DISCUSSIONE
MD è una patologia rara di ACL1,2,3,4,5 e di solito colpisce individui di mezza età con età media di 42 anni.2,4,5,8,9,13 Kim et al. è risultato essere più comune negli anziani (età media: 61 anni) con ginocchia degenerative.1 Nel nostro studio, l’età media è risultata essere di 40 anni, che è stata riportata anche da altri autori. Maschio a rapporto sessuale femminile era stato confermato per essere 1:1 da Bergin et al.8 e 1.28: 1 di Salvati et al.13 Il nostro studio ha avuto il rapporto di 1.2: 1. La durata mediana del dolore è stata di 5 mesi. Altri autori riferiscono anche che i sintomi possono persistere per settimane o mesi.1,9,14
Teorie multiple come meccanica articolare sinoviale, traumatica, degenerativa, ectopica, alterata,ecc., sono stati messi avanti per spiegare l’origine patologica sfuggente di MD di ACL.1,2,3,4 La teoria” sinoviale ” postula l’accumulo di liquido sinoviale all’interno della sostanza di ACL in una sacca erniata di sinovia.15 Teoria “traumatica” evidenzia il fatto che post infortunio, fibroblasti ACL secernono glicosaminoglicani che si depositano all’interno della sostanza di ACL.16 Un’altra teoria di origine traumatica dice che è la risposta cellulare al trauma che libera una sostanza mucina, l’acido ialuronico. Con il movimento articolare e tissutale, la sostanza mucina seziona le fibre del legamento e viene intervallata all’interno delle fibre del legamento, causando la sua dilatazione fusiforme.17 Altre teorie includono la teoria “degenerativa” che afferma che la MD potrebbe verificarsi a causa dell’invecchiamento.1,11,18 La teoria “ectopica” è un’ipotesi interessante in cui il tessuto sinoviale ectopico potrebbe esistere all’interno della sostanza ACL dando origine alla formazione di microcisti.3,14 Altre teorie includono la proliferazione da cellule staminali mesenchimali pluripotenti4 e sottili alterazioni della cinematica articolare dovute a osteoartrite, lacrime meniscali e altri cambiamenti degenerativi che portano allo stiramento dei legamenti crociati.1 Lancaster et al. la teoria del “microtrauma multiplo” afferma che lesioni multiple micro/insignificanti provocano la formazione di microcisti, che alla fine si fondono in grandi formazioni mucoidi.12 Ha anche creduto che la causa primaria di MD potrebbe essere la lesione alla sinovia, che è supportata dal fatto che la maggior parte dei casi con MD aveva sinovia assente o atrofica sopra l’ACL. Il 63,6% (N = 7) dei nostri pazienti ha riportato traumi banali prima della comparsa dei sintomi. La maggior parte delle serie non ha riportato alcun trauma significativo prima dell’insorgenza dei sintomi.1,5 Mentre pochi altri hanno riportato un evento traumatico prima dell’inizio del sintomo.19 Lancaster’ et al. la teoria è stata sostenuta anche da Amiel et al. dove ha dimostrato che la lesione alla sinovia può provocare l’esposizione della sostanza ACL agli effetti deleteri dell’emartro.20 Deie et al. dimostrato che la sinovia che avvolge l’ACL ha una capacità curativa e protettiva sull’ACL e questo diminuisce una volta resecato o danneggiato.21 Tutti i nostri casi non avevano rivestimento sinoviale sopra ACL. Anche molti altri autori hanno riportato l’assenza di rivestimento sinoviale su ACL.5 Cha et al. credeva che l’anatomia della tacca fosse particolarmente piccola e verticale predisposta all’ACL per impingement e quindi con conseguente microtrauma all’ACL.22 Non abbiamo fatto alcun tentativo di misurare la dimensione della tacca e correlare con MD di ACL. Pertanto, la maggior parte degli autori concludono che il fattore primario per ACL MD sembra essere lesioni al rivestimento sinoviale. Jung et al. nel loro studio hanno riferito che esiste una correlazione significativa tra l’aumento della pendenza tibiale e il MD di ACL.23
Il sintomo più comune e coerente è il dolore al ginocchio, per lo più posteriore.1,3,4,10,24 Ipoteticamente, è causato a causa di impingement meccanico sul PCL e sulla capsula posteriore1,23 o causando erosioni ossee.3,4,6 Uno studio di Fealy et al. ha detto che il dolore potrebbe anche essere dovuto all’irritazione del nocicettore intratendinoso durante l’aumento della flessione del ginocchio.10 Decompressione di ACL alleviare la tensione tra le fibre supporta questo fatto. Il dolore al ginocchio durante la flessione è probabilmente dovuto al serraggio del fascio anteromediale.È stato descritto anche il dolore al ginocchio 10,25 durante l’estensione del terminale.1,3 È stato anche menzionato il ruolo attivo dei mediatori chimici come la sostanza P e il peptide correlato al gene della calcitonina.10 Le altre manifestazioni cliniche sono blocco meccanico per estensione; gonfiore e scatti sono variabili.3,4,10 Nei nostri pazienti, la natura della presentazione era simile a quella descritta in letteratura. Tutti i nostri pazienti avevano dolore alla flessione profonda senza instabilità. Nessuno aveva blocco di estensione. Al momento è difficile indicare un’unica causa solitaria per il dolore al ginocchio e con la letteratura disponibile, sembra essere multifattoriale. Consideriamo la possibilità di dolore a causa di impingement sui tessuti molli e sulle ossa nelle vicinanze, che è stata confermata artroscopicamente. Tuttavia, concludere una diagnosi clinica di MD di ACL è impegnativo a causa della moltitudine di presentazioni non specifiche in questa condizione.1,2,7,10,24 Inoltre, le patologie associate come il danno cartilagineo e lo strappo meniscale contribuiscono al dolore e possono essere la causa del dolore residuo dopo l’intervento chirurgico per MD di ACL.
