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DIAGNOSI

L’anemia da carenza di ferro è più comune nei bambini e nelle donne in età fertile e/o in gravidanza. Dal punto di vista del tratto gastrointestinale, il dogma attuale è che negli uomini e nelle donne in postmenopausa con anemia da carenza di ferro, la patologia del tratto gastrointestinale è la probabile fonte di perdita di sangue, ed è qui che la valutazione è generalmente focalizzata. La diagnosi di anemia da carenza di ferro deve essere considerata ogni volta che si incontra un basso livello di emoglobina sierica o ematocrito. Un volume corpuscolare medio ridotto supporta la diagnosi, ma non è definitivo. L’anemia da carenza di ferro è meglio confermata documentando un basso livello di ferritina sierica. La celiachia è una causa importante di anemia da carenza di ferro e merita una considerazione speciale. Può portare non solo al malassorbimento del ferro, ma può anche causare sanguinamento occulto e dovrebbe essere escluso nella maggior parte dei pazienti con anemia da carenza di ferro. Un alto indice di sospetto è spesso richiesto per fare la diagnosi; pertanto, le biopsie dell’intestino tenue dovrebbero essere regolarmente ottenute in pazienti senza un’altra causa ovvia di anemia da carenza di ferro. La gastrite, sia della varietà atrofica, sia causata da Helicobacter pylori può essere una causa importante di anemia da carenza di ferro, presumibilmente a causa del malassorbimento di ferro. Molti pazienti con anemia da carenza di ferro non hanno anomalie del tratto gastrointestinale identificabili dopo un’appropriata valutazione gastrointestinale (Figura (Figura 1).1). In questa circostanza, le spiegazioni per l’anemia da carenza di ferro includono perdita di sangue non gastrointestinale, diagnosi errata del tipo di anemia, lesioni mancate o carenza nutrizionale. È normale perdere 0,5-1,5 ml di sangue al giorno nel tratto gastrointestinale e la melena di solito viene identificata quando si perdono più di 150 mL di sangue nel tratto gastrointestinale superiore. La potenziale frequenza di sanguinamento gastrointestinale occulto è enfatizzata dall’osservazione che circa 150-200 mL di sangue devono essere collocati nello stomaco per produrre costantemente prove visibili di sangue nelle feci. I soggetti con sanguinamento gastroduodenale fino a 100 mL al giorno possono avere normali feci apparenti. Pertanto, il sanguinamento occulto è spesso identificato solo da test speciali che rilevano il sangue fecale o, se il sanguinamento si verifica per un periodo di tempo abbastanza lungo, può manifestarsi per esaurimento del ferro e anemia. I FOBT hanno una sensibilità sufficiente per rilevare il sanguinamento che non è visibile nelle feci. Esistono tre classi di FOBT: test a base di guaiaco, test di eme-porfirina e test immunochimici. L’approccio standard ai pazienti con OGIB è quello di valutare direttamente il tratto gastrointestinale. L’approccio migliore è esaminare il tratto gastrointestinale con l’endoscopia. I principali vantaggi dell’endoscopia rispetto ad altri approcci diagnostici sono che l’endoscopia è relativamente sicura e che la biopsia e la terapia endoscopica possono essere eseguite. L’esofagogastroduodenoscopia è il miglior test nella valutazione del tratto gastrointestinale superiore mentre la colonscopia è il migliore negli esami del colon. La tomografia computerizzata addominale (CT) può identificare le lesioni che l’endoscopia non è riuscita a rilevare, in particolare le lesioni di massa neoplastica. Tuttavia, la TC è insensibile per il rilevamento di lesioni della mucosa. L’angiografia (una tecnica che utilizza il colorante per evidenziare i vasi sanguigni) può essere utile in situazioni in cui il paziente sanguina acutamente in modo tale che il colorante fuoriesca dal vaso sanguigno e identifichi il sito di sanguinamento. In situazioni selezionate, l’angiografia consente l’iniezione di farmaci nelle arterie che possono fermare l’emorragia. L’angiografia può essere utile in pazienti con sanguinamento attivo superiore a 0,5 mL al minuto e può identificare lesioni altamente vascolari non emorragiche come angiodisplasia e neoplasie. La scansione del radionuclide (una tecnica di screening non invasiva) può essere utilizzata per localizzare siti ma di sanguinamento acuto, specialmente nel tratto gastrointestinale inferiore. Questa tecnica prevede l’iniezione di piccole quantità di materiale radioattivo. Quindi, una fotocamera speciale produce immagini di organi, consentendo al medico di rilevare un sito di sanguinamento. Le scansioni di sanguinamento da radioisotopi possono essere utili per identificare il sito di sanguinamento se il volume è maggiore di 0,1-0,4 mL al minuto. Tuttavia, i risultati positivi in questo tipo di test devono