3. Discussione
Le sindromi paraneoplastiche si verificano nel 10% dei casi di cancro ai polmoni, rappresentano un gruppo di disturbi legati alla secrezione di polipeptidi funzionali o ormoni dalle cellule tumorali. Riconoscere e gestire le sindromi paraneoplastiche è parte integrante della gestione del cancro . La sindrome da inappropriata secrezione di ormone antidiuretico (SIADH) è una delle sindrome paraneoplastiche che ha un legame ben consolidato con il carcinoma polmonare a piccole cellule. Si verifica nel 7-16% dei casi di carcinoma polmonare a piccole cellule (SCLC) ed è stato collegato a risultati peggiori nei pazienti con SCLC .
I livelli sierici di ormone antidiuretico (ADH) sono elevati nella maggior parte dei casi di SIADH associati alla SCLC e studi precedenti hanno dimostrato che l’iponatriemia più grave predice una prognosi peggiore. In questi casi, la secrezione ectopica di ADH da parte delle cellule maligne è il meccanismo più comune per lo sviluppo di SIADH. In uno studio su pazienti con SCLC, sia l’ADH che il peptide natriuretico atriale (ANP) hanno dimostrato di causare SIADH. È stato anche notato che la quantità di ADH era più strettamente associata allo sviluppo dell’iponatriemia .
Sono stati precedentemente riportati casi di SIADH associati a NSCLC e ad altre neoplasie, incluso il carcinoma a cellule squamose (SCC), ma il meccanismo con cui si manifesta non è stato chiarito. McDonald, Philip, Lane, Colleen et al. presentato un paziente con biopsia NSCLC dimostrato che ha sviluppato iponatriemia secondaria a SIADH. Nel loro caso clinico, il paziente ha sviluppato SIADH solo dopo l’inizio della radioterapia. La probabile spiegazione è stata ipotizzata come secondaria al rilascio di ADH a causa della lisi tumorale. Questo fenomeno è stato precedentemente notato solo nei pazienti con SCLC . Un altro caso clinico ha descritto un paziente con NSCLC scarsamente differenziato, che era gravemente iponatremico (115 mmol / l) alla presentazione. È interessante notare che l’iponatriemia del paziente è migliorata dopo l’inizio della chemioterapia . La chemioterapia con cisplatino ha dimostrato di causare iponatriemia, ma nel caso sopra menzionato, l’insorgenza di iponatriemia ha preceduto la chemioterapia ed è migliorata dopo l’inizio della chemioterapia. Un precedente caso clinico aveva mostrato la resezione chirurgica di NSCLC per risolvere SIADH, ma questa era la prima volta che la chemioterapia era stata descritta per trattare con successo questa condizione. In una grande serie di casi, 3 pazienti su 427 con carcinoma polmonare non a piccole cellule hanno avuto SIADH, ma le caratteristiche o il tempo di insorgenza di SIADH in questi pazienti non sono noti .
Il tempo durante il corso ospedaliero di un paziente in cui viene diagnosticata la SIADH può essere altamente indicativo della sua eziologia. L’iponatriemia che si sviluppa gradualmente per un lungo periodo di tempo rappresenta molto probabilmente la stimolazione della secrezione di ADH endogeno piuttosto che la produzione di ormone ectopico. L’iponatriemia alla presentazione è una caratteristica non comune del SIADH associato alla malignità . Nel nostro caso, il paziente ha presentato iponatriemia secondaria a SIADH e questo si è verificato anche prima dell’inizio della radioterapia o della chemioterapia. L’iponatriemia in questo paziente non si è sviluppata gradualmente per molto tempo poiché i suoi livelli di sodio sierico 1 mese prima di questa ammissione erano normali. L’iponatriemia è migliorata dopo averlo iniziato con compresse di sale. Non esiste una spiegazione razionale per questo fenomeno.
Sorenson JB, Andersen MK et al. spiegato nel loro studio che NSCLC raramente producono ormoni polipeptidici come ADH e peptide natriuretico atriale (ANP) . In tutti i precedenti casi riportati di carcinoma polmonare non a piccole cellule con SIADH, l’iponatriemia si è verificata prima o dopo l’inizio della chemioterapia, della radioterapia o della resezione chirurgica. Tuttavia, il nostro paziente ha presentato SIADH su presentazione e anche prima dell’inizio del trattamento, si era risolto con la gestione medica. Inoltre, non aveva altre spiegazioni per SIADH come farmaci (chemioterapie, oppioidi, terapie target), malattie polmonari (polmonite, pneumotorace, BPCO ecc.), infezioni del sistema nervoso centrale (meningite, encefalite o ascesso), lesioni alla testa (frattura del cranio, contusione subdurale, emorragia subaracnoidea) o psicosi (schizofrenia, malattia bipolare ecc.). Anche se i tumori cerebrali possono causare SIADH, questo fenomeno è stato spiegato in letteratura con tumori cerebrali primari e non lesioni metastatiche al cervello,. Tenendo presenti i punti di cui sopra, potremmo postulare che SIADH in questo paziente potrebbe essersi verificato a causa del rilascio ectopico di ormone anti-diuretico (ADH) o ANP, ma non vi è alcuna spiegazione per il motivo per cui si è risolto anche prima dell’inizio della terapia.
L’iponatriemia è stata identificata come fattore prognostico negativo in un certo numero di differenti neoplasie maligne. Nella popolazione di cancro del polmone, l’iponatriemia è un fattore prognostico negativo nei pazienti ospedalizzati e in quelli con malattia in stadio avanzato . Inoltre è stato dimostrato di correlare negativamente con lo stato delle prestazioni, nonché lo stato del tumore e l’infiammazione in NSCLC completamente resecato . È importante per i medici determinare e convalidare i fattori prognostici al fine di ottimizzare e personalizzare la gestione di NSCLC. La normalizzazione del sodio è un fattore prognostico indipendente per la sopravvivenza globale nei pazienti con carcinoma polmonare avanzato trattati con terapie di prima linea .
In sintesi, si tratta di un paziente a cui è stata presentata iponatriemia secondaria a SIADH e a cui è stato diagnosticato un carcinoma polmonare metastatico non a piccole cellule. Questo caso è unico in quanto SIADH era la caratteristica presentante del suo carcinoma polmonare non a piccole cellule e si è risolto anche prima dell’inizio della terapia. SIADH è non comunemente associato con NSCLC, ma è ancora più raro che sia la prima presentazione di malignità.