L’imaging gold standard per la diagnosi di MD di ACL è la risonanza magnetica, che presenta un’intensità del segnale intermedia su T1 ponderata e un’intensità del segnale elevata su immagini T2 ponderate.1,4,5,7 Le fibre ACL sono solitamente spesse e mal definite, ma l’orientamento e la continuità sono solitamente mantenute.1,2,7,22 Bergin et al. nel loro studio hanno riportato risultati dettagliati dopo aver studiato retrospettivamente 4221 risonanza magnetica del ginocchio e ha contribuito a differenziare MD dalla cisti mucoide.8 Narvekar e Gajjar descrivono la presenza di una configurazione simile alla massa intrecciata nelle fibre.5 Tuttavia, l’aspetto più caratteristico è quello simile a un “gambo di sedano”.7 Considerando la consapevolezza limitata, diagnosi errate come una lacrima è tranquilla comune sia clinicamente che su MRI.2,5,7,22,24 Nella nostra serie, inizialmente 45.La RM del 5% (N = 5) è stata erroneamente riportata come lacerazione del LCA. Mcintyre et al. ha descritto dieci pazienti che sono stati inizialmente scambiati per lacrime su MRI, ma artroscopia e sondare espresso materiale mucoide.7 Makino et al. ha descritto la presenza di lesioni associate come cisti tibiale intraossea e ganglio rilevati sulla risonanza magnetica.2 72,7% casi (N = 8) nella nostra serie avevano associato cisti intraossea all’attacco tibiale di ACL.
Le caratteristiche artroscopiche includono un ACL1, 4,5,7 intatto ma fibrillato,giallastro e ipertrofico con materiale mucinoso giallastro intervallato lungo le fibre esposte al sondaggio,7 mancanza di rivestimento sinoviale liscio7,8,14,26,27 e assente legamentum mucosum.5 L’ACL altrimenti normale sembra liscio con un sottile rivestimento sinoviale che lo copre e la presenza di legamentum mucosum è un risultato abbastanza consistente. L’ACL si gonfia tipicamente anteriormente nella tacca e colpisce l’LFC. Nei nostri casi, le fibre anteriormente sporgenti ACL erano intatte, ingombranti e impinged sulla LFC. In tutti i casi, ACL era privo di rivestimento sinoviale e legamentum mucosum era assente come riportato in letteratura. Ci sono stati associati cambiamenti cistici alla base dell’ACL e dietro PCL in tre casi e un caso ha avuto una cisti sotto la testa mediale del gastrocnemio consolidando il fatto che MD e MC possono coesistere e condividere la patogenesi comune. È anche importante riconoscere MD di ACL altrimenti può portare a meniscectomie indesiderate.26
Sotto il microscopio, MD è descritto tipicamente per avere glicoproteine granulari dense e mucoproteine (glicosoaminoglicani) situate fra le fibrille sottili e fragili del collagene di ACL, che sono rilevabili dall’ematossilina e dall’eosina o dal blu di Alcian.4,10 MD può essere differenziato da MC da lesione diffusa e interstiziale in mezzo a fibre ACL sane, nessun involucro cistico intorno a MD e assenza di rivestimento sinoviale. Tutti i nostri 11 casi hanno rivelato MD di ACL. Shelly et al. ha riportato un caso unico di adenocarcinoma metastatico del polmone nel ginocchio che imita MD dell’ACL.24 Questo fatto stabilisce l’importanza di inviare il campione asportato per l’istopatologia anche se radiologicamente e artroscopicamente può sembrare come MD di ACL o cisti mucoide.
