sull’aria della stanza. La frequenza cardiaca al momento dell’esame medico era scesa a 68 battiti al minuto. Il monitor cardiaco ha rivelato il ritmo sinusale con occasionali contrazioni ventricolari premature. I suoi polmoni erano chiari, i suoni del cuore erano normali, gli impulsi periferici simmetrici senza bruit, l’addome non tendente e l’edema periferico assente. Non c’era tenerezza al vitello. C’era una lieve tenerezza della parete toracica anteriore, ma la palpazione non riproduceva completamente il dolore. Inoltre, non c’era tenerezza della colonna vertebrale; le impugnature erano uguali; e la sensazione era intatta al tocco leggero negli arti superiori.
L’elettrocardiogramma (ECG) alla presentazione ha rivelato un normale ritmo sinusale con occasionali contrazioni ventricolari premature, blocco di branca destra e sottili depressioni del segmento ST nelle derivazioni laterali (Figura 1). Non c’erano ECG precedenti disponibili per il confronto.
Elettrocardiogramma che mostra il normale ritmo sinusale e occasionali complessi ventricolari prematuri, blocco di branca destra e depressioni del segmento ST di 0,5-1 mm nei cavi V4-V6.
Sebbene l’associazione del dolore toracico del paziente all’esercizio della panca e la presenza di tenerezza della parete toracica implicassero una causa benigna come lo sforzo muscolare pettorale o la costocondrite, la gravità dei sintomi del paziente ha spinto l’indagine per condizioni più gravi. Dopo il ritorno dei normali indici di funzionalità renale mediante test point-of-care, è stato inviato per la tomografia computerizzata del torace con contrasto endovenoso. La scansione è stata letta come normale; il cuore non è stato ingrandito; e non c’erano prove di dissezione aortica o aneurisma, embolia polmonare o versamento pericardico.
Al ritorno del paziente dalla procedura radiologica, sono stati resi disponibili ulteriori risultati di laboratorio. Più significativamente, la troponina-I è stata elevata a 2,1 ng / mL (normale, <0,04 ng/mL). A causa del dolore toracico continuato, sono stati somministrati nitrati per via endovenosa; il dolore si è ridotto leggermente a 4/10, ma la pressione sanguigna è scesa a 88/42. La soluzione salina normale è stata somministrata in un bolo da 1 litro, che ha aumentato la pressione sanguigna a 96/53. La cardiologia è stata consultata e il paziente è stato trasferito emergentemente al laboratorio di cateterizzazione.
Il cateterismo cardiaco ha rivelato un CAD multivessel critico (Figura 2). C’era occlusione del 100% dell’arteria coronaria destra, occlusione del 100% della discendente anteriore sinistra, occlusione del 90% del circonflesso e occlusione del 95% dei marginali ottusi (uno e due) con acinesi della parete inferiore (Figura 2). Non c’erano prove di dissezione coronarica. L’ipotensione refrattaria agli agenti pressori ha richiesto il posizionamento di una pompa a palloncino intra-aortica. Poiché le lesioni coronarie erano estese, l’angioplastica con stenting non era tecnicamente fattibile. Il paziente è stato sottoposto a rivascolarizzazione coronarica emergente a quattro vasi. Dopo l’intervento chirurgico, la funzione cardiaca determinata dall’ecocardiografia è migliorata da una frazione di eiezione preoperatoria del 30% fino al 40%. L’indagine diagnostica della malattia occlusiva coronarica inaspettatamente grave (e precedentemente asintomatica) del paziente includeva colesterolo e trigliceridi normali; tuttavia, è stato riscontrato che il paziente aveva una lipoproteina (a) (Lp ) altamente elevata a 251 mg/dL (normale, <30 mg/dL). L’anticorpo anticardiolipina e l’antigene antinucleare sono risultati negativi. Poiché non vengono utilizzati identificatori del paziente e la riservatezza del paziente viene mantenuta in questo rapporto su un singolo caso, l’Institutional Review Board (IRB) della Georgetown University, secondo la sua politica sui rapporti sui casi IRB, non richiede il consenso del paziente per questo studio.
Cateterizzazione cardiaca, proiezione obliqua anteriore destra con 25 gradi di angolazione caudale; mostra 100% occlusione discendente anteriore sinistra, 90% occlusione del circonflesso e 95% occlusione dei marginali ottusi 1 e 2.