essere verificati con un test alternativo a causa di un numero relativamente elevato di risultati falsi positivi. A volte, i test radiografici di routine possono essere utilizzati (clistere di bario, serie gastrointestinale superiore), anche se questi sono caduti in disgrazia. Gli studi radiografici sono efficaci per rilevare masse e grandi lesioni ulcerative, ma non sono molto accurati nel rilevare le lesioni della mucosa. L’intestino tenue è importante da considerare come un potenziale sito di sanguinamento in pazienti con esami negativi del colon e del tratto gastrointestinale superiore. Un certo numero di approcci può essere utilizzato per esaminare l’intestino tenue. La valutazione endoscopica dell’intestino tenue (nota come enteroscopia push) ha una maggiore sensibilità per le anomalie della mucosa e possibilmente anche per le lesioni di massa, e quindi ha raggiunto una posizione centrale nella valutazione di pazienti che non presentano risultati nel colon o nel tratto gastrointestinale superiore. L’enteroscopia push consiste nell’inserimento di un endoscopio lungo, di solito un enteroscopio specializzato, e dovrebbe essere l’approccio iniziale nella maggior parte dei pazienti. Usando la sedazione cosciente, l’enteroscopio può essere passato 50-60 cm oltre il legamento di Trietz, consentendo l’esame del duodeno distale e del digiuno prossimale. È stata riportata enteroscopia push per identificare una fonte di sanguinamento in circa il 25% dei pazienti. Più recentemente, è stata sviluppata l’enteroscopia “a palloncino”. Questa forma di enteroscopia consente l’inserimento più profondo dell’endoscopio nell’intestino tenue, e quindi una porzione più grande dell’intestino può essere esaminata. Tuttavia, le patologie dell’intestino tenue sono notoriamente difficili da diagnosticare, quindi queste tecniche sono spesso insoddisfacenti per l’identificazione delle lesioni dell’intestino tenue. Una nuova tecnica indolore per l’immaginazione endoscopica dell’intestino tenue è stata recentemente suggerita: l’endoscopia della capsula. Consiste in una capsula ingeribile che acquisisce immagini video mentre si muove attraverso il tratto gastrointestinale spinto dalla peristalsi naturale fino a quando non viene escreto. La capsula ottiene almeno 2 immagini al secondo, trasmettendo questi dati a un dispositivo di registrazione indossato dal paziente. I dati vengono successivamente scaricati su una workstation di computer caricata con un software che consente di analizzare le immagini. L’endoscopia a capsula video non è utile per lo studio di alcuni tratti digestivi e, infatti, passa troppo rapidamente attraverso l’esofago e lo stomaco, con il suo ampio lume, e questi siti non possono essere completamente ripresi. Inoltre a volte la capsula non riesce a raggiungere il colon durante il tempo di acquisizione. Recentemente, è stata presentata una colonscopia della capsula, in cui i pazienti ingeriscono una piccola capsula video che esamina poi il colon. La capsula video è in grado di valutare quasi tutto l’intestino tenue e questo è un risultato interessante. In alcuni studi questo sistema endoscopico wireless è risultato essere molto migliore delle radiografie e dell’endoscopia push per la valutazione della malattia dell’intestino tenue. La propulsione della capsula dipende solo dalla peristalsi, che è variabile e talvolta troppo veloce, quindi un’eventuale patologia può essere vista solo su un singolo o pochi fotogrammi. Nuovi metodi dovrebbero essere ideati per spostare la capsula, per aumentare il suo controllo, per determinare la sua posizione reale e per fare biopsia diretta o cauterizzazione. Nella nostra esperienza l’endoscopia a capsula video, utilizzata in pazienti con sanguinamento intestinale di eziologia oscura ma di sospetta origine jejuno-ileale, è stata ben tollerata, in grado di acquisire buone immagini e lesioni identificate in particolare se eseguita precocemente dopo il sanguinamento. Questo nuovo approccio allo studio del piccolo intestino è un’importante innovazione per i pazienti con malattia di questo tratto di intestino, in particolare per quei soggetti ad alto rischio chirurgico, tuttavia la tecnica di endoscopia video capsula dovrebbe essere migliorata al fine di ridurre i suddetti difetti. L’endoscopia intraoperatoria può essere utilizzata per esaminare l’intestino tenue quando altre tecniche non riescono a rilevare una fonte di sanguinamento, ma la chirurgia stessa ha un aumento del rischio e non sempre aggiunge alla diagnosi. La manipolazione chirurgica può creare artefatti che possono essere scambiati per lesioni sanguinanti. I metodi intraoperatori hanno determinato una fonte di sanguinamento occulto fino al 40% dei casi non diagnosticati, ma esaminano solo il 50% -80% dell’intestino tenue.