Kumar et al. considerata la rimozione totale di ACL come opzione sicura, che non ha comportato instabilità.6 Ma la maggior parte degli autori ritiene che il debridement della sostanza mucinosa con debulking parziale dell’ACL sia un’opzione terapeutica efficace che non causa instabilità.3,4,7,22 Un ulteriore notchplasty è considerato essenziale da alcuni autori.1,5 Ma Motmans e Verheyden menzionano specificamente che la notchplasty non è necessaria, perché un debridement approfondito risolve da solo l’impingement e quindi la patologia.4 Lintz et al. eseguito due notchplasties su 29 pazienti, ma non di routine.27 Abbiamo eseguito un meticoloso e giudizioso debridement dell’ACL mucoide con l’obiettivo di ridurre il volume, ottenendo la rimozione della massa mucoide e la decompressione dell’ACL patologico ingombrante. Non abbiamo eseguito notchplasty in nessuno dei nostri pazienti, in quanto non lo consideravamo come parte della patologia primaria. Crediamo che la notchplasty possa essere necessaria in alcuni casi in cui la tacca è abbastanza stenotica e influenzata dagli osteofiti, specialmente nei pazienti anziani. Tuttavia, potrebbe non essere necessario nei pazienti di mezza età in cui la tacca è priva di osteofiti.
Sebbene tutti i pazienti abbiano riacquistato la piena flessione dopo aver debulkato l’ACL mucinoso, alcuni di loro hanno continuato a provare dolore lieve mentre camminavano o salivano le scale. Ciò potrebbe essere spiegato probabilmente a causa di lesioni concomitanti come il danno cartilagineo nell’articolazione femoro-rotulea o tibiofemorale o nello strappo meniscale.
Post debulking, Lintz et al. dimostrato un aumento della traslazione anteriore (Media: 8 mm) all’esame Telos. Tuttavia, solo due su 29 hanno richiesto la ricostruzione dell’ACL 2-5 anni dopo la procedura di indice.27 Tuttavia, gli autori non hanno chiarito se questi due pazienti avessero sviluppato instabilità a causa di stiramento cronico dopo resezione parziale o a causa di resezione subtotale o totale di ACL mucoide. Dejour et al. ha dimostrato cassetto anteriore positivo nel 36% e spostamento pivot positivo nel 55% dei suoi pazienti dopo debridement.28 Nella nostra serie, postdebulking, 63.Il 6% (N = 7) aveva Lachman di grado 1 positivo e il 9% (n = 1) aveva Lachman di grado 2. Nessuno ha dimostrato uno spostamento di pivot positivo. Nessuno ha sviluppato instabilità fino al follow-up finale. Tuttavia, è prematuro dire che questi pazienti non svilupperanno instabilità in futuro, poiché tutti questi erano pazienti con attività sedentarie tranne uno che gioca a badminton. Se i pazienti la cui occupazione richiede una forte domanda da parte del ginocchio o degli atleti non svilupperebbero instabilità in futuro dopo un parziale debulking, è una questione di dibattito. Il follow-up multicentrico e a lungo termine dei pazienti determinerà se il debulking giudizioso di ACL è sicuro e sufficiente o se è necessario rimuovere completamente l’ACL con o senza ricostruzione.
MD dell’ACL non è una causa rara di dolore al ginocchio con flessione limitata negli adulti con o senza uno sfondo di trauma banale. Le caratteristiche cliniche e radiologiche forse inconcludenti e possono piuttosto indurre in errore per una diagnosi di una lacerazione ACL lacerato. La consapevolezza su questa entità non comune è importante per gli artroscopisti in quanto possono essere confrontati con un ACL mucoide intraoperatorio. Inoltre, artroscopisti devono educare se stessi per interpretare la risonanza magnetica suggestiva di MD di ACL come, in molti casi, può essere segnalato come lacrima ACL. Allo stato attuale, il debulking giudizioso e la decompressione dell’ACL con rimozione del materiale mucinoso il più possibile è la linea di gestione preferita. Notchplasty non può essere richiesto in tutti i casi a meno che non ci sia una tacca stenotica che interferisce sulle fibre residue. La diagnosi definitiva è stabilita con istopatologia. I risultati a breve termine dopo il debridement sono eccellenti. Inoltre, il paziente deve essere informato in merito al dolore residuo lieve che può insorgere a causa della concomitante lesione della cartilagine e del menisco. Tuttavia, il follow-up a lungo termine è necessario per stabilire la credibilità del debridement parziale è il trattamento più ottimale senza alcuna instabilità residua.
